Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo

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1 Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...3 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...7 RESULTADOS...7 DISCUSIÓN...11 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...13 AGRADECIMIENTOS...13 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...13 FUENTES DE FINANCIACIÓN...13 REFERENCIAS...14 TABLAS...16 Characteristics of included studies...16 Characteristics of excluded studies...22 Table 01 Detailed search strategies...22 Table 02 Methodological quality*...22 CARÁTULA...23 RESUMEN DEL METANÁLISIS...25 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Mosquiteros tratados con insecticida versus ningún mosquitero Anemia grave Cualquier anemia Hemoglobina (g/l) Bajo peso al nacer Peso al nacer (kg) Paludismo clínico durante el embarazo Parasitemia periférica Densidad de parásitos Parasitemia placentaria Aborto y nacimiento de mortinatos...33 Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo i

3 Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO Esta revisión debería citarse como: Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO. Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 08 de febrero de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de febrero de 2006 RESUMEN Antecedentes El paludismo en el embarazo está asociado con consecuencias adversas para la madre y el feto. Se recomienda ampliamente la protección con mosquiteros tratados con insecticida (MTI) durante el embarazo, pero las pruebas de su beneficio han sido inconsistentes. Objetivos Comparar el impacto de los MTI con ningún mosquitero o con mosquiteros sin tratar sobre la prevención del paludismo en el embarazo. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register) (enero de 2006), CENTRAL (La Cochrane Library 2005, Número 4), MEDLINE (desde 1966 hasta enero de 2006), EMBASE (desde 1974 hasta enero de 2006), LILACS (desde 1982 hasta enero de 2006) y en las listas de referencias. También se estableció contacto con investigadores en el campo. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios individuales y grupales de MTI en mujeres embarazadas. Recopilación y análisis de datos Tres autores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Los datos se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica. Resultados principales Se identificaron 6 ensayos controlados aleatorios y 5 de ellos cumplieron los criterios de inclusión: 4 ensayos de África subsahariana compararon MTI con ningún mosquitero y un ensayo de Asia comparó MTI con mosquiteros sin tratar. Dos ensayos asignaron al azar mujeres individuales y 3 ensayos asignaron al azar comunidades. En África, los MTI comparados con ningún mosquitero redujeron el paludismo placentario en todos los embarazos (riesgo relativo [RR] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63 a 0,98). También redujeron el bajo peso al nacer (RR 0,77; IC del 95%: 0,61 a 0,98) y el nacimiento de mortinatos/abortos en el primer al cuarto embarazo (RR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,97), pero no fue así en las mujeres con más de cuatro embarazos anteriores. En el caso de la anemia y el paludismo clínico los resultados tendieron a favorecer a los MTI, pero los efectos no fueron significativos. En Tailandia, un ensayo que asignó al azar a las mujeres a MTI o a mosquiteros sin tratar mostró una reducción significativa en la anemia y el nacimiento de mortinatos/abortos en todos los embarazos, pero no fue así para el paludismo clínico o el bajo peso al nacer. Página 1

4 Conclusiones de los autores Los MTI tienen una repercusión beneficiosa sobre el resultado del embarazo en las regiones de África donde el paludismo es endémico cuando lo utilizan las comunidades o las mujeres individuales. No se necesitan ensayos adicionales de MTI en el embarazo en África subsahariana. Se necesita una evaluación adicional de la repercusión potencial de los MTI en áreas con transmisión menos intensa y con Plasmodium vivax en Asia y América Latina. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo En las zonas endémicas, el paludismo en el embarazo es un importante problema de salud pública. Contribuye a la anemia grave en la madre y el bajo peso al nacer en los recién nacidos, que se asocia con una salud infantil deficiente y una mortalidad infantil temprana. Asimismo, el feto y la mujer embarazada pueden morir a causa del paludismo durante el embarazo. Se recomienda ampliamente la protección con mosquiteros tratados con insecticida (MTI) durante el embarazo, pero las pruebas de su beneficio han sido inconsistentes. Esta revisión encontró 5 ensayos de MTI en mujeres embarazadas. Los cuatro ensayos en África subsahariana compararon MTI con ningún mosquitero y mostraron un beneficio de los MTI en cuanto a menos infecciones por paludismo, menos recién nacidos con bajo peso al nacer y menos recién nacidos muertos antes del parto. Los efectos sobre la anemia grave en las madres no fueron concluyentes. El único ensayo de Asia comparó a los MTI con mosquiteros sin tratar y mostró un efecto beneficioso sobre la anemia en las mujeres y menos recién nacidos murieron antes del parto, pero no tuvo repercusiones sobre otras medidas de resultado. Se ha demostrado que los MTI son beneficiosos y deben estar incluidos en las estrategias para tratar de reducir los efectos adversos del paludismo en las mujeres embarazadas en las zonas endémicas del mundo. ANTECEDENTES Aproximadamente 50 millones de mujeres embarazadas están expuestas al paludismo cada año. Las mujeres son más susceptibles al paludismo cuando quedan embarazadas, lo que pone a la madre y al feto en riesgo de sufrir consecuencias adversas (Brabin 1983; Lindsay 2000; Steketee 2001). En las zonas de transmisión baja e inestable del paludismo, como muchas regiones en Asia y América, las mujeres no adquieren una inmunidad antipalúdica apreciable y son susceptibles a episodios de paludismo agudo y a veces grave, así como a muerte fetal y materna (Nosten 2004). En áreas con transmisión estable de paludismo, como la mayor parte de África subsahariana, la infección con Plasmodium falciparum durante el embarazo se caracteriza predominantemente por parasitemia de bajo grado, a veces subclínica, persistente o recurrente. Con frecuencia no provoca síntomas agudos pero provoca anemia materna (Guyatt 2001a) y contribuye al bajo peso al nacer (Brabin 1983; Steketee 2001), por lo que puede contribuir a la mortalidad infantil temprana (Guyatt 2001b; van Geertruyden 2004). Debido a que la mayoría de estas infecciones permanecen asintomáticas, y por lo tanto no se detectan ni se tratan, la prevención del paludismo en el embarazo se considera especialmente importante en estos contextos. La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque de tres aspectos para el control del paludismo en el embarazo, que incluye el uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y fármacos antipalúdicos, ya sea mediante el tratamiento preventivo intermitente (TPI) o el tratamiento de casos (tratamiento) (WHO 2000). Otra revisión Cochrane llegó a la conclusión de que la prevención del paludismo en el embarazo mediante quimioprofilaxis o TPI se asocia con reducciones en el paludismo placentario, el bajo peso al nacer, la anemia materna y la mortalidad perinatal grave en los dos primeros embarazos (Garner 2002). En las zonas de transmisión estable de paludismo en África subsahariana, los MTI son sumamente eficaces para reducir la mortalidad y morbilidad en los niños debidas al paludismo (Lengeler 2004). Aunque se han promovido los MTI como una herramienta sumamente importante en la lucha contra el paludismo en el embarazo, las pruebas disponibles acerca de su efecto durante el mismo parecen ser inconsistentes. En esta revisión se resumen las pruebas disponibles hasta la fecha de los ensayos controlados aleatorios sobre la repercusión de los MTI en la salud de las mujeres embarazadas y el resultado del nacimiento. En esta revisión no se trata el debate actual sobre los mecanismos de entrega de los MTI. OBJETIVOS Comparar los MTI con ningún mosquitero o mosquiteros sin tratar para la prevención del paludismo en el embarazo. Página 2

5 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios individuales y grupales. Tipos de participantes Mujeres embarazadas que residen en áreas de paludismo endémico. Tipos de intervención Intervención Mosquiteros tratados con insecticida. Control Ningún mosquitero o mosquiteros sin tratar. Las mujeres en ambos brazos del ensayo deben recibir también quimioprofilaxis para el paludismo o TPI. Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria Anemia durante el embarazo - Anemia materna grave (hemoglobina < 70g/L o < 80 g/l, o hematocrito < 21% o < 25%). - Cualquier anemia (hemoglobina < 10 g/dl o < 11 g/dl, o hematocrito < 30%). - Media de la hemoglobina o del hematocrito. Medidas de peso al nacer - Bajo peso al nacer (< 2500 g). - Media del peso al nacer. Medidas de resultado secundarias Paludismo clínico durante el embarazo (parasitémico y febril o antecedentes de fiebre). Parasitemia periférica (presencia de parásitos del paludismo, determinada mediante un pinchazo en el dedo). Densidad de parásitos (media geométrica). Parasitemia placentaria. Parto prematuro (<37 semanas de gestación). Aborto o nacimiento de mortinatos. Muerte neonatal (muerte en el transcurso de los primeros 28 días después del nacimiento). Muerte infantil. Muerte materna. Enfermedad que necesitó hospitalización. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se intentó identificar todos los ensayos relevantes, independientemente del idioma o del estado de la publicación (publicado, no publicado, en proceso de impresión y en curso). Bases de datos Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos mediante los términos y la estrategia de búsqueda descritos en Tabla 01. Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register) (enero de 2006). Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) publicado en La Cochrane Library (Número 4, 2005). MEDLINE (1966 hasta enero 2006). EMBASE (1974 hasta enero 2006). LILACS (1982 hasta enero 2006). Investigadores Se estableció contacto con investigadores que trabajan en este campo para obtener ensayos no publicados y en curso. Se logró identificar dos tesis doctorales cuyos trabajos sólo se habían publicado parcialmente (Shulman 2001; Njagi 2002). Listas de referencias También se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados mediante los métodos anteriores. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos Paul Ekwaru (PE) analizó los resultados de la búsqueda bibliográfica para identificar ensayos potencialmente pertinentes. Se recuperaron los artículos completos y Carrol Gamble (CG) y PE los evaluaron de forma independiente para su inclusión en la revisión, mediante un formulario de elegibilidad basado en los criterios de inclusión. Se planificó resolver los desacuerdos mediante discusión o mediante contacto con un mediador (Aika Omari [AO]). Aunque no hubo desacuerdos, AO ayudó a aclarar algunas definiciones y terminologías clínicas. Calidad metodológica de los ensayos CG, PE, y Feiko ter Kuile (FK) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y evaluaron la descripción de los métodos utilizados para generar la secuencia de asignación y el ocultamiento de la asignación como adecuado, inadecuado o incierto, según Juni Para analizar el cegamiento se registró si las participantes, los investigadores o los evaluadores de resultado tenían conocimiento de la asignación a los grupos de tratamiento y, cuando se proporcionó, se registró la descripción del cegamiento (abierto, único o doble) en los estudios. Se consideró adecuado si todas las participantes asignadas al azar se incluyeron en el análisis (se incluyó en el análisis el 90% o más de las participantes asignadas al azar), incierto (no informado) o inadecuado (se incluyó en el análisis menos del 90% de las participantes asignadas al azar). Extracción de datos Página 3

6 CG y PE extrajeron de forma independiente los datos con respecto a las características de los ensayos y las participantes, así como las medidas de resultado informadas. Se planificó resolver cualquier discrepancia en los datos extraídos mediante referencia al artículo original y mediante discusión; no hubo desacuerdos. De ser posible, se extrajeron los datos para permitir un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Si el número de mujeres asignadas al azar y los números analizados para cada medida de resultado no eran consistentes, se calculó el porcentaje de pérdidas durante el seguimiento y se registró esta información. Para los resultados dicotómicos se registró el número de participantes que experimentaron el evento en cada grupo. Para los resultados continuos se extrajeron las medias (aritmética y geométrica) y una medida de varianza (desviación estándar, error estándar o intervalo de confianza) para cada grupo. En los ensayos donde la asignación al azar se realizó mediante grupos, se registró si el análisis tomó en cuenta el efecto del agrupamiento y, de estar disponibles, se extrajeron los resultados que se ajustaron para el mismo. Lo anterior significa que los datos extraídos fueron medidas de resultado comparativas (riesgos relativos [RR], odds-ratios [OR], proporciones de riesgo) con intervalos de confianza (IC) del 95%. También se registró el método utilizado para ajustar por agrupamiento y si el análisis se ajustó para covariables adicionales. Ingreso y análisis de los datos CG introdujo los datos en Review Manager 4.2. Se anticiparon cuatro tipos de diseño de los estudios: (1) Asignación aleatoria grupal: se asignaron al azar pueblos y se intentó que los mosquiteros fueran para toda la comunidad. (2) Asignación aleatoria grupal: se asignaron al azar pueblos o consultorios prenatales, pero sólo las mujeres embarazadas fueron asignadas a mosquiteros o a ningún mosquitero. (3) Asignación aleatoria individual: las mujeres embarazadas fueron asignadas al azar a mosquiteros o a ningún mosquitero. (4) Asignación aleatoria individual: como (3) pero las mujeres embarazadas son un subgrupo de todos los que se asignaron al azar. Se espera que exista un efecto masivo relacionado con la eliminación de los mosquitos que transmiten el paludismo en toda el área, junto con una intervención para toda la comunidad (Hawley 2003), como en (1). Es necesario que los estudios que asignaron al azar comunidades (pueblos o consultorios prenatales) tomen en cuenta la agrupación en el análisis. Cuando se ignora el agrupamiento se obtienen intervalos de confianza demasiado estrechos, valores de p pequeños y es probable que se obtengan conclusiones equivocadas (Kerry 1998). Se tomó la decisión a priori de no combinar los ensayos con diferentes grupos de comparación (ningún mosquitero o mosquiteros sin tratar). Todos los ensayos aleatorios grupales informaron medidas de resultado comparativas con intervalos de confianza del 95% ajustados para el agrupamiento, a menos que se mencionara lo contrario. La medida de resultado seleccionada varió entre los ensayos aleatorios grupales. No tiene sentido combinar las proporciones de riesgo con los odds-ratios o los riesgos relativos. En los ensayos donde la asignación al azar es individual es posible convertir los odds-ratios en riesgos relativos y viceversa si está disponible la información sobre la probabilidad del evento en cada grupo (Deeks 2001). Se consideró utilizar un enfoque similar mediante las tasas de eventos promedio entre los grupos, pero esta información no estuvo disponible. Por otra parte, los odds-ratios se aproximan a los riesgos relativos si el evento es infrecuente (Deeks 2005). Cuando las tasas de eventos se presentaron como odds-ratios, se consideró que éstos se aproximaban a los riesgos relativos si la tasa de eventos fue menor del 10%. Donde fue posible el metanálisis, los resultados se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica. La heterogeneidad entre los ensayos se evaluó mediante el análisis de los diagramas de bosque (forest plots) y la prueba de ji cuadrado para heterogeneidad, con un nivel de significación estadística del 10%, y mediante la estadística de I 2, donde un valor del 50% representa heterogeneidad moderada. Se planificó realizar análisis de subgrupos para explorar las siguientes fuentes potenciales de heterogeneidad, aunque en la mayoría de los casos hubo muy pocos ensayos para poder realizarlos: inclusión de ensayos donde la asignación al azar fue individual o grupal (efecto de grupo); mujeres con diferentes números de gestaciones previas; uso de co-intervenciones como TPI; y diferencias en la intensidad de la transmisión debidas a la estación y la ubicación geográfica. En presencia de heterogeneidad de los efectos del ensayo, y donde todavía era clínicamente lógico combinar los ensayos, se utilizó el modelo de efectos aleatorios; en los otros casos se utilizó el modelo de efectos fijos. Debido a que el número de partos se consideró como el modificador potencial más importante del efecto de los MTI (se anticipó que el efecto más importante de los MTI se manifestaría en las mujeres con menos embarazos anteriores), se procuró estratificar los análisis por grupos según el número de embarazos anteriores (menos de 3 y 3 o más), siempre que se proporcionaran los detalles. Un ensayo incluyó solamente mujeres sin embarazos anteriores y otro incluyó solamente mujeres sin embarazos anteriores o con un solo embarazo anterior. De los tres ensayos que incluyeron mujeres independientemente del número de embarazos anteriores, ter Kuile 2003 informó los detalles de la magnitud del efecto en dos grupos, uno formado por las mujeres en su primer embarazo y con hasta tres embarazos anteriores, y otro formado por mujeres con al menos cuatro embarazos anteriores. Browne 2001 proporcionó subgrupos de ninguno, uno y dos o más embarazos anteriores para todas las medidas de resultado continuas (peso al nacer, hemoglobina y densidades de Página 4

7 parásitos), pero no para las medidas de resultado dicotómicas. Aunque Browne 2001 informó las proporciones agrupadas según el número de embarazos anteriores, las estimaciones de la precisión del efecto ajustadas por agrupamiento sólo estuvieron disponibles para el efecto general y no para los grupos según el número de gestaciones anteriores. Shulman 1998 sólo incluyó mujeres en su primer embarazo, y Njagi 2002 incluyó mujeres en su primer o segundo embarazo. Dolan 1993 no proporcionó estimaciones según el número de embarazos anteriores, excepto para el efecto sobre el peso al nacer. Para considerar el efecto de los MTI y el TPI solos y en combinación, se realizó un análisis secundario que excluyó los ensayos que también utilizaron TPI (no se muestran los análisis). Se agruparon los datos para las mujeres con dos o más embarazos anteriores en el ensayo de Browne 2001 con los de las mujeres con cuatro o más embarazos anteriores en el ensayo de ter Kuile 2003 para obtener estimaciones resumen. De igual manera, se agruparon los datos de las mujeres sin embarazos anteriores y hasta tres embarazos anteriores del ensayo de ter Kuile 2003 con los datos de las mujeres en su primer o segundo embarazo del ensayo de Shulman 1998, Browne 2001, y Njagi Se planificó considerar el sesgo de publicación mediante un gráfico en embudo (funnel plot), pero hubo muy pocos ensayos. La asimetría en el gráfico en embudo (funnel plot) podría ser resultado del sesgo de publicación, las diferencias en el diseño (asignación grupal o individual), la calidad metodológica o la heterogeneidad de los resultados. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Elegibilidad Se identificaron 7 estudios de MTI en mujeres embarazadas, de los cuales 6 fueron ensayos controlados aleatorios de MTI en el embarazo potencialmente elegibles para inclusión (Dolan 1993; D'Alessandro 1996; Shulman 1998; Browne 2001; Njagi 2002; ter Kuile 2003). El otro fue un estudio de comercialización social (Marchant 2002). We excluded D'Alessandro 1996, un ensayo controlado aleatorio grupal de La Gambia que reclutó mujeres en su primer embarazo, por las razones explicadas en "Características de los estudios excluidos". Esta exclusión dejó 5 ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión (ver "Características de los estudios incluidos"). Los informes de los cinco ensayos se publicaron en inglés. Tres ensayos (todos en África) asignaron al azar comunidades enteras e informaron las mujeres embarazadas como un subgrupo (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), mientras que los otros dos asignaron mujeres embarazadas de forma individual (Dolan 1993; Njagi 2002). Los tres ensayos que asignaron al azar comunidades enteras (aleatorio grupal) tuvieron en cuenta el efecto del agrupamiento en su análisis, y los datos facilitados permitieron que el metanálisis tuviera en cuenta los efectos de diseño. Ámbito Los ensayos incluidos se realizaron en Kenya (Shulman 1998; Njagi 2002; ter Kuile 2003), Ghana del norte (Browne 2001y tres en campamentos de refugiados para el pueblo Karen, en la frontera entre Tailandia y Birmania (Dolan 1993). Las tasas de transmisión del paludismo variaron, según se describe en "Características de los estudios incluidos". Participantes y métodos Los ensayos incluyeron un total de 6759 mujeres embarazadas. Tres ensayos reclutaron grupos de mujeres con cualquier número de partos anteriores (Dolan 1993; Browne 2001; ter Kuile 2003), un ensayo reclutó mujeres que estaban por tener su primer o segundo hijo (Njagi 2002) y un ensayo reclutó mujeres que estaban por tener su primer hijo (Shulman 1998). En los ensayos aleatorios grupales, Browne 2001 incluyó mujeres (96 grupos), ter Kuile 2003 incluyó mujeres embarazadas con cualquier número de embarazos anteriores (79 grupos) y Shulman 1998 incluyó 503 mujeres (56 grupos). En los ensayos aleatorios individuales, Dolan 1993 incluyó 341 mujeres y Njagi 2002 incluyó 963 mujeres. Los ensayos distribuyeron los mosquiteros en diferentes momentos: un año antes del comienzo del estudio secundario en mujeres embarazadas en Shulman 1998y Browne 2001; al comienzo del ensayo, enero de 1997, en ter Kuile 2003; y cuando las mujeres se asignaron al azar en el momento del reclutamiento en Njagi 2002y Dolan Como la distribución de los mosquiteros se completó con mucha antelación al comienzo de los ensayos en Shulman 1998y Browne 2001, se incluyeron mujeres en cualquier estadio de su embarazo que asistieron al consultorio o al hospital de estudio. ter Kuile 2003 incluyó mujeres en cualquier estadio del embarazo pero excluyó a priori del análisis a aquellas con una fecha esperada de parto antes del 12 de julio de 1997, para permitir un tiempo suficiente para que los mosquiteros repercutieran en el crecimiento intrauterino y la edad gestacional. Njagi 2002 consideró elegibles a las mujeres cuya edad gestacional se estimaba entre las 12 y las 24 semanas. Dolan 1993 reclutó a las mujeres inmediatamente después de que asistieran al consultorio prenatal e informó que esta visita fue generalmente a finales del primer trimestre. Tratamiento clínico de la anemia y el paludismo durante el seguimiento La frecuencia de los análisis de sangre para detectar parasitemia y/o hemoglobina o niveles de hematocrito varió entre los ensayos. Dolan 1993 proporcionó control prenatal semanal, durante el cual se tomaron frotis de sangre para detectar paludismo y se midieron los niveles de hematocrito de forma quincenal. Las infecciones por P. falciparum se trataron con quinina oral si no presentaban complicaciones o con quinina intravenosa si eran graves. Las infecciones por P. vivax se trataron con cloroquina. Página 5

8 Las mujeres con niveles de hematocrito por debajo de 30% recibieron sulfato ferroso y ácido fólico hasta el parto. En Shulman 1998, se tomó una muestra de sangre en el tercer trimestre (entre las 28 y las 34 semanas) o en cualquier momento en que se sospechó que una mujer presentaba una anemia grave. Todas las mujeres con niveles de hemoglobina menores de 10 g/dl recibieron antianémicos y aquellas con parasitemia fueron tratadas con sulfadoxina-pirimetamina. A las mujeres con anemia grave (hemoglobina < 70 g/l) también se les administró sulfadoxina-pirimetamina. Browne 2001 informó que las visitas al consultorio siguieron el mismo patrón que el control prenatal de rutina; no se proporcionan detalles adicionales. Njagi 2002 trató a las mujeres con sulfadoxina-pirimetamina si desarrollaban un episodio de paludismo sintomático durante el embarazo. Todas las mujeres recibieron atención estándar durante las visitas de rutina al consultorio prenatal, más hierro y suplementos de ácido fólico de rutina según las normas del consultorio prenatal. Las mujeres con niveles de hemoglobina menores de 80,0 g/l también recibieron dosis de tratamiento con sulfato ferroso (6 mg/kg/día) y ácido fólico (0,5 mg/día) hasta el parto. El ensayo de ter Kuile 2003 se realizó en dos áreas: un área "no cohorte" (60 pueblos) y un área "cohorte" (los 19 pueblos restantes) donde se realizó un estudio de nacimiento-cohorte. En todos los grupos se recogieron los resultados del nacimiento, pero sólo en el área de cohorte las mujeres se siguieron de forma mensual durante todo el embarazo, a fin de determinar la incidencia de paludismo y anemia. Las mujeres con paludismo clínico fueron tratadas con sulfadoxina-pirimetamina. Las mujeres con niveles de hemoglobina menores de 80 g/l recibieron suplementos de sulfato ferroso y aquellas con niveles menores de 50 g/l se derivaron al hospital. En los pueblos del área no cohorte estuvo disponible el control prenatal de rutina. En el momento del ensayo, el TPI con sulfadoxina-pirimetamina todavía no se había introducido como política para la prevención del paludismo en el embarazo en ninguna de las áreas de estudio, con excepción de Njagi Este ensayo proporcionó TPI con sulfadoxina-pirimetamina a la mitad de las mujeres como parte del diseño del estudio y la otra mitad recibió TPI placebo. Momento de obtención de los resultados Cuando se decide si es razonable combinar los datos para medidas de resultado particulares, también es necesario considerar el momento de obtención de los resultados. Las medidas de resultado paludismo y anemia se pueden determinar mediante análisis de sangre durante el embarazo o mediante análisis de sangre tomados en el momento del parto. Shulman 1998y Browne 2001 informaron los resultados hemoglobina y parasitemia a partir de un análisis de sangre realizado durante el tercer trimestre, mientras que Njagi 2002y ter Kuile 2003 hicieron las determinaciones en el momento del parto. Se agruparon los resultados de los frotis palúdicos periféricos y la evaluación hematológica en el tercer trimestre de Shulman 1998y Browne 2001 con las evaluaciones respectivas realizadas en el momento del nacimiento de Njagi 2002y ter Kuile 2003 y solamente se informaron en el texto. ter Kuile 2003 también hizo las determinaciones durante el seguimiento e informó las proporciones de riesgo para tomar en cuenta las participantes perdidas durante el período de seguimiento y las que se siguieron durante períodos de tiempo variables. Dolan 1993 tomó frotis de sangre semanales para detectar paludismo, realizó pruebas de forma quincenal para determinar los niveles de hematocrito e informó su incidencia durante el seguimiento y en el momento del parto. Cálculos del tamaño de la muestra Las medidas de resultado utilizadas para los cálculos del tamaño de la muestra variaron entre los ensayos. Shulman 1998 calculó el poder del estudio para detectar una reducción a la mitad en la prevalencia de anemia grave, un aumento de la media de la hemoglobina de 7,5 g/l y una reducción del 30% de la prevalencia de la anemia placentaria, con un poder del 80% y confianza del 95%. No se proporcionan los parámetros completos necesarios para repetir los cálculos del tamaño de la muestra. Browne 2001 basó el tamaño de la muestra en una reducción del 40% de la prevalencia del parásito, que se calculó en un 50% en el grupo de ningún mosquitero. Se utilizó un poder del 90% y una confianza del 95% y se aumentó el tamaño de la muestra en un 15% para tomar en cuenta el agrupamiento y en un 10% para las pérdidas durante el seguimiento. Njagi 2002 calculó el poder del estudio para detectar diferencias en cuanto a la media de la hemoglobina y el peso al nacer. Los autores consideraron como una diferencia importante un aumento de la hemoglobina de 5 g/l (de una media de 100 g/l con una desviación estándar de 15 g/l) y un aumento del peso al nacer de 150 g (de una media de g con una desviación estándar de 500 g). Se utilizó un poder del 80% y una confianza del 95% y se aumentaron los cálculos del tamaño de la muestra en un 25% para tener en cuenta las pérdidas durante el seguimiento. ter Kuile 2003 se diseñó para detectar una reducción del 25% en la prevalencia de los resultados adversos al nacimiento, definidos como bajo peso al nacer, nacimiento de prematuros o partos de recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre mujeres en su primer o segundo embarazo, con un poder del 80% y una confianza del 95%. Lo anterior permite un efecto de diseño (agrupamiento) de 1,2 si se supone que los datos se recogían en un 80% de los partos, en el transcurso de las 96 horas después del nacimiento. No se señala la proporción de los resultados adversos al nacimiento utilizada en los cálculos del tamaño de la muestra. Dolan 1993 tuvo un poder del 90% y una confianza del 95% para detectar un cambio en la incidencia de paludismo, desde Página 6

9 un 37% en los grupos con mosquiteros sin tratar, hasta un 15% en el grupo con mosquiteros tratados. Intervenciones Los cuatro ensayos realizados en África compararon los MTI con ningún mosquitero (Shulman 1998; Browne 2001; Njagi 2002; ter Kuile 2003). El ensayo restante, realizado en Tailandia, comparó los MTI con mosquiteros sin tratar (Dolan 1993). Todos los ensayos utilizaron un insecticida ampliamente disponible, la permetrina (500 g/m 2 ), excepto Njagi 2002, que utilizó ciflutrina. Dolan 1993 asignó a las mujeres a recibir MTI, mosquiteros sin tratar o ningún mosquitero. En el brazo "ningún mosquitero", una gran proporción de las mujeres recibió mosquiteros de otro donante independiente al ensayo, y los investigadores dividieron los resultados en este brazo control entre mujeres que utilizaron los mosquiteros del donante y mujeres que no utilizaron los mosquiteros del donante. Debido a que este procedimiento comprometió la validez del brazo control, sólo se presenta la comparación de MTI versus mosquiteros sin tratar. El ensayo de Njagi 2002 utilizó un diseño factorial que compara el efecto de los MTI con TPI más sulfadoxina-pirimetamina. Las mujeres fueron asignadas a cuatro grupos: mosquiteros más TPI, TPI solo, MTI solo más TPI placebo o TPI placebo solo (tratamiento de casos). Shulman 1998, Browne 2001, y ter Kuile 2003 proporcionaron múltiples mosquiteros de cama para que los utilizaran todos los miembros del hogar. Shulman 1998y Njagi 2002 utilizaron mosquiteros de 190 cm (ancho) por 180 cm (largo) por 150 cm (altura), mientras que Browne 2001 proporcionó cuatro tamaños diferentes que variaron de 100 cm a 190 cm de ancho. ter Kuile 2003 no proporcionó el tamaño de los mosquiteros, sólo mencionó que eran de un tamaño familiar grande (Phillips-Howard 2003). Dolan 1993 utilizaron mosquiteros de un tamaño único que fueron relativamente pequeños: 70 cm (ancho) por 180 cm (largo) por 150 cm (altura). Por lo tanto, mientras en Dolan 1993y Njagi 2002 las mujeres embarazadas recibieron mosquiteros como parte del control prenatal, sólo en Njagi 2002 fueron de un tamaño suficiente para permitir que más de una persona durmiera debajo de los mismos. Subgrupos del estudio Tres ensayos presentaron sus resultados en subgrupos. Browne 2001 utilizó seis subgrupos, cada uno dividido según el número de embarazos (uno, dos y tres o más) y la estación (húmeda o seca). Njagi 2002 utilizó subgrupos según el uso de TPI. ter Kuile 2003 utilizó dos subgrupos según el número de embarazos, de uno a cuatro, y cinco o más. CALIDAD METODOLÓGICA VerTabla 02. Tres de los ensayos incluidos (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003) están vinculados a los ensayos incluidos en otra revisión Cochrane de MTI que excluyó mujeres embarazadas (Lengeler 2004). En la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos para esta revisión, la información se obtuvo de las publicaciones y también de Lengeler 2004 que tenía acceso a información no publicada adicional. Generación de la secuencia de asignación Cuatro ensayos utilizaron tablas de números aleatorios o loterías abiertas para generar la secuencia de la asignación; los métodos para los ensayos aleatorios grupales se describen con más detalle en otro lugar (Binka 1996; Nevill 1996; Phillips-Howard 2003; Lengeler 2004). Un ensayo no describe el método utilizado (Dolan 1993). Ocultamiento de la asignación Tres ensayos utilizaron métodos adecuados para ocultar la asignación. Dos no informaron la asignación (Dolan 1993; Njagi 2002). Cegamiento Dolan 1993 fue doble ciego en la comparación entre los MTI y los mosquiteros sin tratar, pero fue abierto para la comparación con ningún mosquitero (no incluida en esta revisión). El cegamiento no fue posible en los cuatro ensayos restantes que compararon MTI con ningún mosquitero, clasificados como abiertos. Njagi 2002 fue doble ciego para sulfadoxina-pirimetamina y placebo. Inclusión en el análisis de todas las participantes asignadas al azar En 4 de los 5 ensayos el número de participantes seguidas fue adecuado (90% o más) para al menos una medida de resultado. En Browne 2001, los datos del 92% de las 1961 participantes estuvieron disponibles para el análisis de una de las medidas de resultado primarias (repercusión hematológica en el tercer trimestre), pero los datos de las medidas de resultado al nacimiento y el peso al nacer estuvieron disponibles sólo para 847 mujeres porque la supervisión de los partos cambió de activa a pasiva después de 6 meses, debido a limitaciones en los recursos. En Shulman 1998, al 91,8% se le tomó una muestra de sangre en el tercer trimestre y el 98,8% se siguió al menos durante 4 semanas después del parto, pero sólo las mujeres que tuvieron su parto en el hospital (25,8%) contribuyeron a los resultados de peso al nacer. RESULTADOS (1) MTI versus ningún mosquitero Anemia durante el embarazo Anemia grave (hemoglobina < 70 ó 80 g/l) Tres ensayos controlados aleatorios grupales informaron anemia grave (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), ver Análisis Debido a que la aparición de la anemia grave no fue un evento infrecuente, no se pudo combinar el riesgo relativo en ter Kuile 2003 con los odds-ratios presentados en Shulman 1998y Browne No hubo suficientes detalles Página 7

10 disponibles para permitir la estratificación según el número de embarazos anteriores para Browne El odds-ratio agrupado de Shulman 1998y Browne 2001 muestra una tendencia no significativa hacia menos casos de anemia grave en el grupo con MTI (RR 0,77; IC del 95%: 0,56 a 1,08). Se observaron tendencias no significativas similares en ter Kuile 2003 para las mujeres en su primer a cuarto embarazo (medido en el momento del parto: RR 0,80; IC del 95%: 0,48 a 1,33; y con el cociente de riesgo de 0,70 (IC del 95%: 0,42 a 1,16), que reflejó el retraso en el tiempo hasta el primer episodio anémico grave durante el embarazo. Los intervalos de confianza en todos los ensayos fueron amplios. La dirección del efecto para las mujeres en su quinto embarazo o posterior en ter Kuile 2003 favoreció el uso de ningún mosquitero, pero nuevamente el intervalo de confianza fue amplio. Cualquier anemia (hemoglobina < 100 o < 110 g/l) Tres ensayos, dos de ellos aleatorios grupales, informaron cualquier anemia, ver Análisis En general, la estimación puntual fue en dirección a la protección y este hecho fue significativo en los datos de incidencia de ter Kuile 2003 para las mujeres en su primer a tercer embarazo. La combinación de los odds-ratios según los análisis de sangre durante el tercer trimestre (Browne 2001) con los realizados al momento del parto (Njagi SP; Njagi SP) produjo un odds-ratio agrupado de 0,91 (IC del 95%: 0,67 a 1,24; modelo de efectos fijos; no se mostró el análisis). Este valor cambió a un odds-ratio de 0,83 (IC del 95%: 0,68 a 1,02) cuando se excluyeron las mujeres asignadas al azar a recibir TPI con sulfadoxina-pirimetamina (Njagi SP). Hemoglobina (g/l) Cuatro ensayos, de los cuales tres fueron aleatorios grupales (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron los niveles de hemoglobina en la última etapa del embarazo o en el momento del parto. Shulman 1998y Browne 2001 informaron los resultados según un análisis de sangre realizado durante el tercer trimestre, mientras que Njagi 2002 and ter Kuile 2003 informaron los resultados en el momento del parto, ver Análisis Hay un grado importante de incertidumbre en los cálculos, en los que no se observa una consistencia obvia de la dirección. Para el resultado hemoglobina en el momento del parto, el ensayo aleatorio grupal ter Kuile 2003 incluyó mujeres en su primer a cuarto embarazo, mientras que el ensayo aleatorio individual Njagi 2002 incluyó mujeres en su primer o segundo embarazo. La exclusión de Njagi SP de este metanálisis, para permitir una comparación de los MTI solos, produjo una diferencia de medias de 4,06 (IC del 95%: 0,52 a 7,59; no se mostró el análisis). La combinación de los resultados para las mujeres en su primer o segundo embarazo (ter Kuile 2003 incluyó mujeres en su primer a cuarto embarazo) en el tercer trimestre, considerados junto con los resultados en el momento del parto, produjo una diferencia de medias agrupada de 0,64 (IC del 95%: -1,50 a 2,78; modelo de efectos fijos; no se mostró el análisis). Cuando se excluyeron las mujeres asignadas a recibir TPI con sulfadoxina-pirimetamina (Njagi SP) la diferencia cambió a 1,17 (IC del 95%: -1,14 a 3,47; no se mostró el análisis). Medidas de peso al nacer Bajo peso al nacer Dos ensayos aleatorios grupales (Browne 2001; ter Kuile 2003) y un ensayo aleatorio individual (Njagi 2002) informaron bajo peso al nacer, ver Análisis Browne 2001 presentó los resultados como odds-ratios ajustados por agrupamiento para todos los embarazos anteriores (OR 0,87; IC del 95%: 0,63 a 1,20; no se mostró el análisis). Como el bajo peso al nacer en Browne 2001 es un evento frecuente y los resultados se refieren a todos los embarazos anteriores, no se consideró que los odds-ratios se aproximaran lo suficiente a los riesgos relativos para permitir un metanálisis con ter Kuile As Njagi 2002 asignó al azar individuos, los resultados se pudieron expresar como riesgos relativos para el agrupamiento con ter Kuile El resultado agrupado para las mujeres en su primer o segundo embarazo (ter Kuile 2003 también incluyó mujeres en su tercer y cuarto embarazo) muestra un efecto estadísticamente significativo de los MTI (RR 0,77; IC del 95%: 0,61 a 0,98). La exclusión del brazo del ensayo que usó TPI (Njagi SP) del metanálisis, para permitir la comparación de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de 0,71 (IC del 95%: 0,54 a 0,92; no se mostró el análisis). No hubo beneficios evidentes de los MTI para las mujeres en su quinto embarazo o posterior, o donde ambos grupos recibieron sulfadoxina-pirimetamina. Los intervalos de confianza amplios incluyen efectos potencialmente importantes desde el punto de vista clínico que estos resultados no pudieron descartar. Peso al nacer (kg) Cuatro ensayos, de los cuales tres fueron aleatorios grupales (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron los pesos al nacer, ver Análisis Aunque las direcciones de las estimaciones puntuales individuales varían, los intervalos de confianza individuales se superponen. El resultado agrupado general fue estadísticamente significativo y favorece a los MTI (diferencia de medias 0,06 kg; IC del 95%: 0,02 a 0,09). La exclusión del brazo del ensayo que usó TPI (Njagi SP) del metanálisis de las mujeres en su primer o segundo embarazo, para permitir la comparación de los MTI solos, produjo una diferencia de medias de 0,07 kg (IC del 95%: 0,03 a 0,10; no se mostró el análisis). Paludismo clínico durante el embarazo Dos ensayos, ambos aleatorios grupales, informaron datos sobre los episodios de paludismo clínico, ver Análisis Página 8

11 Shulman 1998 informó un odds-ratio de 0,85 (IC del 95%: 0,47 a 1,54) para las mujeres en su primer embarazo. El paludismo fue autodiagnosticado y diagnosticado por el personal de salud. ter Kuile 2003 informó una proporción de riesgo de 0,72 (IC del 95%: 0,19 a 2,75), que se basó en análisis de sangre mensuales durante el seguimiento de mujeres con paludismo clínico en su primer a cuarto embarazo, definido como cualquier parasitemia con fiebre. No hubo suficientes episodios de paludismo clínico para permitir un cálculo de el cociente de riesgo en mujeres en su quinto embarazo o posterior. Parasitemia periférica (presencia de parásitos, determinada por un pinchazo en el dedo) Cuatro ensayos, tres aleatorios grupales (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron parasitemia periférica, ver Análisis Dos ensayos basaron sus resultados en un análisis de sangre en el tercer trimestre, ya sea para las mujeres en su primer embarazo solamente (Shulman 1998) o para todos los embarazos (Browne 2001). ter Kuile 2003 informó las proporciones de riesgo divididas según el número de embarazos (uno a cuatro, y cinco o más), basadas en los análisis de sangre mensuales durante todo el seguimiento y los riesgos relativos en el momento del parto. Njagi 2002 asignó al azar de forma individual a mujeres en su primer o segundo embarazo y los resultados se basaron en un análisis de sangre en el momento del parto. Todos los resultados agrupados apoyan el uso de MTI; el riesgo relativo en el momento del parto y el cociente de riesgo alcanzaron significación estadística. Con la exclusión de los resultados para ter Kuile 2003 con cinco embarazos o más en el momento del parto, para permitir la comparación de los resultados en las mujeres con menos embarazos, el riesgo relativo cambió a 0,76 (IC del 95%: 0,66 a 0,85; no se mostró el análisis). Con la exclusión adicional de los brazos del ensayo que utilizó TPI (Njagi SP), para permitir la comparación de los MTI solos en estas mujeres, el riesgo relativo cambió a 0,74 (IC del 95%: 0,65 a 0,85; no se mostró el análisis). Densidad de parásitos (media geométrica) Browne 2001 (aleatorio grupal) y Njagi 2002 informaron los detalles de la densidad de parásitos, ver Análisis Una razón de la media geométrica considera cuántas veces más grande o más pequeña es la media geométrica de la densidad de parásitos en el grupo de MTI, comparada con el grupo de ningún mosquitero. Lo anterior significa que el valor de ninguna diferencia entre los grupos es 1. El resultado agrupado para las mujeres en su primer o segundo embarazo favoreció el uso de los MTI, aunque el resultado no fue estadísticamente significativo (razón de la media geométrica 0,82; IC del 95%: 0,66 a 1,02). Para las mujeres en su tercer embarazo o posterior, la dirección del resultado favoreció a ningún mosquitero, pero los intervalos de confianza fueron amplios (diferencia de medias geométrica 1,28; IC del 95%: 0,90 a 1,82). Al excluir el brazo del ensayo que utilizó MTI más TPI (Njagi SP) del metanálisis de las mujeres en su primer o segundo embarazo, para permitir una comparación de los MTI solos, la razón de la media geométrica cambió a 0,92 (IC del 95%: 0,71 a 1,20; no se mostró el análisis). ter Kuile 2003 informó que las densidades de parásitos maternas y placentarias fueron idénticas en las mujeres con parasitemia de los pueblos con MTI y los pueblos control, pero no se aportaron detalles suficientes para incluirlo en este análisis. Parasitemia placentaria Dos ensayos aleatorios grupales (Shulman 1998; ter Kuile 2003y un ensayo aleatorio individual (Njagi 2002) informaron parasitemia placentaria, ver Análisis Shulman 1998 informó los resultados basados en las mujeres en su primer embarazo que tuvieron su parto en el hospital. El frotis placentario estuvo disponible para 120 mujeres (9/71 MTI y 3/52 ningún mosquitero) y la histología de la placenta para 128 mujeres (54/75 MTI y 41/53 ningún mosquitero), pero los resultados no se ajustaron por agrupamiento debido al número pequeño de mujeres. El análisis muestra el riesgo relativo agrupado según los resultados del frotis placentario para Shulman Aunque la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad y el valor de I 2 son de significación dudosa, hubo pruebas visuales de heterogeneidad, por lo que se utilizó el modelo de efectos aleatorios, lo que produjo un riesgo relativo combinado de 0,82 (IC del 95%: 0,61 a 1,11) para el primer o segundo embarazo. La exclusión del brazo del ensayo que utilizó MTI más TPI (Njagi SP), para permitir la comparación de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de 0,76 (IC del 95%: 0,54 a 1,07; no se mostró el análisis) para las mujeres en su primer o segundo embarazo y 0,74 (IC del 95%: 0,59 a 0,92) para el antecedente de parto en general. El uso de los datos histológicos de Shulman 1998 en lugar de los resultados del frotis placentario, produjo un riesgo relativo combinado de 0,82 (IC del 95%: 0,68 a 1,00; no se mostró el análisis) durante el primer o el segundo embarazo, con un riesgo relativo agrupado general de 0,81 (IC del 95%: 0,69 a 0,95; no se mostró el análisis). La exclusión del brazo del ensayo que utilizó MTI más TPI (Njagi SP), para permitir la comparación de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de 0,79 (IC del 95%: 0,65 a 0,97; no se mostró el análisis) para las mujeres en su primer o segundo embarazo y 0,79 (IC del 95%: 0,67 a 0,93) para el antecedente de parto en general. Los resultados de ter Kuile 2003 favorecieron el uso de los MTI en las mujeres en su quinto embarazo o posterior, pero no fueron estadísticamente significativos. Parto prematuro (<37 semanas de gestación) ter Kuile 2003 comparó los partos prematuros en las mujeres que vivían en pueblos que recibieron MTI y pueblos control que no recibieron mosquiteros. No hubo diferencias estadísticamente significativas para las mujeres en su primer a cuarto embarazo (RR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,29; no se mostró el análisis) o las mujeres en su quinto embarazo o Página 9

12 posterior (RR 1,02; IC del 95%: 0,33 a 3,15; no se mostró el análisis). Aborto o nacimiento de mortinatos Cuatro ensayos, tres de ellos aleatorios grupales (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron la frecuencia de abortos o nacimiento de mortinatos, ver Análisis Cada ensayo informó sobre esta medida de resultado de manera ligeramente diferente: Shulman 1998 informó un odds-ratio para el nacimiento de mortinatos en mujeres con seguimiento en su primer embarazo (45/1 000 (grupo de MTI), en comparación con 70/1 000 (ningún mosquitero); ter Kuile 2003 informó un riesgo relativo para abortos y nacimiento de mortinatos según el número de embarazos (uno a cuatro, y cinco o más); Browne 2001 informó 15 nacimientos de mortinatos y 18 abortos y no lo proporcionó separado por grupos de intervención o número de gestaciones; y Njagi 2002 informó los abortos y los nacimientos de mortinatos en mujeres en su primer o segundo embarazo en el grupo de MTI más sulfadoxina-pirimetamina (8/205), el grupo de sulfadoxina-pirimetamina (11/191), el grupo de los MTI solos (12/206) y el grupo sin intervención (17/1880). Como el evento es infrecuente (< 10%), el odds-ratio informado por Shulman 1998 se aproximará al riesgo relativo, por lo que se combinó con los riesgos relativos informados por Njagi 2002y ter Kuile Para las mujeres en su primer o segundo embarazo (ter Kuile 2003 incluye mujeres en su tercer a cuarto embarazo) hay una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de nacimiento de mortinatos y aborto (RR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,97). La exclusión del brazo del ensayo que utilizó MTI y TPI (Njagi SP) de este metanálisis, para permitir la comparación de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de 0,67 (IC del 95%: 0,45 a 1,00; no se mostró el análisis). No hubo pruebas de disminución en las mujeres con cuatro o más embarazos anteriores. Muerte neonatal (muerte en los primeros 28 días después del nacimiento) Shulman 1998 observó 14 muertes neonatales, de las cuales 4 ocurrieron después de los 7 días de vida, e informó que estaban divididas por igual entre los grupos de MTI y ningún mosquitero. Muerte infantil (muerte en el transcurso del año a partir del nacimiento) No se informó esta medida de resultado. Muerte materna Njagi 2002 informó 4 muertes maternas, 2 en el grupo de MTI más sulfadoxina-pirimetamina, 1 en el grupo de sulfadoxina-pirimetamina y 1 en el grupo placebo. Shulman 1998 informó 4 muertes pero no los grupos en que ocurrieron las mismas; las muertes se debieron a anemia y paludismo graves, eclampsia, cáncer de mama y un accidente en la carretera. Enfermedad que necesitó hospitalización No se informó esta medida de resultado. (2) MTI versus mosquiteros sin tratar Un ensayo controlado aleatorio individual comparó MTI con mosquiteros sin tratar (Dolan 1993). Cualquier anemia durante el embarazo Los MTI se asociaron con una reducción de la anemia (hematocrito < 30%) en todos los campamentos de refugiados (sitios de estudio) y en mujeres en cualquier estado de gravidez. Después de ajustar según el número de embarazos y los campamentos de refugiados, el riesgo relativo fue de 0,63 (IC del 95%: 0,42 a 0,93; no se mostró el análisis) para los MTI comparados con los mosquiteros sin tratar, lo que proporcionó un resultado estadísticamente significativo que favoreció a los MTI. Medidas de peso al nacer Bajo peso al nacer No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres que utilizaron MTI (15/94), comparadas con las mujeres que utilizaron mosquiteros sin tratar (13/85) (RR 1,04; IC del 95%: 0,52 a 2,07; no se mostró el análisis). Peso al nacer Dolan 1993 no informó diferencias estadísticamente significativas para el peso al nacer. Aunque el informe del ensayo presenta las medias y las desviaciones estándar para las mujeres en su primer embarazo (MTI 2493 g [544 g] versus mosquiteros sin tratar 2676 g [464 g]) y las mujeres con uno o más embarazos anteriores (MTI 2940 g [436 g] versus mosquiteros sin tratar 2945 g [473 g]), no se proporcionó el número de participantes, lo que significa que no se pudo calcular un intervalo de confianza del 95% para la diferencia en las medias. Parasitemia palúdica periférica Los riesgos relativos de la incidencia de P. falciparum por 1000 personas-semanas fueron de 0,39 (IC del 95%: 0,37 a 0,82) para el campamento Shoklo y de 1,1 (IC del 95%: 0,57 a 2,12) para los campamentos Bono y Maesalit; no se mostraron los análisis. Los resultados presentados se ajustan según el número de embarazos anteriores. Parto prematuro Dolan 1993 informó que 13/80 mujeres (16%) en el grupo de MTI y 13/73 mujeres (18%) en el grupo de mosquiteros sin tratar tuvieron partos prematuros (RR 0,92; IC del 95%: 0,45 a 1,88; no se mostró el análisis). Aborto o nacimiento de mortinatos Se informaron 2/102 (2%) nacimientos de mortinatos o abortos en el grupo de MTI y 10/97 (10%) en el grupo de mosquiteros sin tratar. El riesgo relativo muestra un efecto protector de los MTI sobre los mosquiteros sin tratar (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,92; no se mostró el análisis). Muerte infantil Página 10