MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS

Transcripción

1 MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS "El Grito" de Klaus Ohnsmann Dr Cesáreo Fernández Alonso 21 de mayo de 2012

2 Problems in Pain Management! Pain appears to be under treated:! Failure to assess pain.! Failure to quantify pain.! Fear of addiction.! Legal constraints of utilizing controlled substances.! Ignorance Only half of burn patients treated in emergency departments received adequate analgesia for their burn pain. Singer AJ, Thode HC Jr. National analgesia prescribing patterns in emergency department patients with burns. J Burn Care Rehabil. 2002;23(6):361-5

3 Prehospital Pain Management " Pain in the prehospital setting is often: Not identified, Under treated, Both. Ricard-Hibon A, Leroy N, Magne M, et al. Evaluation of acute pain in prehospital medicine. Ann Fr Anesth Reanim. 1997;16(8):945-9 Prevalence and Management of Acute Pain in Prehospital Emergency Medicine In our studied population, pain in prehospital emergency medicine affects 42% of patients. However, the rate varies widely according to the origin of the pain. Pain management is inadequate, as only one in two patients experiences relief. Prehospital Emergency Care, Jul-Sep 2010, Vol. 14, No. 3 : Pages Patients with extremity fractures receive inadequate analgesia. Study of 1,073 patients found only 1.5% received analgesia in the prehospital setting.white LJ, Cooper LJ, Chambers RM, Gradisek RE. Prehospital use of analgesia for suspected extremity fractures. Prehosp Emerg Care. 2000;4(3):205-8

4 PREVALENCIA DE DOLOR EN URGENCIAS Triage&Dolor N=8115 1% 1% dolor abdominal problemas EE 1% 1% MEG dolor torácico 3% 3% 2% 8% 23% cefalea problemas urinarios 3% infecc local/absceso 4% exantemas 12% dolor garganta lumbalgia 5% 6% 11% disnea 10% otalgia 5% heridas caidas TCE agresiones otros Estudio observacional 2º semestre 2009 en Triaje Urgencias HCSC

5 PREVALENCIA DE DOLOR EN URGENCIAS Triage&Dolor N=8115 1% 1% dolor abdominal problemas EE 1% 1% MEG dolor torácico 3% 3% 2% 8% 23% cefalea problemas urinarios 3% infecc local/absceso 4% exantemas 12% dolor garganta lumbalgia 5% 6% 11% disnea 10% otalgia 5% heridas caidas TCE agresiones otros Estudio observacional 2º semestre 2009 en Triaje Urgencias HCSC

6 Problemas*en*el*tratamiento*del*dolor*crónico* 1. Comunicación médico - paciente Es la clave para el manejo satisfactorio del dolor y conseguir un tratamiento eficaz Realmente los pacientes están bien tratados? Cuáles son sus preferencias, sus necesidades reales? Se manejan sus expectativas? Están alineados los médicos y pacientes?

7 Problemas*en*el*tratamiento*del*dolor*crónico* 2. Infratratamiento Existen más abandonos por los efectos adversos que por falta de eficacia 31% dolor insoportable 40% no se trató satisfactoriamente 64% analgesia insuficiente Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:

8 Problemas*en*el*tratamiento*del*dolor*crónico* 3. Círculo vicioso del dolor Los tratamientos actuales están limitados debido al difícil equilibrio entre analgesia y tolerabilidad

9 Problemas*en*el*tratamiento*del*dolor*crónico* 4. Aproximación multidimensional y Multimodal Existe una concienciación limitada en cuanto al dolor neuropático, nociceptivo así como en las opciones farmacológicas para cada uno de ellos

10 Analgesia*mul4modal*!! Combinación! de! fármacos! con! mecanismos*de*acción*complementarios*!!selección!de!dosis!que!permite!alcanzar!un! efecto* sinérgico* y* minimizar* efectos* adversos*!!existe!evidencia!cien;fica!sobre!la!eficacia* y*seguridad!de!la!asociación!de!fármacos!!!un!esquema!de!dosis!adecuado!mejora!la! adherencia! al! tratamiento! y! el! cumplimiento!del!paciente!! Importado!desde!la!anestesia!! Gran! experiencia! en! dolor! agudo! postoperatorio,!también!en!dolor!crónico! Langford)RM)et)al.)Clin)Rheumatol.)2006;)25:)S2<S8) Plancarte)et)al.)Cancerologia.)2006;)1:)273<281) Demeules)et)al.)Eur)J)Anaesthesiol.)2003;)20:)7<12))

11 CASO PRÁCTICO Nº 1

12 CASO Nº 1 " L.E consulta urgencias por dolor torácico de 3 semanas de evolución. En el Triaje: estable HD con febrícula; color Verde; se ubica en la UPA

13 CASO Nº 1 " L.E consulta urgencias por dolor torácico de 3 semanas de evolución. En el Triaje: estable HD con febrícula; color Verde; se ubica en la UPA: " L.E es un paciente varón de 37 años sin AP de interés que acude a urgencias refiriendo dolor torácico desde hace 2-3 semanas precedido de cuadro catarral que trató con paracetamol+codeína. " El dolor se irradia a la zona escapular, aumenta con la inspiración, la tos o el decúbito y generalmente se calma al incorporar o sentar al paciente en la camilla. " En la Exploración física no se objetivan alteraciones de interés " Pruebas complementarias: " Analítica de sangre, Rx Torax, ECG " Ecocardio urgente

14 CASO Nº 1 " Pruebas complementarias: " Analítica de sangre: leucos 11,400 (55% linfos), Hb 14, plq " Rx de Torax sin alteraciones " ECG: " Ecocardio urgente

15 " Juicio clínico: CASO Nº 1 " que pauta analgésica considera más adecuada?

16 CASO Nº 1 " Juicio clínico: " Pericarditis de probable etiología viral " Dolor crónico? nociceptivo de intensidad leve-moderada " Tras observación de 6h, 2ª enzimas normales, ECG sin cambios y buen control del dolor se decide alta bajo tratamiento sintomático : " que pauta analgésica considera más adecuada? a) Nabumetona 1 comprimido cada 12h b) Celecoxib cada 8h + omeprazol c) Indometacina retard 1cada 12h + omeprazol d) Solo la C e) Todas son válidas

17 CASO Nº 1 " Juicio clínico: " Pericarditis de probable etiología viral " Dolor crónico? nociceptivo de intensidad leve-moderada " Tras observación de 6h, 2ª enzimas normales, ECG sin cambios y buen control del dolor se decide alta bajo tratamiento sintomático : " que pauta analgésica considera más adecuada? a) Nabumetona 1 comprimido cada 12h b) Celecoxib cada 8h + omeprazol c) Indometacina retard 1cada 12h + omeprazol d) Solo la C e) Todas son válidas

18 DOLOR: clasificación temporal " Dolor agudo (respuesta fisiologica acción-reacción) " Dolor Crónico o persistente: aquel que persiste durante más tiempo del previsto* para su curación tras tratamiento adecuado. " *3 meses para IASP, ACR; " *6 meses DSM-IV " Dolor irruptivo o disurruptivo: exacerbación transitoria del dolor crónico estable. = Dolor crónico recurrente.

19 DOLOR: clasificación por intensidad " Escala Visual Analógica (EVA). Leve:1-3 / Moderado 4-6 / Intenso >6, Insoportable No dolor Dolor insoportable " Escala facial de Wang. leve moderado severo insoportable

20 Intensidad Dolor = Nivel Urgencia Severo Moderado Leve 5% 50% 45%

21 Escala analgésica de la O.M.S. WHO.%Anesth%Analg,%1988;%67: % Soporte emocional Comunicación Atención familiar No opioides ± coadyuvantes Opiáceos menores ± No opioides ± coadyuantes Opiáceos mayores ± No opioides ± coadyuvantes Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón 4º escalón: analgesia espinal y 5º bloqueo nervioso

22 AINES Vía de admón. Dosis máxima (mg / día) Nº dosis / día Paracetamol Vo,iv 1 gr/6h* 4 Metamizol Vo, iv 1gr/6h 4 SALICILATOS A.A.S vo mg 3-4 Acetilsalicilato de lisina vo, i.v mg 4 PROPIÓNICOS Ibuprofeno Vo, rectal 2400 mg Dexibuprofeno vo Dexketoprofeno vo, i.v 100 (vo), 150 (iv) 3-6 (vo), 2-3 (iv) Naproxeno vo, rectal, i.m ( 1 retard) Ketoprofeno vo, rectal, i.m Flurbiprofeno Vo, ACÉTICOS Y DERIVADOS Indometacina Vo, rectal, i.v , 2(retard) Aceclofenaco Vo, i.m Diclofenaco Vo, rectal, i.m (2 retard) Ketorolaco Vo, i.m, i.v 40 (vo), 90 (im, iv) 4-6 (vo), 4 (im, iv) OXICANES Piroxicam Vo, rectal, im 20 1 Lornoxicam Vo meloxicam Vo, rectal 15 1 tenoxicam Vo 20 1 Selective COX-2 inhibitors Celecoxib Vo Etoricoxib Vo Parecoxib i.m, i.v OTROS Nabumetona Vo Ácido mefenámico Vo

23 AINES: PREVENCIÓN DE ACUERDO AL RCV Y RGI ALTO Evitar* Evitar* Evitar* RCV MEDIO AINE t +/-IBP si AAS AINE t + IBP o COXIB +/-IBP si AAS BAJO AINE t AINE t + IBP o COXIB COXIB + IBP COXIB + IBP REFERENCIA *BAJO/MEDIO ALTO RGI Lanas A. Gut, Dec 2006; 55: Bori Segura G, Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12 M Kearney PBMJ 2006;332;

24 AINES: PREVENCIÓN DE ACUERDO AL RCV Y RGI ALTO (>5%) DIAB/ENF CV Evitar* Evitar* Evitar* RCV MEDIO (2-4%) AINE t +/-IBP si AAS AINE t + IBP o COXIB +/-IBP si AAS BAJO (<=1%) AINE t AINE t + IBP o COXIB COXIB + IBP COXIB + IBP REFERENCIA *BAJO/MEDIO ALTO RGI SCORE, REGICOR y FRAMINGHAM Lanas A. Gut, Dec 2006; 55: Bori Segura G, Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12 M Kearney PBMJ 2006;332;

25 AINES: PREVENCIÓN DE ACUERDO AL RCV Y RGI ALTO (>5%) DIAB/ENF CV Evitar* Evitar* Evitar* RCV MEDIO (2-4%) AINE t +/-IBP si AAS AINE t + IBP o COXIB +/-IBP si AAS BAJO (<=1%) AINE t AINE t + IBP o COXIB COXIB + IBP COXIB + IBP REFERENCIA *BAJO/MEDIO ALTO RGI SCORE, REGICOR y FRAMINGHAM Lanas A. Gut, Dec 2006; 55: Bori Segura G, Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12 M Kearney PBMJ 2006;332;

26 AINES: PREVENCIÓN DE ACUERDO AL RCV Y RGI RCV ALTO (>5%) DIAB/ENF CV MEDIO (2-4%) AINE t +/-IBP si AAS Evitar* Evitar* Evitar* AINE t + IBP o COXIB +/-IBP si AAS BAJO (<=1%) AINE t AINE t + IBP o COXIB COXIB + IBP COXIB + IBP Fármaco Riesgo relativo (IC 95% ) Celecoxib 1,0 (0,4-2,1) Paracetamol Metamizol AAS ( 500 mg/ d) 0,9 (0,7-1,1) 1,4 (1,0-2,0) 3,7 (3,0-4,5) AAS (100 mg/d) 2,7 (2,0-3,6) SCORE, REGICOR y FRAMINGHAM REFERENCIA RGI ALTO MEDIO BAJO *BAJO/MEDIO ALTO RGI FACTORES DE RIESGO HISTORIA PREVIA DE SANGRADO USO DE ANTICOAGULANTES EDAD MAYOR DE 75 AÑOS HISTORIA PREVIA ULCEROSA TOMA DE ASPIRINA/OTROS ANTIAGREGANTES ALTAS DOSIS TIPO DE AINE (PIROXICAM, KETOROLACO) CORTICOIDES (PROBABLEMENTE NO A BAJAS DOSIS) EDAD MAYOR DE 60/65 AÑOS SINTOMAS DIGESTIVOS MENORES Aceclofenaco Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Lomoxicam Ketoprofeno Indometacina Meloxicam Piroxicam Ketorolaco 2,6 (1,5-4,6) 3,1 (2,3-4,2) 4,1 (3,1-5,3) 7,3 (4,7-11,4) 7,7 (2,4-24,4) 8,6 (2,5-29,2) 9,0 (3,9-20,7) 9,8 (4,0-23,8) 12,6 (7,8-20,3) 14,4 (5,2-39,9) Lanas A. Gut, Dec 2006; 55: Bori Segura G, Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12 M Kearney PBMJ 2006;332;

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29 Enfermedad actual: J.M.M paciente mujer de 65 años que acude por cuadro de 3 meses de dolor en fosa renal derecha irradiada a región dorsal. Refiere que le arde y aparece con el simple roce de la ropa. Hace dos días inició tratamiento analgésico con paracetamol+tramadol con escasa mejoría.no refiere fiebre, disnea ni claras molestias genitourinarias. Antecedentes personales: No AMC, FRCV (HTA). Tratamiento habitual: enalapril 10mg dia

30 Exploración Física: Constantes vitales en límites normales. Exploración sin hallazgos de interes excepto puñopercusión lumbar derecha +/-, destacando dolor al rozar la piel costal y lumbar derecha. Pruebas complementarias: Analítica: normal. SO: sales amorfas. Rx abdomen: normal. Eco abdominal. No se aprecia UPO/dilatacíon ureteral. Sin otro hallazgo Evaluación del dolor: EVA de 7. DN4 +

31 Juicio Clínico: Tratamiento analgésico

32 Juicio Clínico: Neuralgia postherpética Se insiste en anamnesis y recuerda salpullido doloroso ( la culebrilla ) en espalda un mes antes del inicio del dolor Tratamiento analgésico: a) Mantener paracetamol + tramadol iniciado hace 2 días b) Dexametasona 4mg cada 8h. c) Iniciar parche de fentanilo 50 mcgr d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día e) Combinación de a) + d)

33 Juicio Clínico: Neuralgia postherpética Se insiste en anamnesis y recuerda salpullido doloroso en espalda hace > 1 mes Tratamiento analgésico: a) Mantener paracetamol + tramadol iniciado hace dos dias b) Dexametasona 4mg cada 8h. c) Iniciar parche de fentanilo 50 mcgr d) 1-3 Parche de lidocaína x 12 h/ día e) Combinación de a) + d)

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35 Limitaciones Escalera OMS En el Dolor Agudo y postoperatorio (1,2) Dolor irruptivo: Ascensor analgésico? En el dolor neuropático AINES, corticoides no indicados (3) Controversia de opioides (4) 1. Romero J, Gálvez R, Ruíz S Se sostiene la escalera analgésica de la OMS? Rev. Soc.Esp del dolor, Vol 15, nº1 Enero-Febrero Torres LM, Calderon E, Pernía A et al. De la Escalera al ascensor. Rev Soc Esp Dolor 9:(2002);5: Gálvez R, Ruiz S, Romero J. Propuesta de una nueva escalera Analgésica para el dolor neuropático Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);6: Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003; 349:1943.

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40 Enfermedad actual: M.A.S es un varón de 49 años, que acude a urgencias refiriendo empeoramiento progresivo de su lumbalgia: Refiere ser camionero y no poder estar sentado, con dolor contínuo en la pierna derecha por cara posterior que empeora con los movimientos y desde hace días nota que aparece hasta con el roce del respaldo. Está desesperado y refiere que no puede esperar a la cita con COT que tiene para dentro de 2 meses. Antecedentes personales: TALLER no AMC, FRCV: HTA y obesidad, hábito enólico, Ulcus Gástrico, Lumbalgia crónica, Apendicectomía. Tratamiento habitual: paracetamol 1gr cada 8h alternando con ibuprofeno 600mg, omeprazol 1/24h.

41 Exploración Física: Estable HD, Afebril, C y C: N, ACP: normal, ABD: RHA conservados, hepatomegalia de unos 3cm Dolor a la movilización y al tacto en EID con lassegué y bragard +. EVA:9 TALLER Pruebas Complementarias: Rx Columna lumbosacra AP y Lateral: rectificación lordosis lumbar Dolor crónico severo mixto

42 Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA (probable hernia discal L5-S1) Se administró: Valium 1 amp im, Dexketoprofeno IV + paracetamol iv hasta mejoría parcial Se solicita adelantar cita con COT y se deriva a Unidad del Dolor Al alta, la pauta analgésica más adecuada es: a) Mantengo ibuprofeno+ paracetamol y le digo que la única solución es operarse b) Iniciar parche de fentanilo 50 cada 72h y mantener ibuprofeno+paracetamol c) iniciar palexia retard 50mg cada 12h + inzitan* (pauta corta de 5 días) d) Iniciar tramadol retard 100mg cada 12h e) Serían adecuadas la c y la d *DXM+ lidocaína+ cianocobalamina + tiamina

43 Juicio Clínico: LUMBOCIATALGIA CRÓNICA (probable hernia discal L5-S1) Se administró: Valium 1 amp im, Dexketoprofeno IV + paracetamol iv hasta mejoría parcial Se solicita adelantar cita con COT y se deriva a Unidad del Dolor Al alta, la pauta analgésica más adecuada es: a) Mantengo ibuprofeno+ paracetamol y le digo que la única solución es operarse b) Iniciar parche de fentanilo 50 cada 72h y mantener ibuprofeno+paracetamol c) iniciar palexia retard 50mg cada 12h + inzitan* (pauta corta de 5 días) d) Iniciar tramadol retard 100mg cada 12h e) Serían adecuadas la c y la d *DXM+ lidocaína+ cianocobalamina + tiamina

44 CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS

45 CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN URGENCIAS

46 Conforme aumenta la intensidad de dolor, el componente neuropático se hace más prevalente.

47 (-)-Tramadol OPIOIDES DUALES (+)-Tramadol Adapted from Grond S, Sablotzki A (2004): Clin. Pharmacokinet 43(18):

48 OPIOIDES DUALES (-)-Tramadol (+)-Tramadol (-)-Tramadol: NA Mechanisms reuptake inhibition (+)-Tramadol: 5-HT reuptake inhibition of action mainly attributable to: (+)- O-Desmethyltramadol ( = (+)-M1): µ-opioid-agonism Adapted from Grond S, Sablotzki A (2004): Clin. Pharmacokinet 43(18):

49 Nivel medular: 1 Inhibición presináptica espinal Tapentadol Inhibición postsináptica! Disminuye la transmisión ascendente del dolor 2 2 Nivel supraespinal: Potenciación vías inhibidoras descendentes! Modifica el balance entre la facilitación y la inhibición descendente (vía NA / α2-ar) 1 3 Nivel medular: 3 Bloquea la recaptación de NA/inhibición mediada α2-ar! Potencia el control inhibitorio Nueva clase analgesia central: sinergia espinal / supraespinal de MOR-NRI Efecto mu ahorrador

50 OPIOIDES DUALES Tapentadol Time / metabolism NA effect MOR effect Stable mechanism of action over time, intrinsic synergism Tramadol Time / metabolism NA / 5-HT effect MOR effect Mechanism of action shifts over time due to metabolism (reduced synergism due to sequential µ/ NRI activity) Adapted from Tzschentke TM et al. (2007) JPET 323;: , Tzschentke TM et al (2006) Drugs of the Future 31(12): , Leppert W: CYP2D6 in the Metabolism of Opioids for Mild to Moderate Pain. Pharmacology 2011, 87(5-6): epub ahead of print., Grond S, Sablotzki A (2004): Clin. Pharmacokinet 43(18):

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53 Enfermedad actual: L.F.V es una mujer de 79 años que acude a urgencias refiriendo más dolor del dolor habitual, siendo continuo, mal definido y con mayor intensidad ante estímulos habituales. Además mayor anorexia, debilidad, mayor irritabilidad y ansiedad. Asocia dicho recrudecimiento tras el fallecimiento de su gata hacía 1 mes. Además refiere haber dejado de acudir a su MAP y al oncólogo tras terminar QT 6 meses antes.

54 Antecedentes personales: Alergica a los betalactámicos, FRCV: DM2 e HTA, Insuficiencia renal, Miocardiopatía hipertensiva, Cancer de ovario estadío IV con metastasis abdominales-pulmonares. IABVD, camina con un bastón. Incontinencia urinaria. Vive sola con ASD. Tratamiento habitual: Ameride 1-0-0, Diamben , Paracetamol 1gr / 8h alternando con Tramadol 100mg /12h Exploración Física: TA 100/50, FC 70, FR 14. Palidez mucocutánea, discreta deshidratación, AC: Rítmica con soplo sistólico Ao eyectivo II/IV, AP: crepitantes secos 1/3 inferior dchos, ABD: RHA+/++++,globuloso, depresible, hepatomegalia, doloroso a la palpación profunda de forma generalizada sin claro peritonismo, hiperalgesia. EE: amiotrofia, PP+, no TVP, discretos edemas distales. Doloroso en manos y tobillos al roce

55 Exploraciones complementarias: BQ+SS+Rx+ECG Intensidad del dolor: EVA 8. Duración y Mecanismo: Dolor crónico mixto oncológico y no oncológico Juicio Clínico: Derrame Pleural derecho (similar a previos) CA ovario estadío IV Polineuropatía diabética Los previos

56 " En el SUH se administró 1gr de paracetamol + 0,5 amp de tramadol iv lenta con mejoría parcial Tratamiento analgésico al alta: Os recuerdo tto habitual: Paracetamol 1gr / 8h alternando con Tramadol 100mg /12h a)cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h c) Añado Duloxetina 30 mg en la mañana d)cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 4 días e) Combinar c) + d)

57 Tratamiento analgésico al alta: a)cambio paracetamol por paracetamol+codeína cada 6h b) Subo dosis de tramadol a 150mg/6h c) Añado Duloxetina 30 mg en la mañana d)cambio tramadol previo a buprenorfina 35 TD cada 4 días e) Combinar c) + d)

58 opioides Morfeus MORFINA VÍA PAUTAS Solución acuosa de morfina V.O Cada 4 horas Útil en rangos extremos de dosis Comprimidos de liberación rápida de 10 y 20 mg V.O, V.R 4 h se puede machacar, masticar y fraccionar Comprimidos de liberación lenta de 5, 10, 15, 30, 60,100,200 V.O Cada 12 h no se puede machacar ni masticar ni fraccionar Sobres de liberación lenta de 30 mg V.O Cada 12h Cápsulas de liberación gradual de 10, 30, 60, 100, 200 mg V.O Cada 12 h en microgránulos útil en sonda nasogastrica Ampollas al 1 o al 2% (10mg/1ml y 40 mg/2ml) S.C, I.V Cada 4h Cada 4h o en perfusión cada 24h

59 opioides PRINCIPIO ACTIVO CODEÍNA TRAMADOL FENTANILO BUPRENORFINA* HIDROMORFONA PRESENTACIÓN Comp 28,7, sol 10mg/5ml, jrbe 6,33-10mgmg/5ml, comp retard 50mg Caps y compr prolong 500,100,150,200,300, got oral 100mg/ml; Amp Parche (25,50,75,100 mcgr/h) Bucal (comp subling ) Nasal (100mcg/dosis) Amp iv 100mg/2ml, 50mg/1ml Parche (35, 52 5, 70 mcgr/h) Comp sl (0,2, 2 y 8mg), Ampolla 0,3mg/1ml Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h) OXICODONA Comp. De 5,10,20,40,80 mg, ( cada 12h) Sol. Oral (10mg/ml) y Amp 10mg/ml OXICODONA/NALOXONA Comp de 5/2,5; 10/5; 20/10; 40/20 (cada 12h) TAPENTADOL Retard Comp de 50, 100, 150, 200, 250mg *Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas.

60 opioides PRINCIPIO ACTIVO CODEÍNA TRAMADOL PRESENTACIÓN Comp 28,7, sol 10mg/5ml, jrbe 6,33-10mgmg/5ml, comp retard 50mg Caps y compr prolong 500,100,150,200,300, got oral 100mg/ml; Amp FENTANILO BUPRENORFINA* HIDROMORFONA Parche (25,50,75,100 mcgr/h) Bucal (comp subling ) Nasal (100mcg/dosis) Amp iv 100mg/2ml, 50mg/1ml Parche (35, 52 5, 70 mcgr/h) Comp sl (0,2, 2 y 8mg), Ampolla 0,3mg/1ml Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h),,, OXICODONA Comp. De 5,10,20,40,80 mg, ( cada 12h) Sol. Oral (10mg/ml) y Amp 10mg/ml OXICODONA/NALOXONA Comp de 5/2,5; 10/5; 20/10; 40/20 (cada 12h) TAPENTADOL Retard Comp de 50, 100, 150, 200, 250mg *Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas.

61 opioides PRINCIPIO ACTIVO CODEÍNA TRAMADOL PRESENTACIÓN Comp 28,7, sol 10mg/5ml, jrbe 6,33-10mgmg/5ml, comp retard 50mg Caps y compr prolong 500,100,150,200,300, got oral 100mg/ml; Amp FENTANILO BUPRENORFINA* HIDROMORFONA Parche (25,50,75,100 mcgr/h) Bucal (comp subling ) Nasal (100mcg/dosis) Amp iv 100mg/2ml, 50mg/1ml Parche (35, 52 5, 70 mcgr/h) Comp sl (0,2, 2 y 8mg), Ampolla 0,3mg/1ml Comp. De 4,8,16,32,64 mg liberación retardada (24h) Naloxona Metilnaltrexona OXICODONA Comp. De 5,10,20,40,80 mg, ( cada 12h) Sol. Oral (10mg/ml) y Amp 10mg/ml OXICODONA/NALOXONA Comp de 5/2,5; 10/5; 20/10; 40/20 (cada 12h) TAPENTADOL Retard Comp de 50, 100, 150, 200, 250mg *Precaución con asociar opiáceos parciales o agonistas-antagonistas.

62 Equivalencias TALLER PRINCIPIO ACTIVO Dosis equivalente* Factor de Conversión HIDROMORFONA oral 2mg 5:1 OXICODONA oral 5 mg 2:1 vo (4:1 iv) MORFINA oral 10 mg 1 vo (2:1 sc, 3:1 iv) TAPENTADOL oral 25 MG 1:2,5 TRAMADOL oral 50 mg 1:5 (1:3 iv) CODEÍNA oral 100 mg 1:10 *valores aproximados

63 Equivalencias

64 Coadyuvantes

66 J.G.G es una paciente de 85 años que acude a urgencias remitida por UEH tras apertura forzosa de puertas en domicilio previa llamada de una vecina Valoración por UEH: la paciente se encuentra hipotensa, taquicárdica, febrícula, confusa, con alteración del nivel de conciencia, mioclonias, abdomen distendido ECG: Taquicardia sinusal con QT alargado GV: ph 7,2 PO2 45, CO2 44, lact 3.2, HCO3 12, Hb 9.5

67 Si pensamos en una intoxicación por analgésicos al encontrar numerosos blister vacíos... E n q u e g r u p o farmacológico pensaríamos?

68 S i p e n s a m o s e n u n a intoxicación por analgésicos al encontrar numerosos blister vacíos... En que grupo farmacológico pensaríamos? AD tricíclicos

69 CONCLUSIONES

70 CONCLUSIONES II # Abordaje multidimensional, multidisciplinar y adaptado a paciente y entorno # Evitar circulo vicioso del dolor, conocer RAF # En dolor agudo / irruptivo valorar ascensor analgésico, conociendo dosis y formas de presentación adecuadas # En dolor crónico, recomendable analgesica según mecanismo integrando escala de la OMS con propuestas para dolor neuropático # Valorar Terapia Multimodal. Combinaciones analgésicas

71 Gracias por vuestra atención!

72 MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS