Sindrome de Brugada oculto asociado a fibrilación auricular desenmascarado por Propafenona

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Cristóbal Rubio Suárez
hace 7 años
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1 Comunicación de un caso Sindrome de Brugada oculto asociado a fibrilación auricular desenmascarado por Propafenona Dr. Guillermo A. Ortiz; Dra. Maria Isabel Rodriguez Acuña. Resumen Introducción: Inicialmente descripto en 1992 por Brugada el trastorno genético, arritmogénico, causante de hasta un 20 % de muertes súbitas en jóvenes ha sido ampliamente estudiado por su riesgo de desencadenar arritmia ventricular grave. En sus diferentes presentaciones desde la forma ostensible con supradesnivel hasta formas menos definidas que semejan la repolarización precoz o bien totalmente ocultos, su sospecha y posterior diagnóstico en ocasiones pasa desapercibido. Se han usado varias drogas para poner en evidencia la patente electrocardiográfica, la más eficaces son los antiarrímticos delgrupo I de Vaugham y Williams. Existen reportes aislados como este caso tras la reversión de una fibrilación auricular paroxística con Propafenona. Caso Clínico Paciente de 37 años de edad que es derivado hace 2 años al consultorio por Hipertensión Arterial grado II. El paciente venía medicado con Enalapril 10 mg/día con regular control, presentaba estudios de laboratorio normales, 70 kg, buen estado físico, ejercicio regular y estilo de vida stressado laboralmente. La prueba de esfuerzo y el ecocardiograma no mostraron hallazgos patológicos. Presentaba como único síntoma palpitaciones ocasionales. En los ECGs basales llamaba la aten- Abstract Introduction: First described by Brugada in 1992 the arrythmogenic disease responsible of about 20 % of Sudden unexpected Deaths has variables patterns and its suspiction and correct diagnosis in hidden forms are often missed. Several drugs reveals this condition, few reports like this case report the apparition of a typical pattern with oral propafenone in reversion of lone atrial fibrillation. Case Record: A 37 year-old man came to the office with a diagnosis of grade II hypertension 2 years ago. He was treated with enalapril 10 mg/day with regular control. He had normal laboratory findings, 70 kg, good athletic state and a stressed job. In the initial check up the cardiac echodoppler and stress test was maximum normal. The unique symptom he referred was ocasionally palpitations. In basal ECGs he had an augmented cronotrophic with a rest heart rate of x minute. Note that in rest condition with high heart rate the V1 ST segment is abnormal, mimicking an incomplete right bundle branch block but with lightly convex ST and negative T. The treatment was changed to bisoprolol 5mg/day with good arterial pressure control and lower heart rate. Note now with a reduced cronotrophism how the ST en right precordial leads change to a nondiagnostic 1

2 ción el cronotropismo aumentado con frecuencia cardíaca de x en reposo como vemos en la fig1-a. Nótese que en condiciones de cronotropismo elevado, el ST de la derivación VI es anormal, semejando un bloqueo incompleto de rama derecha, con menor ST convexo y T negativa. Al paciente se le rotó la medicación a bisoprolol 5/día con un manejo aceptable de TA y disminución de la frecuencia cardíaca como se observa en fig1-b. Nótese ahora al mismo paciente con cronotropismo disminuido como varía el patrón de V1, semejando ahora mas un cuadro de repolarización precoz. El paciente era seguido regularmente, sin presentar síntomas hasta los últimos 3 meses donde tuvo 2 internaciones breves por episodios de FA autolimitada fig1-c. En la segunda internación, se revirtió el cuadro con propafenona 900mg vía oral presentando a los 40 minutos el ECG de la fig1-d con franco supradesnivel en precordiales derechas y patrón de Brugada tipo 1. Discusión: El síndrome de Brugada se presenta en forma intermitente en gran proporción de los casos. La clásica descripción informa acerca de su mayor riesgo en condiciones vagales, inclusive los casos descriptos de muerte súbita (MS) durante el sueño. La aparición del ECG típico (Tipo1) en forma espontánea es diagnóstica del síndrome y se asocia a mayor riesgo de MS. La aparición en forma esporádica o el hallazgo ocasional están relacionados con menor riesgo y debemos indagar acerca de antecedentes familiares e inclusive en el futuro en la herramienta genética, positiva en un 30% de los casos. En el caso que presentamos la aparición de arritmia supraventricular que se describe en % de los casos de Brugada, también se ha relacionado a mayor probabilidad de riesgo con lo cual resulta complejo el encasillamiento y nos debemos valer en los casos oligo-sintomáticos del criterio médico para el tipo de conducta. type or an early repolarization one. The patient remains asymptomatic until the last 3 months when he suffered 2 episodes of acute fast atrial fibrillations, the first reverted with amiodarone, the last with propafenone 900 mg/po. The ecg 30 minutes after 900 mg propafenone shows profounds changes in repolarization with a significative ST elevation in V1-V3 unmasking a Brugada Coved type. Discussion: The Brugada Syndrome often has changeables electrocardiographic patterns. Typically is more probably to appears in vagal conditions, the suden death during the sleep in example. Contrarially in this case, the pattern was more apparent at higher heart rates. The spontaneous coved type 1 is diagnostic and is associated to high risk of sudden death. Masked or concealed forms may have better prognosis and we must explore familial hystory and maybe the genetics that is positive in about 30 percent of cases. Supraventricular arrythmias are described associated in about percent of Brugada patients and could have a value in the risk stratification, but we have to put togheter all the issues to define the therapeutic decissions. Conclusion: The Brugada Syndrome is a not infrequent finding in clinical practice, the high presentation in young and active people cause a dylemma related to an ICD implantation. We need to evidence it first, and then define the risk of sudden death. The value of a mild symptoms like palpitations or the evidence of associated supraventricular arrytmia like this case makes valid probably the two options, close followup or ICD implantation. Conclusión: El Síndrome de Brugada es un hallazgo infrecuente en la práctica cardiológica. Su hallazgo más frecuente en la población joven, lleva implícita la necesidad de definir el diagnóstico con precisión, por la necesidad inherente de un eventual implante de un cardiodesfibrilador. 2

3 Hasta el momento no existe un tratamiento médico específico por lo que la decisión recae en la prevención de la MS. La fibrilación auricular no es una indicación para el implante de ningún dispositivo antiarrítmico. Los CDI están indicados Clase I, nivel de evidencia C-, en quienes tuvieron un episodio de síncope o muerte súbita. Dr. Guillermo A. Ortiz gortiz@intramed.net Figura 1 A: ECG de reposo 3

4 Figura 1 B: ECG post Bisoprolol Figura 1 C: ECG - F.A autolimitada 4

5 Figura 1 D: ECG post Profafenona 900 mg patrón Brugada tipo 1 Referencias 1-Brugada P y col. JACC 1992;20: Benito B, Brugada J y col. Rev Esp Cardiol 2009;62(11): Guevara M y col. Arch.Cardiol Méx Jan-Mar;72(1): Francis J, Antzelevich C y col. JACC 2008 Mar 25;51(12): Dragios TD y col. Acta Cardiol.2011 Jun;66(3): Yiginer O y col.turk Soc Cardiol Mar;39(2):

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