PATOLOGÍA DE LA RODILLA Marta Corredoira Trobajo Laura Ameneiro Romero Alberto Rodríguez Prol

Transcripción

1 PATOLOGÍA DE LA RODILLA Marta Corredoira Trobajo Laura Ameneiro Romero Alberto Rodríguez Prol EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA RODILLA Inspección Debe dirigirse a la búsqueda de: 1. Desviaciones axiales de los ejes mecánicos de la rodilla en el plano frontal (genu-varo y genu-valgo) o en el plano anteroposterior (genu-flexo y genu-recurvatum). Tener en cuenta que en condiciones normales existe un valgo fisiológico de 5º. 2. Atrofias musculares. 3. Derrame articular. 4. Inflamación periarticular: quiste poplíteo, quistes meniscales, higroma, bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana. 5. Valoración de signos flogóticos. 6. Determinar la situación de la rótula. Palpación 1. Determinar si existe aumento de temperatura local. 2. Presencia de derrame articular: se pondrá de manifiesto con el signo de peloteo rotuliano o choque rotuliano. 3. Presencia de crepitación articular y puntos dolorosos. Exploración Ejes de movilidad en condiciones normales: extensión 0º, flexión 130º, rotación externa de 25º y rotación interna de 10º. 1. Meniscos: buscar dolor a la palpación en la línea articular y comprobar si existe un bloqueo elástico a la extensión completa. -Test de McMurray: paciente en decúbito supino, rodilla flexionada y pie en rotación externa completa; el explorador estira la rodilla y se provoca un resalte en la interlínea interna si el menisco interno está lesionado. Para valorar el menisco externo la pierna se coloca en rotación externa (Recordar como regla práctica: el talón siempre mira al menisco que explora ). 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Foto 1. Test de McMurray -Signo de Steinmann: paciente en decúbito supino, fijar la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas interlíneas, y con la otra mano en el pie y rodilla en flexión de 60º, realizar rotaciones rápidas. Si existe lesión del menisco interno dolerá a la rotación externa; si existe lesión del menisco externo dolerá a la rotación interna. -Test de Appley: paciente en decúbito prono, flexión de rodilla de 90º. La tracción dolorosa con rotaciones sucesivas indica lesión capsular y/o ligamentosa; mientras que la presión dolorosa con rotaciones alternantes sugiere lesión meniscal. Foto 2. Test de Appley 2

3 2. Ligamentos laterales: realizar maniobras de varo y valgo forzados con la rodilla en extensión y en flexión de 30º. La presencia de bostezos indica inestabilidad lateral. En la lesión de los ligamentos laterales puede existir dolor en sus inserciones, fundamentalmente en el cóndilo. Foto 3. Test de bostezo. Ligamentos laterales 3. Ligamentos cruzados: -Test del cajón anterior y posterior: realizar con paciente en decúbito supino, en flexión de cadera de 45º, y 90º de flexión de rodilla. El examinador coloca sus manos en la parte superior de la tibia. Después, tira de la tibia hacia delante para ver si hay un desplazamiento anterior de los platillos tibiales (en el cajón anterior), o empuja la tibia hacia atrás para ver si el relieve de la tuberosidad anterior de la tibia desaparece comparativamente con el lado sano (en el cajón posterior). Valorar en rotación neutra del pie, rotación externa y rotación interna. -Test de Lachman: mismas maniobras que para el cajón anterior y posterior pero con flexión de 15-20º. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Foto 4. Test de cajón anterior 4. Aparato extensor: valorar la extensión activa de la pierna con el paciente sentado (descartar fractura de rótula, rotura de ligamento rotuliano, rotura del tendón del cuádriceps o avulsión de la tuberosidad tibial anterior). 1.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE LA RODILLA LESIÓN MENISCAL Traumática o degenerativa. Mecanismo lesional Movimiento de flexión o extensión brusco con el pie fijo en el suelo que bloquea el mecanismo de torsión fisiológico de la rodilla, impidiendo la rotación externa tibial con la extensión y la rotación interna en la flexión. Las roturas degenerativas pueden resultar de un pinzamiento entre la tibia y el fémur. Dolor en la interlínea articular afecta que aumenta con las rotaciones; impotencia funcional variable. Descartar que exista bloqueo articular que sugiere una rotura en asa de cubo, que puede ser reducible o no espontáneamente. La rotura en asa de cubo es una rotura longitudinal intrameniscal que produce el desgarro del borde interno del menisco. El bloqueo se produce cuando el fragmento roto del menisco resulta atrapado 4

5 dentro del mecanismo de bisagra de la rodilla, impidiendo la extensión completa. Test de McMurray y test de Apley positivos. 1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulación progresiva asistida por muletas. 2. Aplicación de hielo local. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombótica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. 7. Ante la sospecha de lesión meniscal, nueva valoración una vez trascurrido el episodio agudo (3 semanas-1 mes). Si se mantiene clínica meniscal, remitir a consultas de traumatología. LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS Práctica deportiva de alto riesgo. Mecanismo lesional La rotura aguda del ligamento cruzado anterior (LCA) suele producirse tras un giro o una hiperextensión de la rodilla. La exploración en el momento agudo habitualmente es difícil por el dolor, la inflamación y la contractura muscular antiálgica. Sospechar lesión de ligamentos cruzados ante un derrame articular de instauración aguda (hemartros). Sensación de inestabilidad. Ante la presencia de derrame articular importante de instauración brusca se recomienda remitir a urgencias para valoración por traumatología y posible artrocentesis evacuadora (Diagnóstico diferencial con fracturas articulares, luxación de rótula, lesiones capsulares, etc). LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Lesión habitual en la práctica deportiva. 5

6 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Mecanismo lesional El ligamento medial se lesiona ante una fuerza sobre el lado externo de la rodilla, estando ésta en extensión o en discreta flexión y rotación externa. El ligamento lateral se lesiona ante una fuerza sobre en lado interno de la rodilla, estando ésta extendida o discretamente flexionada. Dolor localizado en el lado afectado de la rodilla, movilidad limitada por dolor, edema periarticular, equimosis. Realizar maniobras de varo/valgo forzadas (comparar con la rodilla no afecta). Clasificación Esguince grado I: rotura parcial de algunas fibras. Dolor palpación proximal. No derrame. Bostezos negativos. La marcha es posible. Esguince grado II: rotura variable no completa. Dolor brusco. Bostezo en varo o valgo moderado (no inestabilidad). La marcha no es posible sin bastones. Esguince grado III: rotura completa. Síntomas aumentados. Derrame articular. Apertura al varo o valgo sin tope (inestabilidad). Impotencia para la marcha. Esguince grado I: 1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulación en descarga asistida por muletas durante 7-10 días. 2. Aplicación de hielo local. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombótica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Esguince grado II-III: Si bostezos positivos o inestabilidad en varo/valgo, se recomienda remitir a urgencias para valoración por traumatología. 6

7 ROTURA DEL TENDÓN ROTULIANO Traumatismo directo, herida o tendón debilitado en determinadas enfermedades sistémicas (diabetes, hiperparatiroidismo, gota, AR, LES, osteomalacia, obesidad, antecedentes de tendinitis rotuliana, ). Mecanismo lesional Suele producirse por una contracción excéntrica brusca del músculo cuádriceps, por ejemplo, al golpear una pelota o durante una caída con el pie apoyado en el suelo. Dolor brusco con tumefacción e impotencia funcional para la marcha. Déficit de extensión activa de la rodilla. Rótula ascendida. Palpación de zona de depresión por debajo de la rótula. Remitir de forma urgente para valoración y tratamiento por parte de traumatología. FRACTURA DE RÓTULA Traumatismo directo o indirecto (contracción muscular brusca). Sospecharla cuando existe un antecedente traumático e incapacidad para levantar la pierna estirada y, en muchos casos, incapacidad para extender la rodilla. Dolor localizado en la cara anterior de la rodilla, tumefacción, abrasiones o hueco palpable por encima de la rótula. El signo del hachazo puede indicar rotura de alguno de los componentes del aparato extensor (fractura de rótula, rotura del tendón del cuádriceps, rotura del ligamento rotuliano o avulsión de la tuberosidad tibial anterior). Derivar a centro hospitalario. Valoración por traumatología para posible tratamiento quirúrgico. LUXACIÓN DE RÓTULA AGUDA Golpe directo o contracción muscular brusca. 7

8 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Habitualmente la rótula se luxa en dirección lateral y a menudo se reduce de forma espontánea (reducción mediante presión lateral firme). Remitir de forma urgente a traumatología. LUXACIÓN DE RÓTULA RECIDIVANTE Ante la historia de luxaciones recidivantes, si el episodio está resuelto, se recomienda la inmovilización con vendaje compresivo antiálgico durante 7-10 días y derivación a consultas externas de traumatología para plantear tratamiento quirúrgico. 2.PATOLOGÍA NO TRAUMÁTICA DE LA RODILLA GONARTROSIS Causas intraarticulares (origen traumático y/o avascular) o extraarticulares (desviaciones en el plano frontal, sobrecarga mecánica, obesidad, ). Dolor mecánico que alivia con el reposo y empeora con la bipedestación y la marcha. Rigidez articular con limitación de la movilidad y contractura en flexión. Deformidad articular. Puede haber derrame sinovial. En la artrosis fémoro-patelar se desencadena dolor a la presión de la rótula contra los cóndilos femorales, y el paciente refiere dolor sobre todo al bajar/subir escaleras o cuestas. 1. Conservador: medidas físicas (adelgazamiento, uso de bastón), reposo de la articulación, analgésicos y AINES, fisioterapia, fármacos condroprotectores, infiltraciones (ácido hialurónico). 2. Seguimiento por su médico de familia. Para completar el estudio se debe solicitar una radiografía no urgente de ambas rodillas en carga (anteroposterior y lateral). Son signos radiográficos característicos la presencia de osteofitosis, el pinzamiento articular o la esclerosis subcondral entre otros. Derivar a consultas de traumatología a aquellos pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador, con artrosis moderada-severa y con expectativas de una cirugía (limpieza articular, osteotomías, artroplastia). 8

9 ARTRITIS SÉPTICA DE RODILLA Diseminación hematógena de bacterias, secundaria a inyecciones intraarticulares o cirugía ortopédica, fracturas abiertas, herida penetrante, etc. Compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición antiálgica. Fiebre o escalofríos. Para la confirmación diagnóstica es necesario el estudio del líquido articular (recuento celular, Gram, cultivo y microscopia con luz polarizada), por lo que debe derivarse a urgencias para artrocentesis diagnóstica. Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa y drenaje articular (artrocentesis, irrigación quirúrgica o desbridamiento). BURSITIS DE RODILLA Definición Una bursa es una bolsa que contiene líquido y su función es actuar como colchón o amortiguador de los golpes que puedan presentarse entre un tendón y un hueso. La bursitis es la hinchazón y el dolor que se presenta en una bursa. Traumatismos, sobrecarga repetida durante el trabajo o el ejercicio, infecciones y trastornos reumáticos. Bursitis prerrotuliana ( rodilla de beata ): dolor, inflamación y edema fluctuante en la cara anterior de la rótula. El dolor puede aumentar flexionando la rodilla. Bursitis infrapatelar o pretibial: dolor y signos inflamatorios localizados en la parte inferior del tendón rotuliano. 1. Vendaje compresivo y reposo relativo aproximadamente 1 semana, e inicio progresivo de movilización. 9

10 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2. Aplicación de hielo local 2 o 3 días. 3. Elevación de la extremidad. 4. Antiinflamatorios y analgésicos. 5. Fisioterapia. 6. Si sobreinfección añadir terapia antibiótica: amoxicilinaclavulánico de elección. Si mala evolución remitir a urgencias hospitalarias para drenaje quirúrgico. 7. Control por su médico de Atención Primaria. Si se trata de una bursitis no sobreinfectada, con mala evolución, remitir a consultas de traumatología para valorar bursectomía. TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO Definición Inflamación en la inserción de los tendones de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso). Foto 5. Pata de ganso Dolor localizado a nivel de la inserción de estos tendones en la cara interna de la tibia. Resto de exploración de rodilla normal, con movilidad completa, no dolorosa. : 1. Reposo relativo aproximadamente 1 semana. 2. Aplicación de hielo local 2 o 3 días. 10

11 3. Antiinflamatorios y analgésicos. 4. Control por su médico de Atención Primaria. 5. Si no mejoría, valorar infiltraciones (corticoide + anestésico local) o derivar a traumatología. BIBLIOGRAFÍA Monllau García JC, Tey Pons M. y exploración de la rodilla. En: Manual de Cirugía ortopédica y Traumatología. 2 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;2009. p Insall, Windsor, Scout, Nelly, Aglietti. Cirugía de Rodilla. 2 ed. Editorial Panamericana;2000. Alonso Benavente A, López Alameda S. Exploración clínica y diagnóstico por la imagen de la rodilla. En: Manual del residente de COT. Madrid: GlaxoSmithKline;2009. p