INCIDENCIA Y ASOCIACIONES DE ARTERIA UMBILICAL ÚNICA EN RECIÉN NACIDOS. MATERNIDAD DEL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE,

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1 REV CHIL OBSTET GINECOL ; 6(): - 5 Trabajos Originales INCIDENCIA Y ASOCIACIONES DE ARTERIA UMBILICAL ÚNICA EN RECIÉN NACIDOS. MATERNIDAD DEL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE, 998- Julio Nazer H., Catalina Jarpa a, Lucía Cifuentes O. Unidad de Neonatología, Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina Universidad de Chile. a Alumna, Escuela de Medicina, Universidad de Chile. RESUMEN Antecedentes: La presencia de vasos en el cordón umbilical es una anomalía con incidencia de % de todos los recién nacidos. Se asocia frecuentemente con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), malformaciones estructurales mayores y cromosómicas y prematuridad. Constituye un factor de riesgo que aumenta la mortalidad fetal tardía y neonatal. Objetivos: Establecer la prevalencia al nacimiento de arteria umbilical única (AUU), la magnitud de las asociaciones con malformaciones congénitas (MFC), RCIU, prematuridad y su influencia en la morbimortalidad neonatal. Método: Se usó la base de datos que el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) tiene en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Incluyó a todos los recién nacidos vivos (RN) y mortinatos con peso de nacimiento 5 gramos o más en el período mayo 998 a junio. Se comparó algunas variables demográficas entre los casos y sus controles. Resultados: En. nacimientos ocurridos hubo 65 RN con AUU (,%), 9 eran mortinatos (,8%), 88,9% de ellos presentaban RCIU. Eran prematuros 55,4% de los RN. El 6% de los casos de AUU estaban asociados a MFC mayores, destacando las del aparato genitourinario (5,%) y las cardiovasculares (9,4%);,8% eran parte de un síndrome, donde dominaban la trisomía y 8 ( casos, 8,5%). De los RN vivos fallecieron (,%), 8 (6,5%) presentaban RCIU. Conclusión: La AUU es un factor de alto riesgo de asociación con RCIU, MFC mayores estructurales y/o cromosómicas, prematuridad y de un aumento de la morbimartalidad neonatal. PALABRAS CLAVE: Arteria umbilical única, malformaciones congénitas SUMMARY Background: The presence of only two blood vessels in the cord blood is a congenital anomaly that has an incidence about % among all newborns. Frequently, it is associated with intrauterine growth restriction (IUGR), major congenital malformations (MCMF), chromosome anomalies and prematurity. It represents a risk factor that increases late foetal and neonatal mortality and morbidity. Aims: To estimate the prevalence at birth of unique umbilical artery (UUA), to know its association with congenital anomalies, IUGR, prematurity and to evaluate its influence in neonatal morbidity and mortality. Methods: We studied data registered in the Latin American Study of Congenital Malformations (ECLAMC) from the Maternity of the Clinical Hospital of University of Chile from May 998 and June. All newborns (alive and stillbirths) with a birth weigh

2 REV CHIL OBSTET GINECOL ; 6() >5 g were included. Demographic variables were compared between cases and controls. Results: 65 newborns with UUA (.%) was found among the. births registered: 9 was stillbirths (.8%), 88.9% of them had IUGR and 55.4% were premature. 6% of cases has another MCMF (5.% of the genitourinary system and 9.4% involved the cardiovascular system)..8% of cases were part of a syndrome, and 8 trisomy were the most common ( cases, 8.5%). newborns died (.%), 8 of them (6.5%) had IUGR. Conclusion: The presence of UUA in a foetus or newborn represents a high risk for IUGR, MCMF, chromosome anomalies, prematurity and increase of neonatal morbidity and mortality. KEY WORDS: Single umbilical artery, congenital malformations INTRODUCCIÓN El cordón umbilical está formado por dos arterias, una vena, un alantoides rudimentario, el residuo del conducto onfalomesentérico y la gelatina de Warton (). Durante el período embrionario los vasos se forman a partir del mesodermo que reviste el saco vitelino desde los 8 días. A los días ya existe un sistema circulatorio con un sistema arterial formado por dos arterias aortas que al entrar al pedículo se denominan arterias umbilicales (). Los mecanismos etiopatogénicos de la arteria umbilical única (AUU) no están claros, pero se ha propuesto que podría producirse por aplasia o atresia de una de las dos arterias o por persistencia de la AUU presente normalmente en las etapas tempranas del desarrollo embrionario que no evoluciona hacia la diferenciación de la segunda arteria (). La presencia de los tres vasos puede verse por ecografía a partir de la ª semana de gestación. AUU es una de las malformaciones congénitas más frecuentes en el recién nacido con una incidencia variable alrededor de % de todos los nacimientos. La arteria umbilical izquierda falta con mayor frecuencia que la derecha (4,5). Entre un y 6% de los RN con AUU presentan otras malformaciones estructurales asociadas (4,6). También pueden presentarse anormalidades cromosómicas, tanto aneuploidías como trisomías 8 y (,8,9,). La trisomía se asocia con mucho menor frecuencia con AUU (4). Tanto el examen prenatal ecográfico como el examen físico del RN deben incluir la visualización de los vasos del cordón. Otro hecho comprobado es que AUU aumenta el riesgo para que el feto presente restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (6) al igual que un aumento de la morbimortalidad neonatal debido a la asociación con malformaciones fetales y aneuploidías. MATERIAL Y MÉTODO (HCUCH) es miembro del Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) desde 969. Ingresan al registro todos los recién nacidos (RN) vivos (RNV) y mortinatos (RNM) de peso de nacimiento igual o superior a 5 gramos, que presenten una o más malformaciones. Se completa una ficha ad-hoc y se toma como control al RN del mismo sexo que nace a continuación y que no presente malformaciones. Los objetivos de este trabajo son establecer la prevalencia al nacimiento de AUU y compararla con la obtenida anteriormente, registrar la cuantía de las asociaciones con otras malformaciones congénitas y aneuploidías, así como conocer la magnitud de la morbilidad y mortalidad neonatal de estos RN. Comprobar la relación del RCIU y de la prematuridad con esta anomalía. RESULTADOS En el período estudiado, mayo de 998 a junio de, ocurrieron en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad Chile. nacimientos consecutivos,.85 fueron nacidos vivos y 86 mortinatos, lo que representa una mortalidad fetal tardía o mortinatalidad de,84%. En esta muestra se encontraron 65 RN que sólo tenían dos vasos en el cordón umbilical, una arteria y una vena, lo que representa una prevalencia al nacimiento de AUU de,%. De ellos 56 RN fueron nacidos vivos (86,%) y 9 mortinatos (,8%). No hubo diferencias de frecuencia por sexos, fueron masculinos, femeninos y con ambigüedad sexual. Al comparar algunos antecedentes demográficos de los casos y de sus controles (Tabla I), observamos que el promedio de edad materna fue, años y el promedio de edad paterna de,5 años. En los controles el promedio de edad materna fue 9, años y el de edad paterna,5 años, diferencia no significativa. El Hospital Clínico de la Universidad de Chile

3 INCIDENCIA Y ASOCIACIONES DE ARTERIA UMBILICAL UNICA EN RECIEN... / JULIO NAZER H. y cols. Tabla I COMPARACIÓN DE TRES VARIABLES DEMOGRÁFICAS EN RECIÉN NACIDOS CON AUU Y SUS CONTROLES Variables AUU (n: 65) X ± DE Controles (n: 6) X ± DE Valor p Peso al nacer (g) Edad gestacional (s) Edad materna (a).9 ±.9,5 5 ± 4,, ± 6,.64, ± 55 8,4 ±, 9, ±,4 <, <, NS X: promedio. DE: desvío estándar. AUU: arteria umbilical única. NS: no significativo. El promedio de peso de nacimiento de los casos fue de.9 gramos, y en los controles de.64, gramos (p<,). El promedio de edad gestacional en los casos fue 5 semanas y en controles de 8,4 semanas (p<,). En los casos, (46,%) fueron pequeños para la edad gestacional (PEG), 6 (4%) adecuados para la edad gestacional (AEG) y 9 (,8%) grande para la edad gestacional (GEG); en tanto que en los controles hubo 5 (,9%) PEG, 5 (9,4%) AEG y 8 (,%) GEG, (p<,). 6 RN (55,4%) eran prematuros. En los casos, presentaron enfermedades agudas durante el embarazo 9 madres (6%) y enfermedades crónicas (4,5%) (Tabla II). Entre las enfermedades agudas destacaron enfermedades respiratorias en casos, infección del tracto urinario (ITU) en casos y síndrome hipertensivo del embarazo en 5 casos (Tabla III). Entre los controles, (,%) presentaron enfermedades agudas (p=,) (Tabla III) y (4,5%) enfermedades crónicas (p=,98) (Tabla IV). Tabla II ANTECEDENTES MATERNOS EN RECIÉN NACIDOS CON AUU Y SUS CONTROLES Antecedentes Pequeño para la edad gestacional Enfermedades agudas Enfermedades crónicas Otros malformados en la familia Metrorragia Abortos previos AUU (n: 65) Controles (n:6) 5* AUU: arteria umbilical única. * p<,. Tabla III ENFERMEDADES AGUDAS PRESENTADA POR LAS MADRES CON RECIÉN NACIDOS CON AUU Y SUS CONTROLES DURANTE EL EMBARAZO Enfermedad Enfermedad respiratoria Infección del tracto urinario Síndrome hipertensivo del embarazo Diabetes gestacional Dolor (dental, neuralgia trigémino) Apendicitis aguda Colecistectomía Gastroenteritis AUU AUU: arteria umbilical única. * p<,5 Controles * Tabla IV ENFERMEDADES CRÓNICAS PRESENTADAS POR LAS MADRES CON RECIÉN NACIDOS CON AUU Y SUS CONTROLES DURANTE EL EMBARAZO Enfermedad Tabaquismo crónico Obesidad mórbida Hipotirpoidismo Asma bronquial Hipertensión arterial crónica Diabetes mellitus tipo Várices Mioma uterino * Diferencias no significativas. AUU 4 Controles * 4

4 4 REV CHIL OBSTET GINECOL ; 6() Presentaban antecedentes de tabaquismo crónico 4 casos (,5%) y 4 (,5%) en los controles (p=,8). El antecedente de metrorragia del primer trimestre estaba presente en de los casos (5,4%) y (,6%) entre los controles (p<,). En 5 casos (8,5%) existía el antecedente de otro malformado en la familia y en los controles (,%) (p=,). En 6 (4%) pacientes la AUU se presentó en forma aislada, sin tener otra malformación asociada, (4%) de ellos presentaron RCIU y falleció (,8%) que era un prematuro con RCIU severo. En 9 pacientes (6%) la AUU estaba asociada a otras malformaciones (Tabla V); casos (4,6%) pueden considerarse como malformaciones asociadas, no sindrómicas. De ellos, 5 eran nacidos vivos y mortinatos. De los nacidos vivos fallecieron (%). La letalidad de este grupo (mortinatos más mortineonatos) fue de 9,4%. Entre las malformaciones asociadas más frecuentes encontradas están las del aparato genitourinario (8,4%), las malformaciones de extremidades (5,4%), las gastrointestinales (,%), las cardiovasculares (,%), y las del sistema nervioso central (,%). En pacientes (,8%) la AUU era parte de un síndrome: 8 trisomías (,%); 4 trisomías 8 (6,%); 4 holoprosencefalia (6,%); secuencia de Potter (4,6%) síndrome de tallo corporal, y caso de síndrome Cri du Chat. De estos RN, 6 fueron NV (,%) y 6 mortinatos (,%). De los NV fallecieron (68,8%) y 5 de ellos (68,%) presentaban RCIU, por lo que sólo 5 fueron dados de alta vivos (,%). La letalidad en este grupo (mortinatos más mortineonatos) fue,%. Del total de 56 nacidos vivos, fallecieron (,%), 8 (6,5%) de los cuales tenían RCIU; 4 RN fueron dados de alta vivos, lo que representa una sobrevida de 5%. Hubo caso (,6%) en que Tabla V MALFORMACIONES PERINATALES ASOCIADAS A AUU Malformaciones Genitourinarias Extremidades Gastrointestinales Cardiovasculares Sistema nervioso central Pulmonares AUU: arteria umbilical única. n 8 5 % 8,4 5,4,,,,5 había consanguinidad parental. Cinco (,%) quedaron embarazadas estando tomando anticonceptivos orales. El promedio de ecografías prenatales fue de 5,4. El diagnóstico prenatal de AUU se hizo en 4 pacientes (6,5%). En pacientes el estudio citogenético fue anormal. DISCUSIÓN En este trabajo se estudia la prevalencia al nacimiento de AUU y la de las malformaciones asociadas que la acompañan en los recién nacidos de la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en el período mayo de 998 a junio de, como una continuación de otro trabajo nuestro que comprometió al período de enero de 98 a abril de 998 (), con el objetivo de completar años de vigilancia epidemiológica. El significado clínico de la presencia de AUU no está aún claramente establecido. Según algunos autores la asociación con anomalías estructurales llega a % (4). En nuestra muestra, la AUU se asoció con otras malformaciones en 6% de los casos. El porcentaje de aneuploidías alcanza el % (8,9,), mientras que en nuestro estudio el 9% de los casos eran aneuploidías. La prevalencia de AUU encontrada en nuestra muestra (, %) es muy superior a la encontrada por nosotros en una comunicación anterior () para el período (,%), pero muy inferior a la comunicada por otros autores que dan entre,6% y,% (,,). Hua y cols (4), en una casuística de. embarazos da una prevalencia de,6% y Horton y cols de,% (6). La explicación podría estar en que haya un subregistro nuestro, tanto en diagnóstico ecográfico prenatal; sólo el 6,5% de los casos fueron diagnosticados prenatalmente y también postnatal. Los hallazgos de este estudio muestran que los niños que presentan AUU tienen un riesgo aumentado para RCIU lo que se manifiesta al nacimiento por ser PEG. El 46,% de los RN de nuestra muestra presentaron RCIU. La alta incidencia de esta alteración del desarrollo fetal en los niños con AUU es significativamente mayor que la encontrada anteriormente por nosotros (9), 4,8% para el período Muestra además una alta asociación con malformaciones congénitas mayores (6%). Esta concordancia demuestra, una vez más, la importancia que la RCIU tiene como factor de riesgo para malformaciones congénitas estructurales, aneuploidías y aberraciones cromosómicas. Gran importancia también tiene el hecho de el alto porcentaje de prematuros en nuestra muestra (55,4%), aún

5 INCIDENCIA Y ASOCIACIONES DE ARTERIA UMBILICAL UNICA EN RECIEN... / JULIO NAZER H. y cols. 5 cuando otros autores no encuentran diferencias en la prematuridad entre los niños con AUU y los normales (5). Nuestros hallazgos, sin embargo, están plenamente de acuerdo con lo reportado por otros autores (). Estos cuatro importantes hechos: asociación con anomalías estructurales mayores, anormalidades cromosómicas y aneuploidías, RCIU y prematuridad, deben obligar a realizar ecografías seriadas y extremar las medidas de control del embarazo cuando se hace el diagnóstico prenatal de AUU, por el alto riesgo de asociación con esas patologías (6). BIBLIOGRAFÍA. Moore KL. Aparato circulatorio. En: Moore Kl (Ed). Embriología Clínica. México. Nueva Editorial Interamericana pp Illanes J, Montenegro MA. Sistema cardiovascular. En: Montenegro MA, Mena MA, Illanes J, Lemus D. Embriología Clínica. Chile. Editorial Universitaria pp.. Monie IW. Genesis of single umbilical artery. Am J Obstet Gynecol 9;8: Robinson JN, Muhamad AZ. Anomalías de la pared abdominal y del cordón umbilical. Clin Perinatol ;4: Abuhamad AZ, Shaffer W, Mari G, Copel JA, Hobbins JC, Evans AT. Single umbilical artery: Does it matter which artery is missing? Am J Obstet Gynecol 995;: Horton AL, Barroilhet L, Wolfe HM. Perinatal outcomes in isolated single umbilical artery. Am J Perinatol ;:-4.. Austin-Warf ED, Nazer J, Castillo S, Llanos C. Arteria umbilical única y malformaciones congénitas asociadas: Experiencia en el hospital Clínico de la Universidad de Chile. Rev Chil Pediatr 998;69: Granese R, Coco C, Jeanty P. The value of single umbilical artery in the prediction of fetal aneuploidy: findings in 6 pregnant women. Ultrasound Q ; : Byrne J, Blanc WA. Malformations and chromosome anomalies in espontaneusly aborted fetuses with single umbilical artery. Am J Obstet Ginecol 985;5:4-.. Volpe G, Volpe P, Boscia FM, Volpe N, Buonadonna AL, Gentile L. Isolated single umblical artery: incidence, cytogenetic abnormalities, malformation and perinatal outcome. Minerva Ginecol 5;5: Gornall AS, Kurincsuk JJ, Konje JC. Antenatal detection of a single umbilical artery : Does it matter? Prenat Diagn ;:-.. Mu SC, Lin CH, Chen YL, Sung TC, Bai CH, Jow GM. The perinatal outcomes of asymptomatic isolated single umbilical artery in full-term neonates. Pediatr Neonatol 8;49:-.. Csécsei K, Kovács T, Hinchliffe SA, Papp Z. Incidence and associations of single umbilical artery in prenatally diagnosis malformed, midtrimester fetuses: a review of 6 cases. Am J Med Genet 99;4: Hua M, Odibo A, Macones G, Roehl K, Kimberly A, Crane J, Cahill A. Single umbilical artery and its associated findings. Obstet Ginecol ;5: Bombrys AE, Neiger R, Hawkins S. Pregnancy outcome in isolated single umbilical artery. Am J Perinatol 8;5: Wiegand S, McKenna DS, Croom C, Ventolini G, Jonek JD, Neiger R. Serial sonographic growth assessment in pregnancies complicated by an isolated single umbilical artery. Am J Perinatol 8;5:49-5.