Resonancia magnética. de rodilla: más allá de las simples rupturas de ligamentos o meniscos

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1 Resonancia magnética de rodilla: más allá de las simples rupturas de ligamentos o meniscos Magnetic Resonance of the Knee: Beyond Simple Ligament or Meniscus Ruptures Juan Fernando Llano * Mauricio Estrada * Jorge Andrés Delgado ** Luis Germán Pulgarín * Pedro Abad * Palabras clave (DeCS) Traumatismos de rodilla Resonancia magnética Quistes Osteonecrosis Osteomielitis Ke y w o r d s (MeSH) Knee injuries Magnetic resonance imaging Cyst Osteonecrosis Osteomyelitis * Médico radiólogo del Instituto de Alta Tecnología de Antioquia (IATM), Medellín, Colombia. ** Médico radiólogo. Director científico del Instituto de Alta Tecnología de Antioquia (IATM), Medellín, Colombia Resumen Las lesiones, tanto agudas como crónicas, de rodilla son una causa frecuente de consulta en la población general y en los deportistas. Además de las lesiones de ligamentos y meniscos, existe un gran número de patologías que produce rodilla dolorosa o limitación funcional, que tienen un tratamiento diferente o pueden modificar el tratamiento inicial. De ahí que la resonancia magnética sea un método eficaz para el estudio y diagnóstico de estas patologías. En este artículo se describen algunas de estas patologías, cuyos estudios fueron realizados en el Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). Summary Knee injuries, both acute and chronic are a frequent cause of consultation in the general population and athletes. In addition to ligamentary and meniscus injuries, there is a large number of diseases that produce knee pain or functional limitation, which are treated differently or may modify the initial treatment. MRI is a very effective method for the study and diagnosis of these pathologies. We describe in this article some of these pathologies found on studies performed at Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). Introducción Las lesiones, tanto agudas como crónicas, de la rodilla constituyen una causa frecuente de dolor y discapacidad en la población general y en deportistas; sin embargo su tratamiento eficaz se facilita por un diagnóstico precoz y acertado. Dado lo anterior, en los últimos años se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética (RM) en la evaluación de las lesiones meniscales, ligamentosas y óseas. Mientras muchas técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas pueden evaluar una o más de estas lesiones, la RM es la única técnica capaz de evaluar con fiabilidad todas estas estructuras articulares. Por lo tanto, la RM es la técnica no invasiva de elección complementaria a la exploración física en el diagnóstico de las lesiones internas de la rodilla y permite seleccionar a los pacientes para procedimientos artroscópicos. La RM también es muy eficaz en el estudio de un gran espectro de otras patologías, como las congénitas, las neoplásicas y las enfermedades inflamatorias de la articulación y de los tejidos blandos adyacentes, y deben ser tenidas en cuenta siempre que se evalúa una RM, pues las rupturas

2 de cruzado y meniscos no son la única causa de rodilla dolorosa o con limitación funcional. En este artículo se describen varias patologías de rodilla, analizadas en el Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). Enfermedad mucinosa quística del ligamento cruzado anterior Anteriormente descrito como ganglión intraligamentario o quiste intrasustancial, actualmente se denomina enfermedad mucinosa quística del ligamento cruzado anterior (LCA). Aparece en pacientes con manifestaciones clínicas no específicas: dolor, limitación a la flexión y, en ocasiones, antecedente de trauma. De cualquier modo, esta patología no lleva a una afectación funcional grave del ligamento. Por lo general se presenta en el adulto mayor, pero ocasionalmente se reporta en adolescentes y adultos jóvenes, lo cual presentación de casos sugiere que la expresión degeneración mucoide, como algunos la reportan, es inapropiada. En la artroscopia, el ligamento está intacto, pero se observa engrosado y ocupando casi toda la región intercondilea. Así, a realizar la incisión quirúrgica, se encuentra un material mucoide amarillo. La patogenia de la enfermedad no es clara. Se ha asociado con rupturas parciales del LCA, que se llenan con mucina. Este hallazgo es similar a la afectación intrasustancial en el manguito rotador y a la afectación del tendón patelar en atletas, después de una cirugía del LCA con autoinjerto de tendón patelar. También se ha asociado a una predisposición genética, y algunos estudios reportan una afectación del ligamento cruzado posterior. En las imágenes de RM se aprecia hiperintensidad en las secuencias de T2 y supresión de grasa, sin indicios de ruptura (Figura 1). Fig. 1. Imagen isointensa en densidad de protones (DP) e hiperintensa en T2 y STIR localizada en el interior del ligamento cruzado anterior sin evidencia de ruptura Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):

3 En esta patología se recomienda hacer seguimiento por resonancia. Sus hallazgos son similares a la lesión parcial, pero en ningún caso están lesionadas las fibras de colágeno. También puede crecer y erodar la porción interna del cóndilo femoral lateral. Lesión condral aguda Las lesiones osteocondrales son lesiones traumáticas que afectan el cartílago articular y el hueso subcondral. Pueden clasificarse en diferentes subtipos: contusiones óseas yuxtarticulares, fracturas osteocondrales y osteocondritis disecante. Generalmente son únicas y afectan la superficie articular. Se cree que pueden ser causadas por traumas contusivos directos o por cortaduras. Las lesiones por cortaduras frecuentemente son fracturas condrales en el esqueleto maduro, y osteocondrales en el inmaduro. Por lo general, son de orientación vertical, fragmentos parciales o defectos de cartílago con fragmentos de tejido libre. Las lesiones degenerativas son múltiples. Las agudas o subagudas son generalmente únicas y se asocian a edema óseo, cuya extensión depende del tipo de fuerza aplicado en la superficie articular. La RM permite detectar estas lesiones, con frecuencia, ocultas radiográficamente y determinar su extensión y desplazamiento, así como las posibles lesiones meniscales o ligamentosas asociadas. Las fracturas osteocondrales se observan en RM como fisuras o defectos focales en el cartílago articular, al seguir la señal de líquido en las imágenes en T2. En las secuencias en T1, se observa en el hueso subcondral una línea de muy baja señal rodeada de una zona de baja señal mal definida en relación con el edema. En las secuencias de T2, la fractura muestra áreas de señal líquida y áreas de señal alta por la impactación trabecular. Las secuencias T2 con supresión grasa y STIR son especialmente sensibles para detectar el edema en la médula ósea adyacente (Figura 2). Fig. 2. Se aprecia imagen de defecto comprometiendo el cartílago femoral; el edema óseo es hiperintenso en DP supresión grasa y STIR (*) 2332 Resonancia magnética de rodilla: más allá de las simples rupturas de ligamentos o meniscos, Llano JF, Estrada M, Delgado JA, Pulgarín LG, Abad P

4 Osteonecrosis espontánea de la rodilla Tradicionalmente descrita como enfermedad de Ahlbäck, en la osteonecrosis espontánea de la rodilla el estudio radiológico inicial generalmente es normal. Puede ser espontánea (primaria o idiopática) o secundaria a numerosos factores predisponentes, como traumatismo, tratamiento esteroideo, trasplante renal, alcoholismo, hemoglobinopatías, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Caisson, lupus eritematoso sistémico y procesos infiltrativos de la médula ósea. Tras la cabeza femoral, el fémur distal y la tibia proximal son las localizaciones más frecuentes de necrosis ósea. Por lo general, la osteonecrosis espontánea o idiopática de la rodilla afecta a las mujeres mayores de 60 años de edad. Se caracteriza por la aparición súbita de un dolor intenso, incapacitante, sin causa aparente, con mejoría en un plazo de seis a ocho semanas. Con regularidad, la osteonecrosis espontánea afecta las presentación de casos superficies de carga del cóndilo femoral medial, pero en algunas ocasiones se localiza en las mesetas tibiales medial y lateral y en el cóndilo femoral externo. Las rupturas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la osteonecrosis espontánea. La RM constituye el método de imagen de elección en el diagnóstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnóstico diferencial con otros procesos de la rodilla. Los hallazgos RM de osteonecrosis incipiente son inespecíficos cuando se observa un área de baja señal en T1 y alta señal en T2 y STIR y cuando se extiende al hueso subcondral. En este estadio, los hallazgos son indistinguibles de contusiones óseas subcondrales. En RM, los hallazgos característicos de osteonecrosis espontánea serían la existencia de un foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias T1 y T2, rodeado de un patrón de edema óseo, especialmente visible en secuencias T2 con supresión grasa y STIR (Figura 3). Fig 3. Se demuestra imagen hipointensa en T1, isointensa en DP e hiperintensa en STIR y DP supresión grasa, de bordes mal definidos por edema medular, con zona hipointensa en todas las secuencias (flecha) y de localización subcondral por necrosis Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):

5 Quistes parameniscales atípicos Las lesiones quísticas alrededor de la rodilla comprenden un número diverso de entidades, que va desde quistes benignos hasta complicaciones de enfermedades subyacentes, como infección, artritis o malignidad. Aunque su presentación puede ser similar, su manejo puede diferir, lo que le da importancia a los estudios de RM en estos pacientes. Dentro de estas lesiones quísticas se encuentran los quistes meniscales, que son acumulaciones de líquido sinovial dentro de los meniscos o adyacentes a estos. La explicación más aceptada es que se producen en meniscos con degeneración y ruptura (generalmente horizontal) con acumulaciones de líquido o filtraciones. Buena parte de la literatura médica establece que, generalmente, son laterales; pero estudios recientes han encontrado igual incidencia en ambos meniscos; incluso un trabajo reportó mayor incidencia en el menisco medial. Con mayor frecuencia, la localización de los quistes meniscales mediales es posteromedial y los del lateral son, en su mayoría, anterolaterales. Se muestran dos pacientes con localización poco frecuente. Fig. 4. Se demuestra imagen hiperintensa en T2 y STIR de aspecto multiloculado en el compartimiento medial, con extensión anterior y externa, la cual se origina desde el cuerpo del menisco; se demuestra comunicación con ruptura horizontal degenerativa 2334 Resonancia magnética de rodilla: más allá de las simples rupturas de ligamentos o meniscos, Llano JF, Estrada M, Delgado JA, Pulgarín LG, Abad P

6 presentación de casos Fig. 5. Se demuestra imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y STIR de aspecto multiloculado en el compartimiento lateral, extendiéndose en sentido anterior, hasta llegar a la grasa de Hoffa, con degeneración del cuerno anterior del menisco Artrofibrosis La artrofibrosis se produce por una hiperplasia sinovial localizada con desarrollo de tejido fibroso e infiltración de células inflamatorias; sin embargo, en ocasiones, puede ser generalizada y es frecuentemente secundaria a la reconstrucción del LCA. Clínicamente bloquea la extensión completa o produce un clic doloroso. La fibrosis puede ser anterior (Figura 6), presentarse alrededor del injerto del LCA o entre el injerto y la cápsula posterior. Esta entidad se encuentra en caso de un túnel tibial o femoral mal ubicado, después de la plastia del surco, cuando hay hipertrofia del injerto y en pacientes con distrofia simpática refleja o atrofia muscular. Lesiones de la esquina posterolateral La afectación de la esquina posterolateral es una emergencia que no produce dolor y en la fase aguda, en el examen físico, no hay claros signos de inestabilidad, por lo cual las imágenes son de importancia primordial. Las lesiones no corregidas de esta región son la causa más frecuente de falla en reconstrucción del LCA y de inestabilidad crónica con artrosis temprana. Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):

7 Fig. 6. Se aprecia imagen heterogénea en T2 de bordes mal definidos, con realce después de gadolinio, localizada anterior a la porción distal del injerto del ligamento cruzado anterior Las imágenes por RM muestran una interrupción de alguno de sus componentes o se manifiestan únicamente como hiperintensidad en las secuencias de T2 o como supresión grasa en su topografía. Esto debe reportarse en el informe, para que se tenga en cuenta esa posibilidad en el diagnóstico o durante la artroscopia (Figura 7). Lipoma de la cápsula posterior El lipoma de la cápsula posterior es un diagnóstico que puede ser realizado por resonancia o tomografía, porque estos estudios encuentran lesiones que siguen la señal de la grasa en todas las secuencias y que no tienen señal en las secuencias Fig. 7. Se aprecia imagen hiperintensa en T2 y STIR que compromete músculo popliteo, con interrupción del tendón y mala visualización de los ligamentos arcuato, fabelo-fibular y popliteo-fibular Fig. 8. Se demuestra imagen hiperintensa en T1 y T2 (no mostradas), la cual suprime en la técnica de supresión grasa (STIR), comprometiendo la cápsula de supresión grasa (Figura 8). La ubicación focal sinovial es frecuente; sin embargo, la forma arborescens y la que afecta la cápsula son poco frecuentes. Se asocian con osteoartritis y artritis reumatoidea. Osteomielitis (absceso de Brodie) Generalmente, la osteomielitis hematógena de la rodilla se produce en el esqueleto inmaduro y se localiza con mayor frecuencia en las metáfisis femoral distal y tibial proximal. Presenta una intensa respuesta inflamatoria que en la RM se manifiesta en las fases iniciales con un patrón de edema óseo con márgenes mal definidos y especialmente sensibles en las secuencias TSE T2 con supresión grasa y STIR. La utilización de gadolinio intravenoso ayuda a determinar con mayor certeza la extensión del proceso y a identificar abscesos o secuestros (áreas de realce periférico con centro necrótico sin realce). Con ello puede hacerse un planeamiento terapéutico más adecuado. La RM facilita el diagnóstico diferencial con otros procesos, como los tumores óseos. La RM también es útil en la valoración de las osteomielitis subaguda y crónica. En el absceso de Brodie, el foco de osteomielitis es hiperintenso en imágenes TSE T2 con supresión grasa 2336 Resonancia magnética de rodilla: más allá de las simples rupturas de ligamentos o meniscos, Llano JF, Estrada M, Delgado JA, Pulgarín LG, Abad P

8 presentación de casos Fig 9. Se demuestra imagen hipointensa en T1 con supresión grasa, hiperintensa en T2, con realce periférico después del gadolinio, la cual ha roto la cortical posterior con extensión intraarticular o STIR. Se observa un borde escleroso, hipointenso en todas las secuencias de pulso. El diagnóstico diferencial del absceso de Brodie generalmente se realiza con el osteoma osteoide y fracturas de estrés. En las artritis septicémicas, la RM muestra signos inespecíficos como derrame articular, sinovitis y detritus intraarticulares. Las estructuras óseas adyacentes a la articulación septicémica pueden presentar edema reactivo, uniforme y simétrico, sin osteomielitis. Conclusión El correcto diagnóstico de las entidades aquí descritas tiene implicaciones terapéuticas. En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas son muy similares a las de la patología más frecuente de ligamentos y meniscos, por lo que los radiólogos deben conocer y diagnosticar acertadamente la patología menos frecuente de la rodilla. Agradecimientos Este estudio fue desarrollado con la colaboración de todo el grupo de radiólogos y tecnólogos del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). Referencias Al-Ismail K, Torreggiani WC, Al-Sheikh F, Keogh C, Munk PL. Bilateral lipoma arborescens associated with early osteoarthritis. Eur Radiol. 2002;12(11): Berquist TH. Osseous and myotendinous injuries about the knee. Radiol Clin North Am. 2007;45(6): De Maeseneer M, Shahabpour M, Vanderdood K, De Ridder F, Van Roy F, Osteaux M. Posterolateral supporting structures of the knee: findings on anatomic dissection, anatomic slices and MRI images. Eur Radiol. 2001;11(11): Frick MA, Collins MS, Adkins MC. Postoperative imaging of the knee. Radiol Clin North Am. 2006;44(3): Frick MA, Wenger DE, Adkins M. MR imaging of synovial disorders of the knee: an update. Radiol Clin N Am. 2007;45(6): Greenspan A. Orthopedic imaging: a practical approach. 4th ed. Lippincott: Williams & Wilkins; Huang GH, Yu JS, Munshi M, Chan WP, Lee CH, Chen CY, et al. Avulsion fracture of the head of the fibula (the arcuate sign): MR imaging findings predictive of injuries to the posterolateral ligaments and posterior cruciate ligament. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(2): Kumar A, Bickerstaff DR, Grimwood JS, Suvarna SK. Mucoid cystic degeneration of the cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(2): McIntyre J, Moelleken S, Tirman P. Mucoid degeneration of the anterior cruciate ligament mistaken for ligamentous tears. Skeletal Radiol. 2001;30(6): Melloni P, Valls R, Yuguero M, Sáez A. Mucoid degeneration of the anterior cruciate ligament with erosion of the lateral femoral condyle. Skeletal Radiol. 2004;33(6): Narvekar A, Gajjar S. Mucoid degeneration of the anterior cruciate ligament. Artroscopy. 2004;20(2): Resnick D, Kang HS, Pretterklieber ML. Internal derangements of joints. Vol. 2. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; Stoller D. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. 3rd ed. Lippincott: Williams & Wilkins; Correspondencia Juan Fernando Llano Serna Oficina de Investigación Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM) Cr. 50 Nº Medellín, Colombia juanfllano@gmail.com Recibido para evaluación: 28 de enero de 2008 Aceptado para publicación: 25 de febrero de 2008 Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):