Resonancia magnética en las anomalías del tendón rotuliano

Transcripción

1 Resonancia magnética en las anomalías del tendón rotuliano Poster no.: S-0033 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. Prieto Santa Cruz, P. Melloni Ribas, M. Veintemillas Araiz, A. Marin Aznar, N. C. Lugo Doncel, R. Valls Pascual; Sabadell/ES Palabras clave: RM, Músculoesquelético tejidos blandos DOI: /seram2014/S-0033 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivos Describir e ilustrar el espectro de hallazgos radiológicos de las anomalías del tendón o ligamento rotuliano, discutiendo los posibles diagnósticos diferenciales. Material y método Se revisaron de forma retrospectiva desde septiembre de 2011 a septiembre de 2012 un total de 150 exploraciones de resonancia magnética de rodilla, en pacientes con clínica de gonalgia anterior e imágenes anormales del tendón rotuliano por RM. Se utilizaron en todos los casos las imágenes del protocolo incluyendo cortes coronales, axiales y sagitales en secuencias potenciadas en T2, T1, TSE, STIR o DP con supresión grasa y el gradiente de eco. Se administró contraste (gadolinio) en los casos en los que fue necesario. Todos los casos fueron revisados por dos radiólogos expertos independientes. Resultados Las anomalías del tendón rotuliano se clasificaron en dos categorías: traumáticos y no traumáticos: 1- Traumáticos: - Roturas parciales: la mayoría de las roturas no provocan una solución de continuidad completa del tejido. Se podría comparar con una cuerda que cuando se tensa demasiado algunas de sus fibras se rompen pero la cuerda permanece de una sola pieza. La discontinuidad incompleta de las fibras del tendón rotuliano se puede detectar por su hipointensidad tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en T2 en la RM, tanto en los casos en que la rotura parcial se produce a nivel proximal (Figura 1) como a nivel distal (Figura 2). - Roturas completas: una rotura completa del tendón provocará una solución de continuidad del tejido dando lugar a dos segmentos separados. La rotura completa del tendón rotuliano es poco frecuente, pero de gran importancia clínica. Cuando la rotura Página 2 de 27

3 del tendón se produce por una condición médica - como una tendinosis- se suele romper en su tercio medio. Las lesiones deportivas suelen dar lugar a roturas del tendón a nivel de su inseción en el polo inferior de la rótula, y mucho menos frecuente en su inserción tibial (Figura 3). A menudo las roturas que afectan a las inserciones tendinosas se acompañan de avulsión de un fragmento óseo. Las roturas completas del tendón con edema y componente hemorrágico se detectan fácilmente conla RM(Figura 4). - Tendinosis posquirúrgica: en pacientes posoperados, por ejemplo con prótesis de rodilla o aloinjerto para reconstruir el LCA, el riesgo de sufrir una rotura está aumentado. El engrosamiento del tendón (o de la plastia) debido a la degeneración del colágeno se puede demostrar como una alteración de la señal en todas las secuencias dela RM(Figura 5). 2- No traumáticos: Las tendinopatías por sobresuso son comunes en atletas con el esqueleto maduro, como por ejemplo en los atletas de salto, que hasta en el 20% de las ocasiones pueden sufrir tendinopatías por sobreuso. Para referirnos a esta entidad podemos utilizar diversos nombres: rodilla del saltador, tendinosis rotuliana, tendinopatía rotuliana, microtraumatismos repetidos o por uso repetido del tendón rotuliano con polo inferior de la rótula o con la tuberosidad tibial pero el más aceptado es el término de entesitis. A diferencia del tejido muscular donde el sobreuso da lugar al fortalecimiento del mismo, el uso excesivo del tendón provoca inflamación en los casos agudos, o bien degeneración en los casos crónicos. Ambas situaciones pueden dar lugar a una rotura del tendón. Los síntomas característicos de la entesitis rotuliana es un dolor localizado por delante de la rótula que se incrementa con la actividad y el esfuerzo físico, que puede calmar o no con el reposo, y con infiltración y crepitación localizada. La tendinosis aguda del tendón rotuliano se manifiesta enla RMcomo un engrosamiento focal o difuso del tendón con aumento de la señal en el T2 y el STIR (Figura 6). El diagnóstico diferencial incluye otras patologías que se presentan como gonalgia anterior, como son la patología intraarticular, patelofemoral y de partes blandas, que pueden tener múltiples etiologías y hallazgos clínicos. Página 3 de 27

4 a) Enfermedad de Osgood-Schlatter: anomalía a nivel de la tuberosidad tibial, lugar donde se inserta distalmente el tendón rotuliano. Esta zona es especialmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento local y porque el tendón rotuliano es objeto de traumatismos múltiples y repetidos que causan microavulsión. En esta enfermedad se produce una avulsión verdadera de fragmentos cartilaginosos de la tuberosidad con múltiples traumatismos sobre el tendón. La fragmentación de la tuberosidad y los cambios inflamatorios del tendón adyacente son unos hallazgos típicos que pueden persistir hasta la edad adulta. Esta patología se demuestra con la RM, donde se observa un engrosamiento de la porción distal del tendón rotuliano y un aumento variable de la intensidad de la señal en el T1, T2 y en el gradiente de eco, con hipertrofia y/o fragmentación de la tuberosidad tibial y una osificación heterotópica hasta la porción distal del tendón rotuliano. (Figura 8). b) Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: la fisiopatología de esta enfermedad es idéntica a la de Osgood-Schlatter, con la diferencia de que aquí lo que se produce es una avulsión del polo inferior de la rótula en la inserción proximal del tendón rotuliano (a nivel del centro de osificación apical). Esta patología afecta a niños entre 10 y 13 años, que suelen presentar dolor mecánico durante el ejercicio. En la RM se puede observar en las secuencias potenciadas en T2 un aumento de la señal por edema en la porción proximal del tendón, a veces también con edema reactivo de la rótula adyacente (Figura 9). c) Bursitis prerotuliana: se trata de la condición progresiva que se puede manifestar inicialmente en gran cantidad de situaciones. Una presión repetida sobre la rótula, como arrodillarse, puede causar inflamación y molestias que contribuirán al desarrollo de la bursitis. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de una bursitis son por ejemplo la presencia de una infección crónica artrítica (por ejemplo gota) o bacteriana intrarticular. En la RM se observa líquido prerotuliano bien circunscrito que se manifiesta como una disminución de la señal en el T1 y aumento de la señal en el T2 (Figura 10). d) Edema prerotuliano: traumatismo o edema que afecta al tejido celular subcutáneo. Se visualiza como una disminución de señal en el área por encima del tendón rotuliano en el T1 y como un aumento de la señal en el T2 (Figura 11). e) Condromalacia rotuliana: degeneración del cartílago articular que se asocia a dolor anterior de la rodilla. La clasificación se extiende des de un reblandecimiento del cartílago hasta defectos en su espesor. La RM puede demostrar alteración de la señal del cartílago hialino de la rótula que se manifiesta como un área hipointensa en el T1 e hiperintensa en el T2 en el interior del cartílago, que puede mantener un contorno normal o tenerlo alterado, a menudo acompañado de cambios reactivos en el hueso como edema óseo, formación de quistes subcondrales y esclerosis, y si es en un estado avanzado, aparición de artrosis degenerativa (Figura 12). Página 4 de 27

5 f) Estrés o fracturas rotulianas (por fuerzas directas e indirectas): la rótula es el punto más débil del mecanismo extensor de la rodilla. En las fracturas por sobrecarga, la RM muestra un aumento de la señal de la médula ósea con disminución lineal de la intensidad de la señal en el interior de la rótula en el T2 y STIR, que a veces se acompaña de edema que rodea a los tejidos blandos adyacentes (Figura 13). En las fracturas de alta energía se puede observar un desplazamiento variable de los fragmentos óseos con o sin derrame hemorrágico (Figura 14). g) Lesiones osteocondrales postraumáticas: las lesiones agudas o crónicas de repetición de la rodilla pueden causar lesiones osteocondrales de la rótula o de otras estructuras que forman la rodilla (Figura 15). h) Masas focales: inflamaciones locales alrededor de la rodilla son muy comunes, pero las masas alrededor del tendón rotuliano no lo son tanto. La gota (Figura 16), la forma nodular de la sinovitis vellonodular pigmentada (Figura 17) y la artritis reumatoide (Figura 18) son lesiones sinoviales que se pueden presentan como masas u otros signos de alteración rotuliana. Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes del tendón rotuliano (Figura 19). En la RM las masas se pueden mostrar como una intensidad de señal variable tanto en el T1 como en el T2. El diagnóstico definitivo de cualquier masa focal se tiene que confirmar con la histología. i) Patología meniscal (Figura 20) y otras patologías intrarticulares como los cuerpos libres (Figura 21) se tienen que descartar por su etiología, el mecanismo traumático, la presentación clínica y los estudios de imagen. Images for this section: Página 5 de 27

6 Fig. 1: Rotura parcial del tendón rotuliano proximal. RM sagital en densidad protónica de un jugador de fútbol de 41 años con traumatismo indirecto de la rodilla y gonalgia aguda. Se muestra desgarro incompleto de las fibras discontinuas a nivel proximal del tendón rotuliano (flecha). Página 6 de 27

7 Fig. 2: Rotura parcial del tendón rotuliano distal. RM sagital en densidad protónica de un hombre de 68 años con traumatismo indirecto por caída y dolor en cara anterior de la rodilla persistente. Hay una rotura incompleta y discontinua con hematoma intratendinoso en el extremo distal del tendón rotuliano (flecha). Página 7 de 27

8 Fig. 3: Fractura por avulsión de la tuberosidad tibial anterior con desinserción del tendón rotuliano. RM sagital potenciada en T2 de un hombre diabético de 31 años con gonalgia anterior aguda tras traumatismo directo sobre la rodilla. Se observa un fragmento de la tuberosidad tibial anterior que se desplaza cranealmente de la tíbia (flecha). También se observa edema del músculo poplíteo y del tercio distal del fémur debido a osteosíntesis previa. Página 8 de 27

9 Fig. 4: Rotura completa del tendón rotuliano. RM sagital potenciada en T2 de un hombre diabético de 50 años con rotura espontánea del tendón rotuliano con clínica de gonalgia anterior de dos meses de evolución. Se observa rotura completa del tendón rotuliano con hematoma intratendinosa a nivel del tercio medio del tendón (flecha blanca). Hay asociada bursitis prerotuliana (flecha roja). Página 9 de 27

10 Fig. 5: Tendinosis quirúrgica. RM sagital potenciada en DP de un hombre de 44 años con antecedentes quirúrgicos en tuberosidad tibial anterior hace 5 años. Engrosamiento difuso del tendón rotuliano con alteración de la señal en todas las secuencias (flecha). Página 10 de 27

11 Fig. 6: Tendinitis rotuliana aguda. RM axial en gradiente de eco de un jugador de baloncesto de 18 años con gonalgia anterior aguda. Engrosamiento focal hiperintenso de la porción proximal del tendón rotuliano. Página 11 de 27

12 Fig. 7: Tendinitis rotuliana crónica (o tendinosis no quirúrgica). RM sagital en densidad protónica de una mujer de 68 años con condromalacia rotuliana y sin antecedentes traumáticos ni quirúrgicos. Engrosamiento fusiforme del tendón rotuliano con alteración de la señal en todas las secuencias (flecha). Página 12 de 27

13 Fig. 8: Enfermedad de Osgood-Schlatter: RM sagital STIR de rodilla de un chico de 15 años con gonalgia anterior persistente. Engrosamiento de la porción distal del tendón rotuliano que se muestra como una hiperseñal con fragmentación de la tuberosidad tibial dentro del tendón rotuliano y reacción trabecular ósea adyacente (flecha). Página 13 de 27

14 Fig. 9: Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: RM sagital STIR de un chico de 18 años con gonalgia anterior persistente. Se observa un engrosamiento de la porción proximal del tendón rotuliano con hiperseñal y fragmentación del polo distal de la rótula y edema de tejidos blandos adyacentes (flecha). Página 14 de 27

15 Fig. 10: Bursitis prerotuliana. RM sagital potenciada en T2 de una mujer de 52 años que presenta un crecimiento lento de una masa prepatelar. Se observa una masa quística hiperintensa en la rótula y en tercio proximal del tendón rotuliano (flecha). Página 15 de 27

16 Fig. 11: Edema prerotuliano del tejido celular subcutáneo. RM sagital en DP de un hombre de 49 años con traumatismo directo jugando al fútbol. Hay una disminución de la intensidad de señal bien definida del área por encima de la rótula (flechas blancas). Se observa desgarro parcial de la inserción distal del músculo cuádriceps (flecha roja). Página 16 de 27

17 Fig. 12: Condromalacia rotuliana. EM axial en gradiente de eco de una mujer de 60 años con gonalgia anterior persistente. Disminución del reblandecimiento del cartílago con formación de quistes reactivos en la rótula (flecha). También se observa sinovitis articular. Página 17 de 27

18 Fig. 13: Fractura de estrés. RM sagital en DP de un hombre de 27 años con antecedente traumático antiguo y luxación rotuliana lateral. Hay una disminución no lineal de la intensidad de señal, sin edema óseo reactivo, en el polo inferior de la rótula (flecha). La lesión no se vió por radiología convencional. Página 18 de 27

19 Fig. 14: Fractura traumática. RM sagital en STIR de una mujer de 63 años con antecedente traumático reciente por una caída. Disminución lineal de la intensidad de la señal con importante edema reactivo óseo y de los tejido adyacentes (flecha). La RM se realizó para descartar lesiones meniscales o ligamentosas. Página 19 de 27

20 Fig. 15: Lesión osteocondral postraumática. RM sagital en DP de un hombre de 48 años con antecedente traumático. Se observa una lesión osteocondral en el polo distal de la rótula, con desplazamiento caudal de un cuerpo lineal a la grasa de Hoffa (flecha). Página 20 de 27

21 Fig. 16: Gota tofácea. RM sagital STIR en un hombre de 78 años con una crisis inflamatoria monoarticular que afecta a la rodilla izquierda después de una hiperuricemia idiopática hace 20 años. Se observa una lesión osteolítica discretamente heterogénea en la cara anterior de la rótula que se extiende por la parte proximal del tendón rotuliano (flecha). Página 21 de 27

22 Fig. 17: Sinovitis vellonodular pigmentada. RM sagital potenciada en T2 de un hombre de 37 años con gonalgia anterior con un bloqueo de la extensión de la rodilla. Masa heterogénea que ocupa la grasa de Hoffa (flecha). Se trata de una sinovitis vellonodular pigmentada que se confirmó histológicamente. Página 22 de 27

23 Fig. 18: Artritis reumatoide. RM coronal en STIR de una mujer de 46 años con masa prepatelar e inflamación articular que afecta a la rodilla derecha. Se observa una masa quística polilobulada con septos en su interior, hiperintensa, en la cara anterior de la rodilla, que corresponde a una bursitis prerotuliana (flecha). Página 23 de 27

24 Fig. 19: Metástasis. RM sagital en DP de un hombre de 60 años con neoplasia de recto y metástasis óseas que se presentó con gonalgia anterior. Se observa una área heterogénea de baja intensidad en extremo distal de la rodilla. Se realizó una biópsia que confirmó que se trataba de una lesión metastásica. Página 24 de 27

25 Fig. 20: Patología meniscal. RM sagital potenciada en T2 de un hombre de 48 años con gonalgia anterior persistente. Masa hiperintensa redondeada con septos en su interior adyacente al menisco. Se trataba de un quiste meniscal. Página 25 de 27

26 Fig. 21: Cuerpos libres. RM sagital en T2 de una mujer de 58 años afecta de condromalacia grave y gonalgia anterior persistente. Se observa un fragmento libre osteocondral en la grasa de Hoffa (flecha). Página 26 de 27

27 Conclusiones La RM es un método excelente para evaluar las patologías del tendón rotuliano. Se ha demostrado que la RM es la técnica de imagen más fiable y precisa para el diagnóstico y caracterización de las lesiones tendinosas, y por tanto, en las lesiones del tendón rotuliano. Bibliografía - Starok M, Lenchik L, Trudell D, Resnick D. Normal patellar retinaculum: MR and sonographic imaging with cadaveric correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Yu JS, Petersilge C, Sartoris DJ, Pathria MN, Resnick D. MR imaging of injuries of the extensor mechanism of the knee. RadioGraphics 1994; 14: Sonin AH, Fitzgerald SW, Bresler ME, Kirsch MD, Hoff FL, Friedman H. MR imaging appearance of the extensor mechanism of the knee: functional anatomy and injury patterns. RadioGraphics 1995; 15: Conlan T, Garth WP, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996; 24: El-Khory GY, Wira RL, Berbaum KS, et al. MR imaging of patellar tendonitis. Radiology 1992;184: Shalby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings Am J Sports Med 1999;27: Página 27 de 27