Dr Antonio Címbora Ortega Servicio de Cardiología Hospital de Mérida

Transcripción

1 Dr Antonio Címbora Ortega Servicio de Cardiología Hospital de Mérida

2 INTRODUCCIÓN. CLÍNICA. EF. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. GRADOS FUNCIONALES. VALORACIÓN POR PATOLOGÍAS.

3 1.1. Curso de decisiones Cargas de Trabajo. Grupos profesionales Valoración global Valoración clínico-laboral. Grados funcionales Tiempos estándar.

4 Cargas profesionales > APTO > Limitaciones patología > IT > ALTA IT > > PROPUESTA IP

5 CAPACIDAD PARA EL TRABAJO: capacidad de un individuo concreto, de genero y edad determinado, para responder a todos o parte de los requerimientos funcionales que las tareas o actividades del puesto de trabajo en función de su profesión o grupo profesional solicitan

6 Cargas o requerimientos profesionales - CARGA FISICA - CARGA POSTURAL - CARGA MENTAL - CARGA NEUROSENSORIAL

7 GRUPOS O TIPOS PROFESIONALES GRUPO A: Alta carga física y postural Muy baja carga mental. Baja-moderada carga neurosensorial Obreros Agrícolas, de la construcción, industria pesada, etc.

8 GRUPO B: Moderada carga física y postural Muy baja carga mental. Baja-moderada carga neurosensorial Electricistas, Fontaneros, Mecánicos, Carpinteros, obreros especializados y otros oficios de actividad media o autónomos.

9 GRUPO C: Moderada carga física y postural Moderada carga mental. Moderada- Baja carga neurosensorial Comerciales, Personal de seguridad, Dependientes, Auxiliares Administrativos, de Clínica, etc.

10 GRUPO D: Baja carga física y postural Alta carga mental. Moderada-baja carga neurosensorial Secretariados, Administrativos medios, Trabajadores de la Banca, Técnicos Medios, Enfermeros,etc.

11 GRUPO E: Muy baja carga física y postural Muy alta carga mental. Moderada-baja carga neurosensorial Tecnicos Superiores, Directores, Profesores, Investigadores, Médicos, etc

12 1.3. Limitación por su patología. Valoración de las patologias incapacitantes. protocolos Déficit Osteoarticulares Limitaciones Mecánicas Protocolo graduados del 0 al 5 Insuficiencias Orgánicas Limitaciones o Grados funcionales 0 al 5 Discapacidades de otros Aparatos ó Sistemas (Neuropsiquiatría, ORL, Oftalmología, etc) Limitaciones o protocolos específicos

13 GRADO FUNCIONAL 0 No alteración funcional orgánica. Hallazgo casual, transitorio. No sintomatología. Capacidad normal al esfuerzo NO INCAPACIDAD

14 GRADO FUNCIONAL I - Disfunción orgánica leve o moderada; compensada con tratamiento. - No sintomatología. - Capacidad normal a esfuerzos que no sean extenuantes o competitivos. NO INCAPACIDAD o dependiendo de factores agravante para trabajadores del Grupo A.

15 GRADO FUNCIONAL II - Disfunción orgánica moderada o significativa compensada en parte con tto. - Síntomas a esfuerzos medios o moderados. INCAPACIDAD para trabajadores del Grupo A y dependiendo de factores agravante para trabajadores del Grupo B

16 GRADO FUNCIONAL III - Disfunción orgánica significativa - Escasamente o nada compensada con tratamiento - Síntomas a esfuerzos ligeros o cotidianos INCAPACIDAD para trabajadores del Grupo A y B dependiendo de factores agravante para trabajadores del Grupo C, D y E

17 GRADO FUNCIONAL IV - Disfunción orgánica severa, casi abolida. - Casi la única posibilidad de tratamiento es el transplante. - Síntomas en reposo. INCAPACIDAD para todos los Grupos

18 -- Se define como el tiempo estimado de incapacidad según patologías y grupos de trabajo. -- El control de la situación de IT antes de alcanzar el TE, salvo excepciones, se limitará a actos de comprobación y validación diagnóstica. -- Un vez alcanzado el TE, se debe reevaluar sus deficiencias y discapacidades, comprobando su mejoría y darle el ALTA o bien si existen complicaciones, insuficiente respuesta terapeútica o requerimientos especificos del puesto de trabajo prorrogar la situación de IT, y reevaluar periodicamente o propuesta para IP

19 2. CLÍNICA; EXPL FÍSICA; PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Anamnesis 2.2. Exploración física 2.3. Pruebas complementarias 2.4. Grados funcionales en patología cardiovascular

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21 anamnesis; clínica

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23 TA. FC. Frecuencia respiratoria. Sat O2 Auscultación cardíaca (ritmo, soplos ) Auscultación pulmonar (semiología de EPOC ) SIGNOS DE I.C. Taquipnea (Crepitantes más en bases, húmedos ). Galope (R3) con tq. persistente (> 100 l/m): -> Disf. sistólica. Galope auricular (R4), sin cardiomegalia: -> Disf. diastólica. Cianosis central (labios). Ingurgitación yugular. Hepatomegalia, Ascitis, Edemas MMII.

24 EKG Analítica Radiología Ecocardiograma Holter Ergometría Estudios de Perfusión cardíaca Cateterismo cardíaco Estudio electrofisiológico

25 EKG: ritmo, Brad, Taq, Crecimientos de cavidades ANALÍTICA: Función renal, Hnas Tiroideas, Hemograma ECOCARDIOGRAMA DTDVI < 55 mm normal VI dilatado leve 55-60, mod 60-70, severa > 70 mm Hipertrofia > 13 mm de grosor septal (severa > 16 mm) FEVI normal 70%. Disfunción sistólica VI ligera 45-55%, mod y severa < 35% Función diastólica VI Información anatómica y funcional de cavidades derechas y de la existencia de HTP y magnitud (normal <30 mmhg, severa > 60 mmhg) Anatomía y función de las vávulas

26 Ergometría: convencional, con consumo de O2, con estudio de imagen. Protocolo de Bruce, Tiempo, FC, TA, Capacidad funcional METS (equivalente metabólico) alcanzados, FAI Holter: estudio de taquiarritmias, bradiarritmias Rx, TAC, RNM Estudios de perfusión cardíaca con Ergómetro, con Dipiridamol o con Dobutamina Cateterismo cardíaco: extensión y severidad de enfermedad coronaria Estudio Electrofisiológico.

27 GRUPOS FUNCIONALES PARA ACTIVIDADES LABORALES (ASTRAND) EN FUNCIÓN DE LOS METS ALCANZADOS: Para Trabajos con esfuerzos puntuales Grupo funcional 0: > 8 Mets Grupo funcional I: 7 8 Mets Grupo funcional II: 5 6 Mets Grupo funcional III: 2 4 Mets Grupo funcional IV: < 2 Mets Para Trabajos con esfuerzos mantenidos (6-8 horas) Grupo 0: > 12 Mets Grupo I: > Mets Grupo II: 7 9 Mets Grupo III: 4 6 Mets Grupo IV: < 4 Mets

28 DEFICIT FUNCIONAL AEROBICO (COMBINANDO METS ALCANZADOS, CON EDAD Y SEXO) FAI cero Normal FAI 0 10 Déficit inapreciable FAI: Deficit ligero FAI: Deficit moderado FAI: Déficit mod-sev FAI: > 50 Déficit severo

29 CRITERIOS DEL GRADO FUNCIONAL 0 Diagnostico de cardiopatia por pruebas complementarias Asintomatico y No requiere tratamiento alguno Prueba de esfuerzo negativa y mas de 12 mets PAPs menor de 30 mm de hg

30 CRITERIOS DEL GRADO FUNCIONAL I. Diagnostico de cardiopatia por pruebas complementarias Asintomatico Además cumple uno o más de los siguientes criterios Requiere tratamiento farmacologico o ha sido sometido a cirugia Prueba de esfuerzo negativa y desarrollo de mets PAPS ENTRE mm DE HG Infarto de miocardio leve o poco extenso anterior Diagnosticado de sindrome de wpw

31 CRITERIOS DEL GRADO FUNCIONAL II. Diagnostico de cardiopatia Sintomas a esfuerzos moderados Requiere o no tratamiento medico o haber sido sometido a cirugia para permanecer sin insuficiencia cardiaca Además cumple uno o más de los siguientes criterios Obstruccion significativa revascularizable de una arteria coronaria no Fallo sistolico o diastolico leve Prueba de esfuerzo positiva tardia o desarrollo entre 7-10 mets PAPs entre mm de hg Haber requerido transplante cardiaco Haber sido intervenido mediante protesis aortica Diagnostico de miocardiopatia hipertrofica Episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia menor de dos mensuales

32 CRITERIOS DEL GRADO FUNCIONAL III. Diagnostico de cardiopatia Sintomas a esfuerzos ligeros Requiere o no tratamiento medico o haber sido sometido a cirugia para permanecer sin sintomas en reposo Además cumple uno o más de los siguientes criterios Obstruccion significativa de mas de una arteria coronaria no revascularizable Fallo sistolico o diastolico moderado Prueba de esfuerzo positiva precoz y desarrollo entre 4-6 mets PASP ENTRE mm DE HG Criterios deinsuficiencia cardiaca Presencia de arritmias malignas u otros episodios agudos de arritmias sintomáticas con frecuencia mayor o igual a dos mensuales.

33 CRITERIOS DEL GRADO FUNCIONAL IV. Diagnostico de cardiopatia Sintomas en reposo a pesar del tratamiento medico o de cirugia o de transplante cardiaco Además cumple uno o más de los siguientes criterios y/o Fallo sistolico o diastolico severo Prueba de esfuerzo positiva precoz y desarrollo de menos de 4 mets PAPs mayor de 80 mm de hg

34 Grados O I II III IV ANGOR NO I II III IV DISNEA NO I II III IV METS (8 h.) > < 4 FAI > 50 DTD VI < 55 < > 70 HVI (Septo) < 11 < > 16 FE > 55 > < 30 FD NO I II III III-IV PAP < > 80 VO2 máx > < 10 Umbral Aeór. > 14 > < 8

35 CRITERIOS ESPECIFICOS LIMITANTES POR CARDIOPATIA; R.D. 1971/1999 Grado Minusvalía Grado Funcional O.M.S. Clase NYHA Porcentaje Minusvalía % % % % % (NO ayuda A.V.D.) % (SÍ ayuda A.V.D.)

36 3. VALORACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL POR PATOLOGÍAS.

37 3.1. Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Valvulopatías IC, Miocardiopatías Arritmias. MP. DAI Transplantes Arteriopatía MMII.

38 3.1. Hipertensión Arterial. HTA leve-moderada: no restricciones. Estudio básico con Exploración física, analítica, EKG y Rx Tórax. HTA severa (>180/110 en reposo): se desaconsejan trabajos que precisen actividad física intensa, continuada o con cargas estáticas altas hasta conseguir despistaje de afectación de órgano diana (HVI severa, MCD ) y Tto y estabilidad de TA bien controlada > 6 semanas. Puede ser aconsejable Ergometría pre alta laboral con su tto antihipertensivo. Si no se consigue óptimo control con tto farmacológico hay que derivar a estudio especializado de causas secundarias cardio, nefro y endocrino.

39 A cargas máximas como 16 METS (CF máxima varón 40 años) 220/110 de TA máxima no es patológico y en el post vuelve a la basal en menos de 5 minutos. El hipertenso emotivo tiene TA elevadas en el pre y al inicio del esfuerzo, pero suelen completar bien las fases normales para su edad y con ejercicio completo no superan 220/110. El hipertenso patológico supera 220/110 en el ejercicio completo y en muchas ocasiones en fases iniciales.

40 HTA leve-moderada: - Sin afectación de órgano diana: no limitación. - Con organicidad (cardio, renal, retina ) o HTA secundaria: la limitación vendrá dada por la 2ª enfermedad HTA moderada: control estricto con medicación antihipertensiva con Ergometría en pacientes con trabajos con actividad física intensa y/o continuada. HTA severa: si existe organicidad importante o grave (MH severa, MH en fase dilatada ) se desaconsejan trabajos de fuerza aun cuando exista buen control clínico.

41 3.2. Cardiopatía isquémica. GRADO FUNCIONAL: Fundamentalmente Síntomas PE Función VI. VALORACIÓN: Tras estabilización medica del cuadro clínico Reincorporación precoz laboral tras ACTP, excepto profesiones de riesgo. De 3 a 6 meses tras cirugía coronaría De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardiaco

42 3.3. Valvulopatías. Estenosis Mitral. Insuficiencia Mitral. Estenosis aórtica. Insuficiencia aórtica. Patología tricuspídea. Prótesis valvulares. Indicaciones generales.

43 Estenosis mitral. Pronóstico-valoración Evolución lenta y progresiva Valoración tras 4-6 meses de la cirugía pues esta produce: Mejoría de la clínica Disminución y regresión de la HTP Valorar presencia o ausencia de trombos y/o F.A. Grado funcional: Sintomatología Ecocardio Prueba de esfuerzo

44 Insuficiencia mitral TRATAM IENTO Médico: Quirúrgico: Cirugía conservadora o prótesis Pacientes sintomáticos: Grado funcional II, III, o IV Pacientes asintomáticos con FE menor del 60% o HTP mayor de 60 mmhg PRONÓSTICO-VALORACIÓN Evolución lenta y poco limitante Cierta respuesta a tratamiento médico Valorar definitivamente si no se prevé cirugía Valorar presencia o ausencia de trombos y/o F.A. Severidad si DTD del V.I. Mayor de 70mm Grado funcional : Síntomas, ecocardio, prueba de esfuerzo.

45 Estenosis aortica TRATAMIENTO En asintomáticas con buen V.I. no lo requiere En sintomáticas o con disfunción V.I. siempre requiere cirugía PRONÓSTICO-VALORACIÓN Evolución lentamente progresiva Fase asintomática muy prolongada incluso al ejercicio La aparición de síntomas: Mal pronóstico Cirugía produce alguna mejoría pero sin recuperar grado funcional Debe valorarse tras 4-6 meses de la cirugía Grado funcional: Fundamentalmente por ecografía

46 Insuficiencia aórtica TRATAM IENTO Médico. Quirúrgico: IA sintomáticas IA asintomáticas si: FE < del 50% ó DTD mayor de 70 mm ó DTS mayor de 50 mm PRONÓSTICO-VALORACIÓN Fase asintomática prolongada. Se puede valorar con o sin cirugía. Grado funcional: Síntomas, ecocardio, PE.

47 Patología tricuspídea Insuficiencia y/o estenosis reumáticas Se asocian a valvulopatía mitral y/o aórtica Se valoran por el grado funcional de éstas Insuficiencia y/o estenosis de otra etiología Infrecuentes Bien toleradas, suelen ser asintomáticas No requieren cirugía En casos excepcionales Sintomas de ICD Mejoran con tratamiento médico

48 ETIOLOGIA Enfermedad cardiaca reumática Endocarditis infecciosa Degeneración valvular mixomatosa VALORACION Basada en la lesión válvula más severa Con criterios más restrictivos que si se tratase de una lesión única

49 Protesis valvulares; valoración A los 4-6 meses previa ecocardio y prueba de esfuerzo Según los criterios generales de los grados funcionales Tener en cuenta: Persistencia gradiente transvalvular de intensidad variable Hemodinámica normal en reposo En general, buena adaptación al esfuerzo Excepcionalmente, mala tolerancia al ejercicio En prótesis mecánicas limitaciones por el tratamiento anticoagulante

50 En general: Valoración en valvulopatías sin indicación de cirugía: Severidad de la valvulopatía (eco y ergometría) Tras la cirugía mejora del grado funcional y regresión de la HTAP en muchos casos. Valoración por lo general tras la cirugía: Valvuloplastias: Reincorporación laboral precoz (2-4 semanas). Comisurotomía o resecciones parciales del aparato valvular: Reincorporación en plazo intermedio (6-12 semanas). De 3 a 6 meses tras cirugía de prótesis completa valvular.

51 3.4 Miocardiopatías. IC. MIOCARDIOPAÍAS DILATADAS - En general crónicas; lenta evolución ( Dilat. V.I. asintomática ) - Pueden regresar: Alcohol, HTA, tóxicos, deportes, vírica. - Si es progresiva disminuye la supervivencia - Se debe valorar: Evolución clínica en más de 6 meses Si existen expectativas de transplante: Revisión Grado funcional: síntomas, ecocardio y prueba de esfuerzo

52 EN GENERAL - Pronóstico malo, disminuida la supervivencia, evolución progresiva. - El tratamiento médico es para: Mejorar o controlar los síntomas. Evitar progresión de la disfunción del ventrículo izquierdo. Aumentar la supervivencia - Valoración: Se recomienda reposo o no actividades de esfuerzo. Tras estabilización médica del cuadro clínico. De 6 a 12 meses tras el Trasplante Cardiaco

53 MIOCARDIOPATÍAS HIPERTRÓFICAS Permanencia asintomática variable Síncopes por arritmias frecuentes I.C.I. o muerte súbita como primera manifestación y que no se relaciona con el grado de hipertrofia o gradiente y si con los esfuerzos (Contraindicados) Mejor pronóstico en las secundarias a HTA Valorar grado funcional con estabilización clínica de 3 meses

54 IC: VALORACIÓN Y PRONÓSTICO BUENO Valvulopatías con posibilidad de cirugía MD alcohólica CI revascularizable o IM poco extenso MALO Las secundarias a cardiopatías no tratables Miocardiopatias idiopáticas CV evolucionada con disfunción severa VI CI no revascularizable CI con IM extenso VALORACION Solo en fase estable Si no revierte significa grado funcional III o IV

55 3.5. Pronóstico y valoración laboral de las arritmias, MP y DAI. ARRITMIAS 1. Existencia de cardiopatía estructural de base y severidad 2. FC, nº de episodios, duración de los mismos 3. Benignidad o no y Tolerabilidad 4. Existencia de tto curativo o no: Ablación, MP, DAI +/- fcos AA 5. Impacto psicológico si no va bien con diversos ttos 6. Efectos secundarios de ttos farmacológicos crónicos (betabloqueantes, Trangorex )

56 DAI (Desfibrilador Automático implantable) y MP (Marcapasos) MP: si no existe cardiop estructural significativa, el MP es tto curativo y no existe limitación física DAI: las limitaciones vendrán dadas por la afectación estructural cca. Idependientem/ de la misma no Trabajos donde haya fuertes campos magnéticos (Aeropuertos, Metalurgia, desguaces ) En registros actuales el 60% de los portadores de DAI vuelven a incorporarse a sus trabajos.

57 MP y DAI: limitaciones legales MP: una semana tras implante en vehículos privados < 9 plazas y 4 semanas en vehículos comerciales. Prórroga de permiso 3 meses tras implante con informe + del cardiólogo y prorrogas cada 2 años. Avión: licencia 1 restringida 3 meses tras implante DAI: prohibición absoluta y permanente para conducción de vehículos comerciales. En v. privados 6 meses tras implante o 6 meses sin terapia; si hay recurrencia >1 al año no aconsejable que vuelva a conducir. En DAI primario (profiláctico; s.d., sin arritmias sostenidas previas) no restricciones para turismos particulares (si dispara por 1ª vez, habrá que esperar 6 meses y revisiones) Avión: incompatible con cualquier licencia de pilotaje

58 3.6. Valoración laboral en post transplantados cardíacos. En general, el Tx cardíaco mejora considerablemente la calidad de vida del paciente. Inadaptación a tareas de esfuerzos de moderados a severos o continuados. Trabajos con exposición a agentes infecciosos. Requiere informe favorable de un especialista en cardiología para obtener o renovar los permisos de conducción de vehículos a motor.

59 Grados Funcio. Déficit Cirugía Rechazo. Injerto Co-morb asociada II Normal No, 0, IA Mínima o control III IV Mayor al normal Importan tes IB, II, IIIA ó humoral III B, IV ó EVI Moderadas Abundan te Efectos 2º Inmunos Escasos o control Medios Severos Grado de Ins.Card. II III IV

60 3.7.Valoracion clinico-laboral en patologías isquémicas crónicas de MMII.

61 FACTORES DE RIESGO ATEROSCLEROTICOS TABACO: dosis dependiente DISLIPEMIAS HTA DIABETES Sedentarismo Obesidad Estados de hipercoagubilidad Estres Sexo, Edad, Factores genéticos.

62 I : No clínica IIa : Claudicación a distancia > 150 metros. IIb : Claudicación a distancia < 150 metros. III : Dolor en reposo de predominio nocturno, frialdad y palidez de piel IV : Trastornos tróficos y/o necróticos Atrofia y sequedad de piel y uñas Falta de vello

63 Aortoilica (S.de Leriche): Lumbar, muslo y cadera (Impotencia Sexual) Iliaca Interna: Glutea, muslo y cadera (Impotencia Sexual) Iliaca externa: Muslo y Cadera Femoral común y profunda: Fem superficial y poplítea: Muslo Pantorrilla Tibial y peronea: Pantorrilla y pie

64 MOMENTO DE LA EVALUACION Agotada las posibilidades terapéuticas Teniendo en cuenta la previsible evolución: Si esta afectado el árbol distal Capacidad de desarrollo circulación colateral Existencia de factores favorecedores

65 Grado Funcional O Deficiencia Insignificante Grado Funcional 1 Deficiencia Ligera o Leve Grado Funcional 2 Deficiencia Moderada o media Grado Funcional 3 Deficiencia Marcada o Importante Grado Funcional 4 Deficiencia Severa

66 CRITERIO Estadio 1 de La Fontaine Indice YAO: > 1 LIMITACIONES No producen limitación laboral alguna

67 CRITERIO Estadio IIa de La Fontaine LIMITACIONES Por lo general no deben existir Incluso es recomendable un ejercicio moderado que aumenta la circulación colateral. En todo caso solo incapacita para trabajos que requieran un ejercicio aeróbico intenso, competitívo con EE. II.

68 CRITERIO Estadio II b de La Fontaine LIMITACIONES Limitaciones temporales (I.T.), mientras responde al tratamiento médico o se realiza la cirugía (si ésta es posible). Y si el pronóstico no es bueno, la limitaciones serán permanentes (IPT) para profesiones que exijan: Esfuerzos continuados con EE. II. Perímetros de marcha repetitivos superiores a 150 metros.

69 CRITERIO Estadio III de La Fontaine LIMITACIONES Severas o importantes Es difícil que puedan realizar una actividad laboral rentable.

70 CRITERIO Estadio IV de La Fontaine LIMITACIONES Muy Severas Pueden llegar a requerir la ayuda de otra persona para realizar las A.V.D.

71 La amputación de los dedos, si se logra una buena revascularización, no tiene por qué ser incapacitante. Tampoco lo es la amputación del ante pié, con calzado adaptado. Las limitaciones de las amputaciones infra o supracondileas dependerán del grado de adaptación a la prótesis, la buena vascularización del muñón, edad y psicológicos. No contraindicaciones expresas de la cirugía arterial directa.