Emergecias tubo-ováricas en adolescentes: Lo que el radiologo debe saber

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1 Emergecias tubo-ováricas en adolescentes: Lo que el radiologo debe saber Poster no.: S-0644 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. del Riego, L. Riera Soler, C. Serrano Burgos, P. Palaña Palau, C. Duran Feliubadaló; Sabadell/ES Palabras clave: Pediatría, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Educación, Compresión de imagen, Procedimiento diagnóstico, Edema, Quiste, Isquemia / Infarto DOI: /seram2012/S-0644 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente El propósito de esta presentación es describir e ilustrar las emergencias tubo-ováricas de origen no infeccioso, causa poco frecuente de abdomen agudo en adolescentes, que pueden dar lugar a una significante morbilidad. Son patologías que se presentan con una clínica y una analítica muy variable, con signos y síntomas en su mayoría inespecíficos, y que no siempre se piensan como primera opción diagnóstica. Patologías más frecuentes como la apendicitis aguda, el cólico nefrítico o el embarazo ectópico son los diagnósticos diferenciales más importantes. El radiólogo cumple un papel fundamental a la hora de realizar un rápido diagnóstico u orientación radiológica, ya que la única opción para poder salvar el anejo es acortar al máximo el tiempo previo al tratamiento. Se detalla la anatomía ovárica normal en pacientes postmenarcales, y las patologías como quistes ováricos complicados, torsión ovárica, quistes paraováricos, edema masivo de ovario y la torsión aislada de trompa de Falopio. Después de ver esta presentación educacional, el radiólogo habrá podido aprender algunas de las diferentes características radiológicas de estas patologías y podrá ser capaz de diagnosticarlas mediante la ecografía. También podrá conocer el papel actual que tienen en el diagnóstico de estas entidades la CT y la RM. Revisión del tema Características del ovario postmenarcal normal Como consecuencia de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, los ovarios aumentan de tamaño y descienden profundamente en la pelvis, quedando en posición posterolateral al útero. La medida normal del ovario postmenarcal es de 2,5 a 5 cm de largo, 1,5 a 3 cm de ancho y de 0,6 a 1,5 cm de grosor. El volumen medio del ovario es de 9.8cm, calculado según la fórmula 0,523 x ancho x grosor x longitud) Página 2 de 24

3 El ovario postmenarcal es una estructura altamente dinámica que presenta cambios de tamaño, morfología y flujo sanguíneo según la influencia de los estímulos hormonales a lo largo de las tres fases (folicular, ovulación y lútea) del ciclo menstrual. FASE FOLICULAR: comienza con el primer día de la menstruación hasta la ovulación (día 14 de 28). Durante la fase folicular temprana (día 5-7) los folículos antrales pueden verse ecográficamente como estructuras redondas u ovales anecoicas bien definidas (estructuras de aspecto quístico), de una medida entre 0,5 a 1cm de diámetro, rodeadas de parénquima ovárico. En los días 8-12 el folículo dominante (llamado "folículo de Graaf"), el designado para la ovulación, se hace evidente. El diámetro del folículo de Graaf varia entre 17 a 29mm (media entre 20 a 23mm). El folículo dominante puede ser demostrado por ecografía en el 80% de los pacientes. Fig. 1: Ecografía transabdominal. Imagen longitudinal (a) y transversal (b) en paciente de 12 años de edad con menarquia a los 11 años, en fase folicular temprana (día 7-8). Se visualizan ambos ovarios de tamaño y morfología normal con múltiples pequeñas imágenes quísticas correspondientes a folículos antrales. V, vejiga. U, utero. Página 3 de 24

4 Fig. 2: Corte longitudinal en paciente de 15 años en fase folicular tardía (día 12). Ovario derecho de tamaño y morfología normal con imagen quística correspondiente al folículo dominante (flecha). Nótese algunos folículos centrales adyacentes (cabeza de fecha). V, vejiga. OVULACIÓN: el folículo dominante se rompe, libera el ovario y fluido y causa un abrupto descenso de tamaño folicular. Ecográficamente puede ser detectado este fluido en el fondo del saco de Douglas en mas del 40% de las pacientes. FASE LUTEA: después de ovulación, la fase lútea (del día 15 al 28) comienza con el desarrollo del cuerpo hemorrágico, el cual se forma a partir del folículo dominante remanente que se llena de sangre y linfa. Las paredes comienzan a vascularizarse y forman el cuerpo lúteo que puede verse homogéneamente anecoico o hipoecoico o puede contener septos o detritus como resultado de hemorragia. Su tamaño varia entre 1,6 a 2,4 cm de diámetro. Página 4 de 24

5 EL DIÁMETRO DE LOS QUISTES FISIOLOGICOS DEBE SER MENOR A 3cm. Irrigación normal del ovario Los ovarios reciben aporte sanguíneo arterial de dos arterias: la arteria ovárica (rama de la aorta) y la rama anexial de la arteria uterina. Se puede identificar señal Doppler color en el 90% de los ovarios post-menarcales mediante ecografía transabdominal. La morfología de las ondas en el Doppler pulsado varia según la fase del ciclo. En la fase folicular temprana (día 0-7) y la fase lútea tardía (día 18 al 28) la impedancia es alta y la velocidad de fin de diástole es baja o desaparece. En la fase folicular tardía y lútea temprana (día 11 al 17) la impedancia decrece y la velocidad de fin de diástole aumenta. El drenaje venoso de produce a través del plexo pampiniforme a las venas ováricas. La vena ovárica derecha drena directamente a la vena cava inferior, mientras que la vena ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda. Técnicas de imagen La Ecografía es la técnica de primera elección para el estudio del dolor abdominal agudo en adolescentes, principalmente por su falta de irradiación, alta accesibilidad y su bajo costo. Si bien actualmente hay un aumento importante del uso de CT en el departamento de urgencias, en el caso de la evaluación de mujeres jóvenes solo se utiliza en aquellos casos con hallazgos ecográficos no concluyentes. La RM puede ser útil en aquellos con presentaciones clínicas confusas y diagnóstico ecográfico no concluyente. Además varios autores describen el papel de la RM de cara a valorar la viabilidad preoperatoria del anejo. Es una técnica muy sensible y útil para identificar patología tubárica y sus complicaciones. Su punto limitante es su baja disponibilidad en el departamento de urgencias. Quistes patológicos o funcionales Página 5 de 24

6 Se producen como consecuencia del continuo crecimiento del Folículo de Graaf luego de una ovulación fallida o por la no involución del cuerpo lúteo. Los quistes patológicos se diferencian de los fisiológicos solo en el tamaño (> 3 cm se considera patológico). En general miden entre 3-5cm pero pueden alcanzar los 20cm. UN TAMAÑO > 5cm AUMENTA EL RIESGO DE TORSIÓN Clinicamente pueden presentarse como: 1- Hallazgo incidental 2- Masa palpable 3- Dolor abdominal agudo (secundario a hemorragia, ruptura, dolor o presión) El aspecto ecográfico depende de la presencia o ausencia de hemorragia. Quiste patológico no hemorrágico Lesión nodular u oval anecoica Paredes finas Unilocular Refuerzo acústico posterior No Doppler color en su interior Quiste patológico hemorrágico (depende del tiempo de evolución) Anecoicos (en fase aguda con sangre fresca), hipoecogénicos o hiperecogénicos Heterogeneos (masa quística) Presencia de coágulos, septos ("aspecto en red de pescar"), nivel líquidolíquido por detritus. No Doppler color Líquido libre en Douglas El diagnóstico diferencial de lo quistes hemorrágicos incluye el teratoma ovárico, el absceso tubo-ovárico o apendicular y el embarazo ectópico. LOS QUITES HEMORRÁGICOS DISMINUYEN DE TAMAÑO Y SE HACEN ANECOICOS CON EL TIEMPO, ANTES DE LA INVOLUCIÓN COMPLETA. Página 6 de 24

7 LA HISTORIA NATURAL DE LOS QUISTES FOLICULARES Y DEL CUERPO LUTEO EN ADOLESCENTES ES LA RESOLUCIÓN ESPONTANEA. ANTE LA PRESENCIA DE UNA MASA QUISTÍCA HETEROGENEA QUE NO DISMINUYE O AUMENTA DE TAMAÑO LUEGO DE VARIOS CICLOS MESTRUALES PENSAR EN NEOPLASIA QUÍSTICA. Fig. 3: Corte longitudinal en paciente de 14 años. Hallazgo incidental de una lesión de características quísticas, de un tamaño mayor a 3 cm., sin señal Doppler color, correspondiente a un quiste folicular patológico. V, vejiga. Página 7 de 24

8 Fig. 4: Un mes y medio después, se realiza control ecográfico de la lesión, donde se visualiza la resolución espontánea de la misma. Página 8 de 24

9 Fig. 5: Paciente de 17 años que se presenta a urgencias por dolor agudo en FID, no fiebre ni leucocitosis. A nivel del ovario derecho se visualiza lesión hiperecogénica predominantemente homogénea, de bordes bien definidos, que no presenta señal Doppler color en su interior (señal Doppler color en el parénquima ovárico adyacente), correspondiente a un quiste hemorrágico de cuerpo lúteo. Nótese la buena correlación con la RM, donde se visualiza lesión quística de contenido hemático en diferentes fases de evolución. Página 9 de 24

10 Fig. 6: Resolución espontánea de la lesión. Un mes más tarde, se realiza control ecográfico de la lesión, donde se visualiza ovario de tamaño y morfología normal con folículos antrales (cabeza de flaceha). Página 10 de 24

11 Fig. 7: Quiste patológico hemorrágico heterogéneo en paciente de 15 años con dolor en abdomen inferior de 2 días de evolución. Página 11 de 24

12 Fig. 8: Quiste patológico hemorrágico con coágulo en su interior (flecha) (a y b). Si bien la imagen se asemeja a un teratoma, la lesión involuciona 15 días más tarde (c). Página 12 de 24

13 Fig. 9: Ruptura de quiste folicular en paciente de 16 años con dolor abdominal de inicio súbito. Se visualiza ovario izquierdo con lesión quística intraparequimatosa y abundante liquido libre correspondiente a hemoperitoneo (flecha). V, vejiga. U, útero Quistes paraováricos Los quistes paraováricos constituyen en general, el 10 % del total de las masas anexiales y entre el % de las masas anexiales benignas. Se originan en el ligamento ancho, entre la trompa de Falopio y el ovario. Son lesiones pequeñas, asintomáticas, no funcionales, que suelen detectarse casualmente en estudios ecográficos rutinarios o en cirugías pélvicas. El quiste paraovárico debe sospecharse cuando se observa una lesión quística separada de ambos ovarios. Página 13 de 24

14 Las complicaciones de los quistes paraováricos ocurren cuando estas lesiones crecen rápidamente. Se presentan como un dolor pélvico agudo como consecuencia de una complicación: torsión, hemorragia o rotura. No hay características ecográficas que distingan el quiste paraovárico de otros tipos de quistes ováricos. Fig. 10: Torsión de quiste paraovárico y de trompa en paciente de 17 años con dolor agudo en abdomen inferior. Ecografía transabdominal que muestra una masa solidoquística en pelvis. Ovario derecho con Doppler pulsado normal. RM en secuencia T2 con supresión grasa que muestra imagen quística multiseptada con nivel liquidoliquido en su interior y estructura tubular adyacente. Liquido libre en fondo de saco de Douglas. Piezas quirúrgicas de la trompa (1) y el quiste paraovárico (2). Página 14 de 24

15 Fig. 11: Torsión anexial secundaria a quiste paraovárico. Paciente de 14 años con dolor en pelvis de varias semanas de evolución. Ecografía transabdominal que muestra voluminosa lesión quística intrapélvica, correspondiente a quiste paraovárico (**) con ovario izquierdo aumentado de tamaño con disposición periférica folicular (flecha). Presencia de líquido libre (fecha roja). Ovario derecho de aspecto normal (cabeza de flecha). Se muestra la buena correlación radiológica con la RM. Torsión anexial Es la torsión parcial o completa del ovario, la trompa o mas frecuentemente de ambos sobre su ligamento suspensorio y su pedículo vascular, ocasionando así un compromiso del flujo linfático, venoso y arterial que provoca congestión del parénquima y ocasionalmente infarto hemorrágico y necrosis. Afecta a mujeres de cualquier edad, pero es mas frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes. Página 15 de 24

16 Clásicamente se presenta con dolor abdominal agudo en hemiabdomen inferior, masa abdominal palpable (50% de los casos), frecuentemente asociado a nauseas, vómitos y leucocitosis. Esta clínica tan inespecífica ocasiona una dificultad a la hora de poder diferenciar esta entidad de otras causas de dolor abdominal de inicio agudo, retrasando así el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Tiene predilección por el lado derecho. Esto puede ser debido a la ocupación por parte del colon del espacio pélvico izquierdo. Puede ocurrir en ovarios o trompas normales (principalmente en adolescentes con laxitud de los ligamentos suspensorios o hipermobilidad tubárica) o secundario a quistes (quistes mayores a 5cm) o tumores (el teratoma quístico es el tumor mas frecuente que predispone a torsión). Los hallazgos ecográficos en modo B son: Aumento de tamaño del ovario > 4cm (signo más frecuente) Signo del collar de perlas: presencia de múltiples quistes periféricos de 8 a 12mm de diámetro (único signo relativamente específico) Masa anexial o abdominopélvica coexistente (solida, quística o mixta) Líquido libre en pelvis (fondo de saco de Douglas) Dilatación de la trompa adyacente Los hallazgos en el Doppler color son muy variables. La clásica ausencia de señal Doppler color no es un criterio confiable de torsión, porque puede haber ausencia de señal en ovarios normales. La presencia de señal Doppler color y Doppler pulsado (arterial) no excluye el diagnóstico de torsión pero sugiere que el ovario puede estar viable, especialmente si el flujo es central. LA VARIABILIDAD DEL DOPPLER LIMITA EL USO DE ESTA MODALIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE TORSIÓN, PERO SI CUMPLE UN PAPEL IMPORTANTE EN LA DETERMINACIÓN DE LA VIABILIDAD PREOPERATORIA DEL OVARIO. La Ecografía es una técnica sensible para valorar las lesiones quísticas, determinar la morfología y el tamaño de los ovarios y diagnosticar la torsión ovárica. La RM localiza con mayor exactitud las estructuras de la pelvis y su relación con el resto de los órganos, identificando mejor los planos grasos de separación. Página 16 de 24

17 Es una técnica muy sensible y útil para identificar las trompas; tras la administración de Gadolinio la captación del contraste por parte del ovario o las trompas, permite valorar fácilmente la viabilidad de estos órganos. Fig. 12: Torsión anexial en ovario normal. Paciente de 11 años con dolor intermitente en hipogastrio de 1 mes de evolución, que se incrementó en las últimas 24 horas. No fiebre, no leucocitosis. Se visualiza ovario derecho aumentado de tamaño con múltiples folículos de disposición periférica, con presencia de flujo arterial en el Doppler pulsado Página 17 de 24

18 Fig. 13: Torsión anexial secundaria a quiste patológico. Paciente de 12 años de edad que presenta dolor abdominal en hipogastrio de inicio súbito. No fiebre. Vómitos. Leucocitosis. Se visualiza ovario izquierdo muy aumentado de tamaño, con una lesión quística en su interior y folículos de disposición periférica sin presencia de señal Doppler color. Nótese la buena correlación con la RM. Página 18 de 24

19 Fig. 14: Torsión anexial secundaria a teratoma quístico maduro. Paciente de 11 años con dolor abdominal difuso de 4 días de evolución. Se visualiza ovario derecho con lesión quística con nódulo mural en su interior correspondiente al teratoma (fecha). Nótese la disposición periférica de los folículos (cabeza de flecha). Página 19 de 24

20 Fig. 15: Torsión ovárica secundario a cistoadenoma. Paciente de 14 años de edad con dolor abdominal difuso de un mes de evolución, que en los últimos 3 días aumenta de intensidad en FID e hipogastrio. Ecografía transabdominal que muestra una masa quística multiloculada en pelvis. Se muestra su correlación con el CT. Página 20 de 24

21 Fig. 16: Torsión de trompa aislada. Paciente de 16 años que acude a urgencias por dolor pélvico de inicio súbito. Corte axial de la ecografía transabdominal que muestra masa heterogénea entre el ovario derecho y el útero. Ambos ovarios son de aspecto normal (flecha). La RM, mediante secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa, muestra imagen tubular correspondiente a la trompa derecha torsionada. V, vejiga. U, útero. Edema masivo el ovario Patología muy poco frecuente que se produce por la torsión parcial o intermitente del pedículo ovárico, resultando en un compromiso de drenaje linfático y venoso pero no del flujo arterial. Principalmente en mujeres jóvenes, la típica presentación clínica es el dolor intermitente del hemiabdomen inferior de varios meses de evolución. Ocasionalmente puede presentarse como dolor abdominal de inicio agudo. Puede haber síntomas de virilización o cambios hormonales (ovulación irregular) debido a una alteración en la Página 21 de 24

22 secreción de estrógeno por la compresión de las células estromales por el importante edema parenquimatoso. Afecta al lado derecho en mas del 75% de los casos. Esto se puede deber a que la vena ovárica derecha drena directamente en la vena cava inferior por lo que presenta un aumento de la presión venosa. Los hallazgos ecográficos del ovario son: Marcado aumento de tamaño Aspecto heterogéneo o con septos Flujo arterial presente (puede estar disminuido) Al igual que la torsión el tratamiento es quirúrgico. Fig. 17: Edema masivo de ovario en paciente de 12 años con dolor pélvico de 3 semanas de evolución. No fiebre. Ovario derecho con 2 imágenes quísticas en su interior (una hiperecogénica)correspondientes a hemorragias de cuerpo lúteo es diferentes fases evolutivas. Se muestra su correlación radiológica con la RM. Página 22 de 24

23 Conclusiones Puntos para no olvidar! El diámetro de los quistes ováricos fisiológicos debe ser menor a 3cm. Quistes de un tamaño > 5cm aumentan el riesgo de torsión. La historia natural de los quistes foliculares y del cuerpo lúteo es la resolución completa espontanea. El aumento de tamaño y la presencia de múltiples quistes periféricos son los signos mas específicos de la torsión de ovario. La variabilidad del Doppler limita el uso de esta modalidad en el diagnóstico de torsión, pero si cumple un importante papel en la determinación de la viabilidad preoperatoria. El CT solo se utiliza en casos en donde los hallazgos ecográficos no son concluyentes. La RM es una técnica muy sensible y útil para identificar patología tubárica y sus complicaciones. Tras la administración de Gadolinio la captación del contraste por parte del ovario o las trompas, permite valorar fácilmente la viabilidad de estos órganos. Si bien las patologías anexiales de origen no infeccioso son causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes adolescentes, siempre deben estar presentes en el diagnóstico diferencial debido a la alta morbilidad que pueden provocar. Es muy importante que el radiólogo que trabaja en emergencias conozca bien estas entidades de clínica inespecífica. Su papel es fundamental a la hora de realizar un rápido diagnóstico u orientación radiológica, ya que la única opción para poder salvar el anejo es acortar al máximo el tiempo previo al tratamiento. Referencias Repetto P, Ceccarelli PL, Bianchini MA, et al. Massive ovarian edema in a prepubertal girl without signs of virilization or early puberty. Minerva pediatrica. 2010;62: Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion.radiographics. 2008; 28: Página 23 de 24

24 Chiou S-Y, Lev-Toaff AS, Masuda E, Feld RI, Bergin D. Adnexal torsion: new clinical and imaging observations by sonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med 2007;26: Natarajan A, Wales JKH, Marven SS, Wright NP. Precocious puberty secondary to massive ovarian oedema in a 6-month-old girl. European journal of endocrinology. 2004;150: Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al. CT and MR imaging features of adnexal torsion.radiographics. 2002; 22: Kishimoto K, Ito K, Awaya H, et al. Paraovarian cyst: MR imaging features.abdom imaging. 2002; 27: Siegel Marilyn. Female Pelvis. In: Hardcover, eds. Pediatrc Sonography. Lippincott Williams & Wilkins; Página 24 de 24