Análisis Critico de la Enfermedad Coronaria en Chile

Transcripción

1 Análisis Critico de la Enfermedad Coronaria en Chile Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Dr. Ramón Corbalán

2 Antecedentes La enfermedad coronaria continúa siendo la principal causa de muerte en la mayoría de los países industrializados El tratamiento global de esta patología debe incluir el control de los factores de riesgo coronario más importantes: hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia y diabetes mellitus Aún en los mejores centros del mundo, el manejo de estos factores de riesgo es subóptimo: en más del 50% de los casos y no se cumplen las Guías de tratamiento en prevención secundaria

3 Análisis Critico de la Enfermedad Coronaria en Chile Prevalencia de factores de riesgo en una población chilena sana Prevalencia de factores de riesgo en una Población con IAM Que hacemos con los factores de riesgo en una población con enfermedad coronaria?. Que vamos hacer con los nuevos criterios para factores de riesgo? Nuevos factores de riesgo coronario

4 Prevalencia de Factores de Riesgo en una Población Chilena Sana

5 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN CHILE ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2003 Catterina Ferreccio DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA

6 METODOLOGIA DISEÑO: estudio de prevalencia POBLACION: Nacional. MUESTRA: aleatoria estratificada de 3600 personas >17 años, representativa de la población por regiones, urbano rural, nivel educacional, sexo y grupos de edad.

7 21 PROBLEMAS DE SALUD Hipertensión arterial Diabetes Dislipidemias Obesidad Enfermedad coronaria Tabaquismo Enfermedad respiratoria crónica Reflujo gastroesofágico Artritis/artrosis Deterioro cognitivo del adulto mayor Depresión Anemia Salud dental Audición Visión Cancer de próstata Virus papiloma humano Hepatitis A,B,C Helicobacter Pylori Virus Hanta

8 RECOLECCION DE DATOS I Estudio simultáneo y secuencial en 13 regiones de Chile. Todas las entrevista, muestras y mediciones se realizan en el domicilio de los sujetos de estudio. 36 equipos de terreno compuestos por una enfermera y un encuestador. 26 hospitales para preparación de las muestras en las regiones. Análisis de todas las muestras de laboratorio centralizado en Laboratorio de la P. Universidad Católica.

9 FACTORES DE RIESGO/PROTECCION CARDIOVASCULAR CLASICOS Genéticos Sexo, Edad HTA, obesidad, Lípidos, tabaquismo, sedentarismo. NUEVOS Factores de Coagulación Factores inflamatorios Factores vasculares Nutricionales Psicosociales

10 Tabaquismo % ,5 49,9 34,2 10, años años años 65 y + años Hombres Mujeres Total % OR aj=0,7 (0.5-1) 48,8 46,7 25 Básico Secundario Universitario Niv el Educacional Fumador actual: diario + ocasional Nacional: 42%: Hombres: 48% Mujeres: 37%

11 Hipertensión n arterial. % ,8 53,7 22,3 5, años años años 65 y + años % ,6 Básico OR aj = 1.7 ( ) 28,3 21,7 Secundario Universitario Hombres Mujeres Total Niv el Educacional Hipertenso: >= 140/90 mmhg o normotenso bajo tratamiento farmacológico. Nacional: 33,7% Hombres: 36.7% Mujeres: 30.8%

12 Hipertensión por región Chile ,00% 50,00% 40,00% Prevalencia 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% I II III IV V RM VI VII VIII IX X XI XII Región

13 Hipertensión sistólica aislada por edad Chile 2003

14 Hipertensión diastólica aislada por años de edad Chile 2003.

15 Conocimiento, tratamiento y control de la población n hipertensa en Chile*. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 46,8 74,7 59,8 20,4 54,6 36,3 5,4 19,1 Conocimiento Tratamiento Control 11,8 Hombre Mujer Pais *Denominador: hipertensos Conoce: un médico o enfermera le había dicho alguna vez que era hipertenso. Tratamiento: declara estar bajo tratamiento farmacológico. Control: actualmente normotenso.

16 Sobrepeso, Obesidad y Obesidad Mórbida. M % Hombres Mujer Total Obes.Mórbida 0,2 2,3 1,3 Obesidad Sobrepeso % años años años 65 y + años Obes.Mórbida 0,7 1,4 1,8 0,8 Obesidad 8,6 20,7 30,5 29,0 Sobrepeso 16,8 42,5 43,3 42,2 Obesidad mórbida: IMC >40 Obesidad: IMC Sobrepeso: IMC

17 IMC (Kg/cm 2 ) por regiónchile ,00 29,00 28,00 27,00 26,00 25,00 24,00 23, I II III IV V RM VI VII VIII IX X XI XII Regi ón

18 Obesidad abdominal por escolaridad. Chile 2003 Hombres Mujeres

19 Sedentarismo OR aj=2.8 (1,5-5) % % , años años años 65 y + años Total Hombres 77,0 90,3 89,1 97,1 87,9 Mujeres 88,0 89,2 93,4 94,8 90,8 Total 82,2 89,2 91,3 95,7 89,4 0 Básico Secundario Universitario Niv el Educacional *Sedentario: en último mes no ha practicado deporte o actividad física fuera del trabajo, durante al menos 30 min, al menos 3 veces a la semana. Nacional: 89.4% Hombres: 87.9% Mujeres: 90.8%

20 Forma del cuerpo Obesidad Abdominal Obesidad Centrípeta peta= Más Insulino Resistencia Dislipidemia Hipertensión Diabetes Hipercoagulabilidad Inflamación Obesidad Global Obesidad en la cadera= Menos insulino resistencia www. Clinical trial results.org

21 Síndrome Metabólico % 48,0 36,5 17,9 4, años años años 65 y + años Hombres Mujeres Total % ,7 B á sico OR aj=ns 18,5 20,2 S e cu n d a rio Niv el Educacional Un ive rsita rio *ATPIII: Al menos 3 de los siguientes: Presión Arterial > 130 / 85; Circunferencia de cintura elevada; HDL <40 en hombres o <50 en mujeres; Glicemia elevada > 110; Triglicéridos elevados > 150 mg/dl Nacional: 22.6% Hombres: 23.0% Mujeres: 22.3%

22 Colesterol Total (>200mg/ (>200mg/dl) % ,4 54,0 33,2 7, años años años 65 y + años % OR aj=ns 44 30,8 36,3 Básico Secundario Universitario Niv el Educacional Nacional: 35.4% Hombres: 35.1% Mujeres: 35.6%

23 % 60 Dislipidemias específicas ,3 24,9 27 Hombre Mujer Pais 10 0 HDL LDL Triglicéridos HDL<40mg/dl LDL y Triglicéridos elevados según riesgo CV individual

24 Diabetes Hombres Mujeres Total % ,4 0, años años 9, años 15,2 65 y + años % ,2 OR aj=3 (1,4-6.3) 2,7 1,2 Básico Secundario Universitario Niv el Educacional Diabético: 2 glicemias >=126mg/dl;glicemia >=200mg/dl; normoglicemia bajo tratamiento farmacológico;glicemia con autoreporte diagnóstico. Posible intolerancia a la glucosa: mg/dl sin autoreporte ni tratamiento. Diabetes / Intol. Glucosa: Nacional: 4.2% / 15,6% Hombres: 4.8% / 20% Mujeres: 3.8% / 11%

25 Conocimiento, tratamiento y control de la población n diabética en Chile*. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 86,1 91,2 88,5 76,5 74,5 72,9 18,4 21,3 19,7 Conocimiento Tratamiento Control Hombre Mujer Pais *Denominador: diabéticos Conoce: un médico o enfermera le había dicho alguna vez que era diabético (excluido el embarazo). Tratamiento: declara estar bajo tratamiento farmacológico. Control: actualmente normoglicémico.

26 Riesgo Cardiovascular Global Elevado* % ,7 45,3 72,4 83,1 % OR aj=ns 66,6 51,1 49, años años años 65 y + años Hombres Mujeres Total 0 Básico Secundario Niv el Educacional Universitario *ATPIII: al menos 2 FR o enf. Aterosclerótica sintomática ( categorís alto y muy alto fusionadas). Prevalencia nacional de probabilidad Framingham alta y muy alta (prob. evento >=10% a 10 años) = 20.5% Nacional: 54.9% Hombres: 64.2% Mujeres: 46.2% RCV elevado+ angina = 12,8%

27 Prevalencia de Factores de Riesgo en Pacientes Coronarios

28 Infarto en Chile. GEMI % Prevalencia de factores de riesgo * según sexo Mujeres Hombres * p<0.01 * * * HTA Dislip Diab Obes Tab

29 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO SEGÚN EDAD REGISTRO GEMI % <50 años años 70 años HTA Dislipidemia DM Obesidad Tabaquismo

30 Registro Chileno de Angina Inestable Distribución de factores de riesgo % , , ,4 31, HTA Diabetes Dislipidemia Tabaquismo Antec. Familiares

31 Seguimiento de Factores de Riesgo en una Población con Enfermedad Coronaria Demostrada

32 EUROASPIRE Eur Heart J 1997; 18: 1569 Se describe el cumplimiento de las metas de la Soc. Europea de Cardiología respecto del control de los factores de riesgo 9 países europeos, seguimiento de 4863 pacientes con IAM, PTCA o Cirugía coronaria Continúan Fumando : 19% Permanecen Obesos : 25% Con HTA sistólica : 53% Con HTA diastólica : 21% Dislipidemia no controlada : 49%

33 Insuficiente control de factores de riesgo en prevención secundaria cardiovascular CASUÍSTICA n = 357 pts Sexo masculino = 76% Edad = 63.2 ± 12.6 años Seguimiento promedio = 11.9 meses PATOLOGÍA DE INGRESO AL ESTUDIO IAM = 51.5% PTCA = 38.1 % Angina Inestable = 36.7% Cirugía Coronaria = 11.2% Cirugía Vascular = 2.3% Rev Medica de Chile 2005

34 Factores de Riesgo Dislipidemia = 59% Hipertensión Arterial = 52.4% Tabaquismo = 35.6% Antec. Familiares = 31.9 % Diabetes Mellitus = 30% Sin Factor de Riesgo = 2.1%

35 Evolución del Col y del LDL % fuera de control Colesterol total Colesterol-LDL 10 c0 c1 c2 c3 c4 c5 Períodos de control

36 Evolución de la presión arterial 25 % fuera de control PAS PAD c0 c1 c2 c3 c4 c5 Períodos de control

37 Evolución de la obesidad, glicemia en diabéticos y tabaquismo 100 % fuera de control Indice masa >28 Glicemia >140 mg/dl Fum ando c0 c1 c2 c3 c4 c5 Períodos de control

38 % DE PACIENTES TRTADOS CON DIFERENTES MEDICAMENTOS Hipolipemiantes 41.1 Betabloqueadores 36.7 Inhibidores ECA 24.7

39 Qué hacemos con los nuevos criterios de clasificación de niveles normales de los factores de riesgo?

40 Prevención primaria de acuerdo al nivel de LDL y riesgo (ATP III) Factores de riesgo >= Riesgo de eventos a 10 años >20 % 10 20% Nivel de LDL para iniciar drogas > 100 > 130 > 190

41 Impacto terapéutico de nuevas definiciones en LDL (ATP III) n chequeo cv DECV PUC 2003 mas de 1FR 47% ldl mg/dl

42 Clasificación de la HTA JNC 7 clasificación de la PA PAS (mmhg) PAD (mmhg) normal < 120 y < 80 pre HTA o HTA etapa I o HTA etapa II >= 160 o >= 100

43 Impacto terapéutico de nuevas definiciones en HTA n chequeo cv DECV PUC 2003 normal pas mmhg HTA >= I

44 Nuevos Factores de Riesgo Coronario Marcadores de: Alteraciones Metabólicas Inflamación Trombogénesis Disfunción Endotelial

45 Más allá del Colesterol: Predicción de Riesgo en el Siglo 21 Riesgo Cardiovascular Lípidos HTA Diabetes Hemostáticos Conductas ticos Trombóticos Inflamatorios Genéticos

46 Total Cholesterol Distribution: CHD vs Non-CHD Population Framingham Heart Study 26-Year Follow-up 35% of CHD Occurs in People with TC<200 mg/dl No CHD CHD Total Cholesterol (mg/dl) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S Reprinted with permission from Elsevier Science.

47 Rol de la Resistencia Insulínica nica en el Sindrome Metabólico Resistencia Insulínica nica Hipertension Obesidad Hiperinsulinemia Diabetes Hipertrigliceridemia LDL densa y pequeña HDL bajo Hipercoagulabilidad Aterosclerosis Disfunción Endotelial Deedwania P. Am J Med ;105(suppl 1A):1S-3S. www. Clinical trial results.org

48 Cumulative Hazard, % Cardiovascular Disease Mortality Increased in the Metabolic Syndrome: Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study Follow-up, y www. Clinical trial results.org Cardiovascular Disease Mortality RR= 3.55 ( ) Metabolic Syndrome: YES NO Lakka HM et al. JAMA 2002;288:

49 A Fibrotic Plaque, Thought to be Non-vulnerable

50 TCFA, a Suspected Vulnerable Plaque www. Clinical trial results.org

51 Characteristics of Unstable and Stable Plaque Unstable Stable Few SMCs Thin fibrous cap Inflammatory cells More SMCs Thick fibrous cap Lack of inflammatory cells Eroded endothelium Activated macrophages Libby P. Circulation ;91: www. Clinical trial results.org Intact endothelium Foam cells

52 El Ateroma contiene células con funciones que son críticas para la aterogénesis: Células de la pared vascular: Endoteliales Células musculares lisas Células inflamatorias: Macrófagos Linfocitos T Mastocitos www. Clinical trial results.org

53 ROTURA DE LA PLACA INESTABLE PROTEINA C REACTIVA COMO MARCADOR DE INFLAMACION www. Clinical trial results.org

54 Proteína C Reactiva Proteína fase aguda Aumenta con infección n o trauma Normal < 10 mg/dl PCR us detecta niveles normalizados Traduce inflamación crónica

55 Riesgo relativo de IAM PCRus y Riesgo de IAM en Hombres sanos CV P Trend <0.001 P = 0.03 P < P < < Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336: >0.211 Cuartil de hs-crp (rango( rango,, mg/dl dl)

56 MRFIT (Kuller 1996) PHS (Ridker 1997) PHS (Ridker 1997) CHS/RHPP (Tracy 1997) PHS (Ridker 1998) WHS (Ridker 1998, 2000) MONICA (Koenig 1999) Helsinki (Roivainen 2000) Caerphilly(Mendall 2000) Britain (Danesh 2000) PCR como factor de riesgo de IAM y/o muerte CHD Death MI Stroke CHD PVD CVD CHD CHD CHD CHD Relative Risk (upper vs lower quartile)

57 Risk Factors for Future CV events: Lipoprotein(a) Homocysteine IL-6 TC LDL-C sicam-1 SAA Apo B TC:HDL-C hs-crp hs-crp + TC:HDL-C 0 WHS Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342: Relative Risk of Future Cardiovascular Events

58 Inflamación n y Enf.. Coronaria La respuesta a la injuria en el territorio vascular y en el corazón n es la inflamación La inflamación n desempeña a un papel capital en la patogenia de la aterosclerosis Aterosclerosis = enfermedad inflamatoria Identifica a sujetos con alto riesgo de futuros eventos, incluyendo sanos, aquellos con angina estable e inestables

59 MRFIT (Kuller 1996) PHS (Ridker 1997) PHS (Ridker 1997) CHS/RHPP (Tracy 1997) PHS (Ridker 1998) WHS (Ridker 1998, 2000) MONICA (Koenig 1999) Helsinki (Roivainen 2000) Caerphilly(Mendall 2000) Britain (Danesh 2000) PCR como factor de riesgo de IAM y/o muerte CHD Death MI Stroke CHD PVD CVD CHD CHD CHD CHD Relative Risk (upper vs lower quartile)

60 Risk Factors for Future CV events: Lipoprotein(a) Homocysteine IL-6 TC LDL-C sicam-1 SAA Apo B TC:HDL-C hs-crp hs-crp + TC:HDL-C 0 WHS Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342: Relative Risk of Future Cardiovascular Events

61 Grosor Intima Carótida en población chilena. Estudio CARMELA

62 Conclusiones 1.- Existen evidencias de un aumento progresivo de los Factores de Riesgo Coronario en una población sana. La percepción de los factores de riesgo por esta población sana es muy baja, por lo que se requiere un proceso educativo constante.

63 Conclusiones La prevalencia de factores de riesgo en pacientes coronarios difiere según edad y sexo, siendo el tabaquismo muy prevalente en la población joven y la hipertensión en la población mayor. La distribución de factores de riesgo por edad y sexo es similar en la población sana y en la población con enfermedad coronaria.

64 Conclusiones Los nuevos criterios para clasificar la normalidad de los factores de riesgo van a incrementar el número de personas que requieren acción terapéutica. QUEDA MUCHO POR HACER!