Dra: María Luisa Hernández Medel Infectología Hospital General de México Dr Eduardo Liceaga Junio 2013

Transcripción

1 Dra: María Luisa Hernández Medel Infectología Hospital General de México Dr Eduardo Liceaga Junio 2013

2 Síndrome Metabólico Reaven Grupo de factores de riesgo cardiovascular que se presentan de forma conjunta, que presentan una base etiopatogenia común que esta relacionada con el acumula de grasa abdominal

3 Elevada prevalencia Pacientes que lo padecen: Elevado riesgo de enfermedad I cardiovascular Desarrollo elevado de Diabetes Mellitus

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7 1209 hombres 42 o 62 años. 10 años de seguimiento

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10 Estadística México 10 millones de DM, 80% tiene síndrome metabólico 33 millones tiene HTA 33 % tiene síndrome metabólico 31 millones de mexicanos tiene Dislipidemias 31% tiene síndrome metabólico 7 de cada 10 personas tiene sobrepeso / obesidad

11 Síndrome metabólico en el paciente con VIH/SIDA

12 Sx metabólico en VIH En últimos 30 años avances en tratamiento de VIH con reducción en mobi-mortalidad VIH se ha convertido en una enfermedad crónica Complicaciones metabólicas Síndrome metabólico Envejecimiento Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

13 Objetivo: Tratamiento antirretroviral Supresión de carga viral ( < copias) Restauración del sistema inmunológico CD4 principal indicador de inicio de tratamiento Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

14 Tratamiento antirretroviral La infección por VIH genera y mantiene un estado inflamatorio crónico contribuyendo a ; alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, enfermedad renal, deterioro cognitivo Guías recomiendan inicio de TARA con CD cel/mm 3 Inicio de TARA independientemente de CD4: mujer embarazada, enfermedad renal, ptes coinfectados con VHB Nutr Clin Pract 2012:27; DHHS 2012.

15 Factores relacionados a VIH Cardiovasc ular TARA Renales Dislipidemia Complicacio nes Metabólicas Oseas Lipodistrofia TARA Resistencia a insulina Circulation 2008;118:e36-e40

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17 DM y VIH: Riesgo de SM Población General Factores de riesgo Edad avanzada Sexo masculino Obesidad Disminución de lipoproteínas de alta densidad ( HDL-C) Población VIH+ Además de riesgo de población gral Lipodistrofia Inmunosupresión Terapia antirretroviral ( análogos timidinicos y IP) Exp Dia Res 2012: Exp Diab Res 2012.

18 Síndrome metabólico /VIH Fisiopatología Continua siendo motivo de Investigación. Defectos específicos en adipocitos como principales actores en SM Lista de citosinas ( adipoquinas) secretadas por adipocitos Leptina Adiponectina Resistina Visfatina Omentina TNFα Adipoquinas aumentan el riesgo CV en SM VIH- TARA

19 Diferencias en patogénesis de SM en VIH y otros pacientes VIH+ A).- Dislipidemias, hipertrigliceridemia, reducción de HDL, inducido por TARA B).- TARA induce deficiencia de leptina y hipoadiponectinemia conduce resistencia insulina C).- lipodistrofia asociada a VIH, distribución anormal de la grasa, abdomen, tronco y región dorsocervical VIH- Metabolismo alterado de lípidos que conduce a hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Hipoadiponectinemia conduce resistencia a insulina y metabolismo anormal de la glucosa Aumento de perimetro abdominal por acumulo de grasa abdomial

20 Dislipidemias Se han identificado en 26% de ptes VIH-naive al TARA 74% en pacientes baja tratamiento TARA en régimen con IP Am J Pathol. 2008;172(4):

21 Dislipidemias Mecanismos A).-inhibición de sterol, proteína reguladora de unión y activación hepática y adipocitos ( IP, INNTI) B).- Formación de VLDL y reducción de lipoproteinlipasa VIH Tiene efecto directo en tejido adiposo Aumenta síntesis y producción de AGL, LDL, triglicéridos HDL bajo. IP induce disminución de aclaramiento de TGS Inh metabolismo adipocito Am J Pathol. 2008;172(4):

22 Cardiovascular VIH+ tienen 1.5 a 2 veces evento CV TARA reduce inflamación CV 26% riesgo IAM en ptes con TARA Mecanismo Proceso inflamatorio crónico con daño endotelial vascular

23 Factores relacionados a VIH Inflamación persistente Disfunción endotelial Dislipidemia Enfermeda d CV-VIH TARA Lipodistrof ia TARA viremia Resistencia a insulina Circulation 2008;118:e36-e40

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25 Factores de riesgo CV Factores de riesgo cardiaco Progresión de la edad Tabaquismo Aumento del colesterol LDL Disminución de colesterol HDL Hipertensión Diabetes mellitus Definición de riesgo CV y cuando tratarlo > de 2 factores se considero riesgo CV Circulación 1998:97;

26 Algoritmo para valorar RCV Estima riesgo de IAM a 10 años Edad + Tabaquismo + DM o riesgo equivalente + Tratamiento para HTAS si TAS > 120 mmhg Tensión arterial + Historia familiar de IAM CT + HDL + LDL TGC Framingham score + Edad= años CT= mg/ml HDL= mg/dl TAS= mmhg Circulation 1998;97:

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28 Lipodistrofia (lipoatrofia/lipohipertrofia) Se presenta en 17-80% de pacientes que están en TARA Cualquier cambio en cuerpo 61%:IP, 21% naiwe HIV Med 2003:4;

29 Resistencia a al Insulina Con inicio de TARA la RI aumenta prevalencia RI 13% HIV sin TARA 1 año TARA 7-14% Dx de DM Mecanismo: Captación periférica de glucosa se reduce, IP inhibe el trasportador de glucosa GLUT-4 Los NRTI causan toxicidad mitocondrial en musculo y tejido adiposo TARA: Diabetes care 2008;31(6) Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

30 Resistencia a la Insulina Prevención Glicemias cada 6 meses Ejercicio Cambios en estilo de vida Tratamiento Metformina, Rosiglitasona y pioglitazona mejora la sensibilidad a insulina Resultados inconsistentes Solo se autorizan en ptes VIH+ con Dx establecido de DM AIDS 2010; 24(9):

31 Tratamiento del Síndrome metabólico Disminuir el riesgo cardiovascular Prevenir o al menos retrasar el desarrollo de DM

32 Tratamiento del Síndrome metabólico Obesidad ( reducción de peso reducir un 10% de peso en 1ros 6 meses) Cambios en estilo de vida : ejercicio, reducir aprox 500 cal en alimentos/día Depresores del apetito ( sibutramina) Inhibidores de absorción ( orlistat)

33 Tratamiento del Síndrome metabólico Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia ( control de LDL: Estatinas, Fibratos) Hipertensión: > 140/90 en SM, > 130/80 en DM. Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II (IECA) Bloqueadores de la Angiotensina (ARA II)

34 Tratamiento del Síndrome metabólico Prevención de DM: Reducción de peso y ejercicio pueden reducir riesgo de DM 40/50% Metformina en 31% Tiozolidindionas.

35 Conclusiones Pacientes con VIH y TARA cursan: cambios en composición corporal ( tejido adiposo alterado, Dislipidemias y resistencia a insulina VIH y TARA contribuyen a mayor riesgo cardiovascular Sin embargo el CV y SM siguen siendo riesgo pequeños en comparación a riesgo de muerte por SIDA Estrecha vigilancia en detectar y diagnosticar SM SM y enfermedades CV actualmente a 30 años de epidemia de VIH/SIDA son mas frecuentes