Capitulo 8.2. Bases Fisiopatológicas para el Tratamiento. Dr. Ernesto Germán Cardona Muñoz Dr. Abel Hernández Chávez

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1 Capitulo 8.2 Bases Fisiopatológicas para el Tratamiento Dr. Ernesto Germán Cardona Muñoz Dr. Abel Hernández Chávez 1

2 Autovevaluación 1. La Hipertensión Arterial Esencial es una enfermedad: Vascular Metabólica Inflamatoria Trófica Todas son Correctas 2. El Objetivo terapéutico de la HAS es: Reducir los valores de la Presión Arterial Evitar Progresión de daño órganico} Revertir daño orgánico establecido Favorecer adherencia al tratamiento Todas las Anteriores 3. El mecanismo más importante mediante el cual la hiperinsulinemia produce daño cardiovascular es: Efecto directo de insulina sobre miocitos vasculares Efecto de Glucosa sobre riñon e higado Efecto de Insulina sobre riñon e hígado Efecto de Insulina sobre músculo y tejido adiposo 4. El principal elemento responsable de evitar daño vascular y aterosclerosis es: El endotelio vascular El Sistema Renina angiotensina aldosterona El sistema adrenérgico La cascada de coagulación 5. El riesgo cardiovascular de un paciente esta determinado por: El valor de presión arterial El nivel de insulina sérica Por la interrelación de características individuales. Por el tiempo de evolución de la HAS 2

3 Introduccion La hipertensión arterial es una patología muy importante, en vista de su capacidad para reducir substancialmente la duración y calidad de vida de quien la sufre, tanto mas como antigua y severa sea la Hipertensión. Esta reducción depende de la capacidad de la enfermedad para generar complicaciones propias, principalmente cardiacas, renales y del Sistema Nervioso Central, y de su participación como factor de riesgo y de aceleración de la ateroesclerosis en estos mismos territorios como se muestra en la siguiente figura. TABAQUISMO OBESIDAD SEDENTARISMO HIPERINSULINEMIA DIABETES DISLIPIDEMIAS IRC HAS EVC Costoso IAM ICCV Discapacidad Recurrencia Mortalidad Modificado de Packer (1996) Las complicaciones de la hipertensión arterial son de dos tipos, las producidas directamente por ella y las que se originan por la ateroesclerosis de la que es factor de riesgo y de aceleración. Concepto Es importante enfocarla como una efermedad compleja de etiología multifactorial y aún desconocida que involucra alteraciones hormonales, metabólicas, vasculares, orgánicas, etc en donde el incremento de la presión arterial es solo una de las manifestaciones más obvias de la enfermedad, pero no el factor más importante que condiciona el daño orgánico. Este enfoque nos obliga a no solo fijarnos como meta terapeútica o de intervención el normalizar las cifras tensionales, sino que nos encausa además a tratar de preservar la función y evitar el daño orgánico, que a final, son la causa de la morbimortalidad de la HAS y no siempre estan relacionadas en forma directa con las cifras de presión arterial. Fisiopatología de la Hipertensión arterial esencial 3

4 Resulta dificil hablar de fisiopatología de una enfermedad en la cual se desconoce su etiología y los mecanismos responsables de su desarrollo, sin embargo existen varias teorías que tratan de explicar el proceso fisiopatológico de la HAS: a) Hiperactividad simpática: Numerosos estudios en humanos y modelos animales han demostrado un aumento de la actividad simpática en la HAS. Sin embargo no esta claro si esta hiperactividad simpática observada en el hipertenso joven con síndrome hiperdinámico y buena respuesta a bloqueadores adrenérgicos, es causa o consecuencia de la enfermedad 1, ya que como lo sugieren los estudios de Ferrario, un aumento en la actividad de la renina-angiotensina cerebral se acompaña de un aumento de estímulos simpáticos 1, o las observaciones descritas por Carretero en donde los vasos del paciente hipertenso son hiperreactores a las catecolaminas por la influencia de neuropéptidos locales que al actuar en forma intracrina, autocrina y paracrina condicionan respuestas aumentadas a las catecolaminas 1. Otras condición que aumenta el tono simpático es la hiperinsulinemia, que dada su gran relación con la HAS en el llamado síndrome metabólico común o síndrome de Reaven, lo analizaremos por separado. b) Alteración de la curva de relación presión/diuresis: En individuos normales, la presión arterial guarda una relación directa con la eliminación de sodio y agua por el riñón, de tal manera que cada vez que aumenta la presión arterial por estímulos fisiológicos el riñón excreta más agua y sodio en forma compensadora para reducir las cifras tensionales a sus niveles normales. En algunos hipertensos arteriales esenciales, esta relación se altera, de tal forma que se pierde o disminuye este mecanismo protector, perpetuandose las cifras tensionales elevadas 1. Se creé que la pérdida de este mecanismo compensador se debe a un defecto congénito que reduce la superficie de filtración, ya sea por una disminución anatómica o funcional de los glomérulos 1. c) Teoría Metabólica: Postula que existe un defecto genético de fondo, responsable de modular el metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico entre otros y que tiene como tronco común fisiopatológico la resistencia a la insulina., definida como una respuesta subnormal de los tejidos a una concentración determinada de insulina, supuestamente por una hipofunción de los receptores trisulares y cuya repercusión primaria es la hiperinsulinemia, quien a su vez ejerce múltiples efectos: retención de Na +, acúmulo de Ca ++, actividad simpática aumentada y expresión de protooncogenes que condicionan hipertensión arterial, hipertofia, fibrosis y disfunción tisular 1. Este síndrome metabólico denominado como síndrome metabólico común o síndrome de Reaven, postula que la Hipertensión arterial, la diabetes mellitus no insulino dependiente, la obesidad y las dislipidemias tienen un mismo tronco común fisiopatológico, condicionado genéticamente y que la expresión fenotípica primaria, varía de acuerdo a los estímulos 4

5 ambientales. La frecuencia de hiperinsulinemia en el hipertenso es muy alta. En un estudio reportado por Alcocer en mexicanos sin tratamiento fué de 31% 1. y en un estudio reciente de Cardona en hipertensos no tratados y no obesos se encuentra una prevalencia de hiperinsulinemia de 60 % relacionada con la edad y el grado de hipertrofia ventricular izquierda 1. Resistencia a la Insulina/Hiperinsulinemia Act ATPasa Na + -H + Act. ATPasa Na + -K + Alcalosis Intracelular Sens a catecolaminas Sens a Angiotensina II Acúmulo de Ca ++ Intracelular PGI 2 y PGE 2 Vasoconstricción Estimulación de protooncogenes Acúmulo de LDL-colesterol Fibrosis Hipertrofia Aterosclerosis HIPERTENSIÓN ARTERIAL CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Sin duda las dos entidades sindromáticas que más se han relacionado con la génesis y progresión de la patología cardiovascular son la Resistensia a la Insulina y la Disfunción Endotelial, estando aún pendiente por definir si ambas patologías son una causa de la otra, si simplemente coexisten, o bien si son una misma enfermedad que comparte un tronco común fisiopatológico y tiene diferente expresión fenotípica en el curso temporal de la enfermedad. Lo cierto es que dificilmente se concibe la patología cardiovascular sin la coexistencia de uno o varios elementos de la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial. El término de Resistencia a la Insulina se define como una respuesta subnormal de los tejidos a una concentración dada de insulina en su capacidad para ingresar la glucosa a la célula, y es este quizá el punto clave de la enfermedad, ya que la hiperinsulinemia es solo una de las respuestas compensatorias a la baja sensibilidad a la insulina de algunos tejidos, más no es el aumento de la insulina el factor más importante que condiciona la enfermedad cardiovascular, a pesar de que la insulina per se tiene múltiples efectos que pudieran explicarla, tales como su capacidad para retener Na + y H 2 O a nivel renal, potenciar la actividad simpática y la de la A-II, estimular la expresión de proto-oncogénes favoreciendo la hipertrofia y la fibrosis Es importante aclarar que gran parte del problema cardiovascular que genera la resistencia a la insulina es porque esta alteración no es homogénea, ya que la captación de glucosa es 5

6 diferente en cada tejido y la sensibilidad a la insulina también. Existen tejidos insulinoresistentes que por su volumen impactan en la concentración sérica de insulina y otros que son insulino-sensibles, que por su capacidad de producir hormonas y agentes neurohumorales impactan la función cardiovascular como se muestra en la siguiente figura: Selectividad de la Resistencia a la Insulina Organos Tejidos Insulino-sensibles Insulino-resistentes Tejido Adiposo Tejido Muscular INSULINA Riñón Hígado Obesidad Diabetes Mellitus Tipo II Hipertensión Arterial Dislipidemia Hiperuricemia Teoría de la Disfunción Endotelial: La disfunción endotelial debe concebirse como un proceso nosológico que disminuye o elimina la respuesta vasodilatadora inducida por el endotelio, ya sea por deficiencia absoluta o relativa en la disponibilidad local de ON, con repercusión importante en los procesos de génesis o aceleración de la aterosclerosis. El ON actúa a múltiples niveles produciendo acciones que pueden proteger de la aterosclerosis y sus complicaciones y por eso, al disminuir su efecto biológico por su ausencia o inactivación puede desarrollarse la enfermedad 1. La falta de disponibilidad de ON en un momento y sitio determinados, no obligadamente significa que la disfunción endotelial sea producida por daño en el endotelio, ya que la disminución del ON puede estar condicionada por alteraciones en diferentes niveles del proceso de su síntesis o degradación 1. El endotelio vascular es quizá uno de los órganos más grandes del organismo y ha pasado de ser una simple membrana de interfase entre los compartimentos intra y extra vascular a ser un verdadero laboratorio y órgano modulador de su propia funciòn y de otras estructuras como son las plaquetas y el tejido muscular con sus componentes miocítico y fibroso.dentro de las funciones que podemos destacar del endotelio se encuentran: 1) Es una superficie no trombogénica 2) Produce sustancias vasodilatadoras y vasopresoras que modulan el tono vascular. 6