Posiblemente se subestima la existencia de casos de sindrome de Cushing subclinico y preclinico. El hallazgo de incidentaloma 3-4%.

Transcripción

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2 Incidencia poco conocida e imprecisa Posiblemente se subestima la existencia de casos de sindrome de Cushing subclinico y preclinico El hallazgo de incidentaloma 3-4%. Mantero, 2000 La más frecuente de estas lesiones es el adenoma adrenal y dentro de este grupo 5 a 20% se acompaña de hipercortisolismo subclinico. Terzolo, 2005 El síndrome de Cushing hipófisis dependiente es 5 a 6 veces más frecuente que el causado por tumores adrenales malignos y benignos. Su incidencia se estima entre 5-25 casos por millón de habitantes por año. (Argentina)

3 En un estudio poblacional realizado en Dinamarca, la incidencia fue mucho más baja 1,2-1,7 casos nuevos por millón de habitantes/año para la EC. 0,6/millón/año para el SC causado por adenoma y o,2/millón / año por carcinoma adrenal. Lindholom 2001 Estudio ERCUSYN : 36 centros europeos sobre 481 pacientes SC Hipófisis dependiente SC adrenal dependiente Otras etiologías 66% 27% 2% MISSION Study : sobre 4827 pacientes SC Hipófisis dependiente SC adrenal dependiente Otras etiologías 68,5 14% 6,1%

4 Incidencia mucho mayor en mujeres (8:1)y 3-5 veces mayor para tumores adrenales benignos y malignos. Edad: años 1/3 de casos en niños. Tumores adrenales se ven preponderantemente en niños y en adultos de años (distribución bimodal). Entre años carcinoide bronquial Mas de 50 años cáncer bronquial a pequeñas células.

5 Técnicas que nos permiten estudiar el eje HPA

6 EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS HORMONALES IE de primera generación 1956: Rosalyn Yalow y Solomon Berson IE 1959: Yalow RS, Berson SA. Assay of plasma insulin in human subjects by immunological method. Nature. 1959; 184: : Roger Ekins: Ensayos de binding competitivos 1977: Rosalyn Yalow premio nobel

7 EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS HORMONALES AVANCES 1969: David Rodbard: Cálculos y CC en RIA Acoplamiento de carriers Cromatografía de afinidad I 125 Mejoramiento de técnicas de purificación de proteínas y de marcación Primeros Kits comerciales

8 EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS HORMONALES IE de segunda generación 1967: Wide : IE NO COMPETITIVOS 1968: Miles y Hales: IRMA Insulina 1975: Milstein y Köhler: Ac monoclonales Primeras marcas no isotópicas Fase sólida Automatización

9 1980s PCR Avances en los conocimientos de la síntesis, secreción, regulación y mecanismo de acción hormonal

10 GENOMA 3,5 billones de nucleótidos: núcleo 15 kb: mitocondria 2% codifica proteínas 88% DNA no codificable (intrones, mrna que no se traduce, zonas reg., elem. estructurales del cromosoma, etc) genes (1/2 función)

11 CÓMO BUSCO LOS GENES INVOLUCRADOS EN UNA ENFERMEDAD? GEN CANDIDATO NO HAY GEN CANDIDATO Insensibilidad a A HSC CLONADO POSICIONAL: permite identificar los genes afectados no basados en su función sino en su localización.

12 CLONADO POSICIONAL 1º. Estudios de polimorfismos de familias afectadas Locus Bases de datos Caminata cromosómica Stratakis CA. Hormones 2005; 4(1):34-44

13 IDENTIFICACIÓN DE LA MUTACIÓN 1º) BUSCAR GRANDES DELECIONES O INSERCIONES: CARIOTIPO, FISH O SOTHERN BLOT 2º) MUTACIONES PUNTUALES: exones, intrones o zonas regulatorias Nonsense: inserciones o del : cambio de marco de lectura Missense: sustitución de una base Secuenciación

14 RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDES

15 Polimorfismo del gen RC parece ser en parte responsable de la distinta variabilidad de sintomas en sindrome de Cushing

16 Trementino y col European Journal of Endocrinology (2012) Evaluaron la prevalencia de 4 polimorfismo : NR3C1, BclI, N363S, ER22/23EK, A3669G en pacientes con sindrome de Cushing en 61 pacientes con SC vs 71 controles Vieron que la variante BclI estaba aumentada respecto a los controles Concluyen que la variante del gen de GR A3669G juega un rol protector atenuando los efectos de GC en el metabolismo de la glucosa

17 Aunque diversos genes responden a GC en ciertos tejidos, pueden ser resistentes en otros Sus respuestas pueden variar en estados fisiológicos/fisiopatologicos Una vez que los receptores se unen a DNA target, sigue un reclutamiento de mediadores y coactivadores en la proximidad, lo cual va a llevar a la Transcripción La presencia de GR en células adrenales y en tumores adrenocorticales se han demostrado recientemente(paust,bordeaux Parece ser que la insensibilidad relativa a GR es uno de los primeros eventos en tumores hipofisarios productores de ACTH (Prueba de dexametasona) Las mutaciones inactivantes de GR son raras pero sirve para hacer los diagnósticos

18 Algunos pacientes con enfermedad de Cushing tienen mutaciones del GR somaticas o germinales. Cómo se regula la expresion y funcion de GR en corticotropo hipofisario? 1) Presencia de 11βHSD tipo 2 2) Expresion de BRG1

19 3) Regulador en hipofisis anterior de receptor aryl hidrocarbonado (AHP) que interactua con una proteina AIP, que tambien puede unir HSP -90 y GR. Laenger Recientemente se ha visto que pacientes con tumores hipofisarios familiares tienen mutaciones en el gen AIP Se ha visto que la molecula AIP es altamente polimorfica en la poblacion general

20 Constituye hasta el 5% del total NEM-1 : condición genética autonómica dominante por mutación del gen Menina que predispone al desarrollo de tumores paratiroideos (100%), hipofisarios (20-40%) y de células endocrinas entero pancreáticas (30-40%) insulinoma y gastrinoma. La EC es un componente infrecuente (4,4%). Verges,2002

21 Constituye hasta el 5% del total NEM-1 : condición genética autonómica dominante por mutación del gen Menina que predispone al desarrollo de tumores paratiroideos (100%), hipofisarios (20-40%) y de células endocrinas entero pancreáticas (30-40%) insulinoma y gastrinoma. La EC es un componente infrecuente (4,4%). Verges,2002

22 NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES GRUPO DE SINDROMES AUTOSÓMICOS DOMINANTES CARACTERIZADOS POR LA OCURRENCIA DE DIFERENTES DESÓRDENES PROLIFERATIVOS EN TEJIDOS ENDÓCRINOS. MEN 1 CLASIFICACIÓN MEN 2

23 MEN 1 Sindrome de Wermer Se caracteriza por tumores que afectan la gl. paratiroides, pancreas endócrino e hipófisis 10% de mutaciones de novo (MEN 1 esporádico), P: 2/ Manifestaciones clínicas: hiperparatiroidismo, adenomas hipofisarios, tumor enteropancreático, adenoma suprarrenal, angiofibromas faciales, colagenomas. Feocromocitomas: raro.

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25 11q exones Menina: 610 aa

26 MEN 1 25% nonsense 45% pequeñas deleciones 15% pequeñas inserciones 5% zonas de splincing 10% misssense

27 MEN 1 Paciente con MEN 1 Diagnostico molecular Familiar Esporádico Estudios familiares Portador No portador Cada 3 años luego de los 5 años

28 MEN 1 Polimorfismos: Grandes deleciones Estudios familiares ASO-PCR, RFLP-PCR, Secuencia

29 SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA Enfermedad adrenal nodular pigmentada primaria (primary pigmented nodular adrenocortical disease PPNAD). Hay nódulos adrenocorticales funcionantes autónomos, múltiples, pigmentados; pueden presentarse en forma esporádica, familiar o asociada al complejo de Carney Se aislaron 4 genes responsables: PRKAR1A, PDE11A, PDE88 y MYH8 Mutaciones en el gen de la proteína quinasa A. Lacroix, 2014

30 Parece ser que GR esta sobreexpresado en tejidos PPNAD en comparación con tejido adrenal normal. Como GR puede interactuar con PKA dependiente de AMPc a través de una interacción proteína proteína, el paradójico aumento de cortisol por dexametasona en esta patologia podria ser consecuencia de esta interaccion que por la mutacion en el gen de la proteina quinasa que esta constitutivamente activa

31 SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA síndrome de McCune Albright Mutación de la subunidad alfa de la proteína G que se origina en el estado postcigotico originando un mosaicismo con expresión patológica en diversos niveles a) displasia ósea fibrosa b) manchas cutáneas café con leche) trastornos endocrinos, pubertad precoz, tirotoxicosis, gigantismo o acromegalia, raquitismo hipofosfatemico y síndrome de cushing ACTH-independiente. Lumbroso, 2004

32 Analysis of Tissue Samples from Patient 1, a Negative Control, and a Positive Control.

33 SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA Hiperplasia adrenal macronodular bilateral Expresión de receptores ectópicos, aberrantes o ilegales acoplados a proteína G que inducen la Esteroidogenesis (AMPc) Tipos de receptores: angiotensina, GIP, β-hcg/lh, glucagon, serotonina, IL-1. Se han descripto protocolos de estudio para caracterizar estos casos, lo que abre la posibilidad del manejo farmacológico de los mismos. Lacroix, 1999

34 Lacroix, JCEM 2006

35 Por qué se produce? Es una enfermedad autosómica familiar que comprende una mutación somática de la célula progenitora adrenal durante la embriogénesis en casos esporádicos y mutación de células germinales de tipo familiar. Todavia el gen que la produce es desconocido.

36 Se encontró mutación de ARMC5 (ARMADILLO REPEAT CONTAINING 5) GEN (16 P11,2) En un grupo de 33 pacientes con hiperplasia macronodular se Encontró en un 55% esta mutacion En cada macronodulo analizado ambos alelos llevaban 2 mutaciones una somática y una germinal Que función cumple ARMC5? Gen supresor putativo que su hallazgo puede ser útil en el,manejo y diagnostico de esa enfermedad Assié,2013

37 ANALISIS DE MULTIPLES NODULOS OBTENIDOS DE LA MISMA PACIENTE Assié G et al. N Engl J Med 2013;369: Figure 3 Analysis of Multiple Nodules Obtained from the Same Patient. Computed tomographic scans and the various nodules present on both adrenal glands in Patient 5 are shown. Each nodule showed the germline defect (blue). A second alteration (yellow) differed between the two adrenals

38 Louiset y col,2013 describio una compleja regulacion paracrina de la secreción de cortisol en y encontró expresión de POMC en nidos de células esteroidogènica tejido de hiperplasia macronodular y también prohormona convertasai expresada en tales nódulos Cuando midieron ACTH en muestras de vena adrenal y en vena periferica, la primera era mayor lo cual es consistente con una produccion local de peptido dentro de la glandula hipeplastica. Ellos concluyen que la secrecion de cortisol en pacientes con hiperplasia macronodular bilateral y sindrome de Cushing parece estar regulada por ACTH producida por una poblacion de celulas esteroidogenica en las adrenales hiperplasicas

39 PATOGENESIS MOLECULAR DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS Origen: expansión monoclonal de una célula genéticamente mutada, Melmed, 2011 Se han observado oncogenes, mediadores del ciclo celular y genes supresores de tumores Como ejemplo de mutación somatica del gen de la subunidad alfa de guanina en el sindrome de MCCune-Albright

40 PATOGENESIS MOLECULAR DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS La pregunta de causa efecto en relación a adenoma hipofisario todavía no esta claro porque no hay líneas celulares de adenomas hipofisarias humanas ni modelos animales.

41 Los efectos de Glucocorticoides sobre las glándulas adrenales Son complejos, tejido especifico y contexto especifico y puede envolver acciones genómicas y no genómicas probablemente Efectos genómicos de feed back negativo de la Esteroidogènesis, mientras que los efectos no genómicos sirvan para exaltarla bajo especificas circunstancias.

42 La expresión de GR es un elemento esencial en el contexto del HPA. Aunque su expresión en hipófisis anterior ya fue demostrada hace muchos años, todavía no es del todo conocido en que célula y en que forma se expresa en glándula adrenal. La variabilidad en la expresión de GR en hipófisis y células de la glándula adrenal puede subyacer las diferencias sustanciales en la función del eje entre individuos especialmente cuando se estudia un tumor. Esta expresión es influida por múltiples factores tejido especifico, lo cual puede explicar porque es tan difícil interpretar o reproducir estudios basados en polimorfismo en diferentes cohortes de pacientes o incluso en animales de experimentación

43 Hay otros fenomenos especialmente observaciones clinicas de pacientes con ACTH normal y Cortisol pero alto numero de GR o viceversa. Newfeld JCEM,2000. Las causas de estas observaciones se mantienen inexplicables, todavia.

44 MUCHAS GRACIAS!!!!