Clínica Inicial y Diagnóstico final en medicina de emergencias.

Transcripción

1 Clínica Inicial y Diagnóstico final en medicina de emergencias. Dr. Peralta Hugo Presidente Sociedad Argentina de Emergencias. Jefe Médico Central de Emergencias Hospital Italiano Buenos Aires Argentina peralta@emergencias.com.ar

2 Población Demandante de Atención durante la década de los 90 Adultos sin Contención Familiar. Gerontes. Inmunosuprimidos. Trauma Violencia (Doméstica, Urbana, etc.) Drogadicción y Alcoholismo. Trastornos Agudos de Conducta Endemias Venereas Procedimientos Terapéuticos. Overcrowding in Emergency Departments: Increased Demand and Decreased Capacity Ann Emerg Med 3 9 : 4 APRIL 2002 Reportes: Aumento de Consultas Críticas 59% urgentes 34% No urgentes disminuyó 8% Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Trends in the use and capacity of California s emergency departments, Ann Emerg Med. 2002;39:

3 Promedio de Problemas Médicos Actividad Independiente: 3 Sin Actividad Independiente Institucionalizados: 10 Servicios Auxiliares: > 50 % Presentaciones Vagas o Atípicas Dificultad en Reconstruir sus Antecedentes

4 Abordaje Inicial Convencional Emergencias. Diagnóstico Crítico Diagnóstico Crítico Motivo de Consulta: Relevante o NO Recolección exacta y completa de Signos Vitales en el Prehospitalario y Hospitalario. Contacto personal, Auscultar y tocar al paciente.

5 Causas Comunes de Dolor Abdominal en el DE para todas las edades. Causa Porcentaje Dolor Abdominal de causa indeterminada 41.3% Gastroenteritis 6.9% Enfermedad inflamatoria Pelviana 6.7% Infección Urinaria 5.2% Litiasis Ureteral 4.3% Apendicitis 4.3% Colecistitis Aguda 2.5% Obstrucción Intestinal 2.5% Constipación 2.3% Ulcera Duodenal 2.0% Otras causas 22.0% From Brewer RJ et al: Am J Surg 131:219, 1976.

6 Causas de Dolor Abdominal en Pacientes Mayores de 70 Años. Causa Porcentaje Colecistitis Aguda 26.0% Enfermedad Maligna 13.2% Obstrucción Intestinal. 10.7% Dolor Abdominal de Causa no Determinada. 9.6% Úlcera Gastroduodenal. 8.4% Enfermedad Diverticular del Colon 7.0% Hernia Encarcelada. 4.8% Pancreatitis Aguda. 4.1% Apendicitis Aguda 3.5% Otras 2.7% From Fenvo G: Am J Surg 143:751, 1982.

7 Dolor abdominal de Causa Indeterminada. Diagnóstico de exclusión. El paciente debe ser informado. Grupo de Riesgo: Geronte. Recomendaciones: Estándares Basados en Evidencias: no específicos. Guías: 1. Es un diagnóstico ante (HC, EF, Complementarios) negativos. 2. Pautas de alarma e instrucciones de seguimiento.

8 Dolor Visceral. Respuesta Autonómica: Nauseas Vómitos Temblor Diaforesis Vago Mal localizado Opresión T10-11 Simpático Fibras Bilaterales Estímulos Distensión Estiramiento Isquemia Inflamación Hasta 24 hs

9 Dolor Somático Compresión Indica órgano responsable Punzante Bien localizado. Compresión. Espontaneo Descompresión T10-11 Dermatoma Peritoneo Parietal Raíz del Mesenterio. Pared abdominal Estímulos Químicos. Bacterianos Inflamación Más 24 hs

10 Aguda Síntomas Síntomas y Signos de Apendicitis Resultados Dolor Abdominal 96%-100% Anorexia 61%-80% Nauseas y vómitos 67% Duración síntomas 22 horas Fiebre/pirogenemia 18%-20% Disuria/ frecuencia 9%-11% Diarrea 11% Constipación 4% Signos Temperatura ( 0 C) Pulso (Fc/min) 90 Dolor compresión % Dolor descompresión 67%-70~ Dolor Rectal 38%-42% Dolor movilidad Cervical 28%-34% (fem) Signo del Psoas 13% Signo del Obturador 8% Masa palpable 1%-13% Laboratorio Leucocitosis (>10,000/ mm 3 ) 72%-82% Piuria (>5 GBC 19% Retrocecal Dolor Flanco No Focalizada Poco S. Abdominal Pielonefritis Otras Colecistitis. Uréter: dolor testicular. Vejiga: Disuria Dolor Suprapúbico Anterior Típico cambios Abdominales Típicos hallazgos abdominales Pelvis Poco S Abdominal Rectal, Pelvis dolor Salpinguitis TABLE Symptoms and Findings of Acute Appendicitis. Emergency Medicine Rosen IV edition

11 Estándares Basado en Evidencia: No específico Guías. No restringir el diagnóstico a la localización del dolor. Fiebre: no diferencia causas médicas o quirúrgicas+/-. Opciones: Evaluaciones seriadas. Evaluación estandarizada Evaluación Clínica del Dolor Abdominal Recomendaciones Tacto rectal y test sangre en MF en dolor abdominal. Examen Ginecológica en dolor abdominal. Clinical Policy: Nontraumatic Acute Abdominal Pain. ACEP 2000.

12 Evaluación Clínica del Dolor Abdominal. Signos de Peritonitis. Dolor a la Descompresión en apendicitis: Sensibilidad 63-76%. Especificidad 56-69%. Does this patient have apendicitis? JAMA 1996: 276:1588 Recuento de Blancos. Leucocitosis: Baja sensibilidad y especificidad para apendicitis. Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measuments in acute apendicitis. BR J Surg: 1992;79:822

13 Interval Likelihood Ratios: Another Advantage for the Evidence-Based Diagnostician Michael D. Brown, MD Ann Emerg Med. 2003;42: ]

14 Rx Abdomen. Signos Indirectos. Ultrasonido. No es beneficiosa 50% anormal. Rao PM. Imaging the right lower abdominal quadrant. Clin Radiol. 1998: Sensibilidad 93% Especificidad 91% Correlation TC,ECO Radiology 1994;190:31 Preferido en pediátricos, gestantes: Operador dependiente.

15 MANTRELS Score (60-65) Cuadro Puntuación. M Migración del dolor al cuadrante inf. derecho 1 A Anorexia sin cetonuria. 1 N Nausea y Vómitos 1 T Tenderness dolor cuadrante inf. Derecho- 2 R Rebound Dolor descompresión. 1 E Elevada temperatura ( 38C) 1 L Leukocitos (> 10,5000 cels) 2 S Shift Desvío de la fórmula a la izquierda (>75% neutrófilos) 1 Total 10 6 Estudios: 1000 pacientes, 86% de los casos de apendicitis tenían Scores de 7 o más, mientras que el 97% tenían scores de 5 o más. Graff L. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med 1991: 20:503-7

16 Decisión Clínica. Enfermedad sin procedimientos diagnósticos específicos. Apendicectomía Apendicitis Aguda Probabilidad de Apendicitis. Dolor Abdominal que no Requiere Cirugía 1.Probabilidad de Apendicitis. Adecuada Apendicectomía Inadecuada Apendicectomía Laparotomía Negativa 20/30% Perforación. Nivel de decisión Apendicectomía Diferida Probabilidad de Perforación. Evitar la Perforación. Probabilidad de Apendicitis. Observación Dolor Abdominal que no Requiere Cirugía 1.Probabilidad de Apendicitis. Apendicitis Aguda. Adecuada 1.Probabilidad de Perforación. Apendicectomía Adecuada Observación Diagnóstico es una estimación de la probabilidad de apendicitis en un grupo con hallazgos Clínicos semejantes.

17 Tomografía Computada Imagen de elección en mayoría de apendicitis sospechada. Reducción laparotomía negativa y costo de hospitalización TAC Apendicitis no complicada. Sensibilidad %, Especificidad 95%. Balthazar : Acute appencitis CT and US Correlation in 100 patients. Radiology 1994: 190:31-34 TAC Helicoidal Apendicitis Sensibilidad 100% Especificidad 95% Rao PM: Effect of Computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998:338:141-6

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19 Apendicitis Posibilidad de Apendicitis: HC+EF Baja: seguimiento ambulatorio en hs. Alta: Laparotomía. Intermedia:Unidad de Observación No debe ser confundida con la administración de analgésicos, ATB, Laxantes, enemas o catárticos.

20 Dolor Abdominal Aliviar, no suprimir el dolor. Continuar con el plan de estudios. Observar 3 hs. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996;3: department summary. Adv Data. 1999;304:1-24. Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 2000;17:128;2000 Tratamiento Estándares Basado en Evidencia: No específico Guías. No específico Opciones: Proveer hipnoanalgésicos a pacientes que son evaluados por dolor abdominal en el DE. Clinical Policy: Nontraumatic Acute Abdominal Pain. ACEP 2000.

21 Prioridades: Seguridad. Acción rápida. IV, Facilidad en la administración Leve AINE oral Moderado AINE solo o asociado Hipnoanalgésicos Severo AINE Potentes Hipnoanalgésicos Pirámide de Dolor: Servicio de Emergencias Hospital Italiano.

22 Evaluación inicial Neumonía Sexta causa de muerte. Primer en enfermedades infecciosas. Patología aguda. Internación total : 2.8% Mortalidad intrahospitalaria: 6 a 24%. 75% son evaluadas inicialmente en DE Índice de Severidad de Neumonía Desarrollado para utilizar en la evaluación inicial de pacientes con Neumonía de la Comunidad. Bajo riesgo de mortalidad temprana y evolución desfavorable Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:

23 Primer Paso Evalúe la oxigenación en todos los pacientes Es la Oximetría de pulso Menor 90% (más usado) o PO2 Menor 60 mmhg? SÍ: Recomendación Ingresar al Paciente NO; Considere Paso 2 Segunto Paso Evaluación Inicial Alguno de los siguientes está presente? Más de 51 años Comorbilidades listada en Paso 3 Sí: evalúe paso 3. No: Riesgo 1, considere paso 4. Tercer Paso Factor de Riesgo Puntos Demográficos Edad (10 para mujer) Hogar de Ancianos 10 Comorbilidades Neoplasia 30 Hepatopatía 20 ICC 10 Enf. Cerebro Vascular 10 Insuf. Renal 10 Examen Físico Estado Mental Alterado 20 FR mayor 30/min 20 TAS Menor 90 mmhg 20 Temp. menor 35-Mayor 40C 15 FC Mayor 125/min 10 Otros ph arterial Menor Nitrógeno Ureico Mayor 30 mg/dl 20 Na Menor 130 meq/l 20 Glucosa Mayor 250 mg/dl 10 Hto Menor 30% 10 PO2 Menor 60 mmhg o Sat O2 10 Menor 90 Derrame Pleural (Rx) 10 Suma Total

24 Índice de Severidad de Neumonía. o Mortalidad Edad Comorbilidad Examen Lab/Rx Físico 0.1% 35/ % 58/ % 72 Solamente 1 **** ******* 9.3% Mayor 2 alteraciones **** **** 75 27% Idem Más de 2 alteraciones Fine MJ, Auble TE, Yearly DM, et al: Improving the appropriateness of hospital care in communityacquired pneumonia: A prediction rule to identify patients at low risk for mortality and other adverse outcomes. N Engl J Med 1997;336:

25 Política Clínica para manejo inicial y estratificación de pacientes adultos con Neumonía de la Comunidad. Hospitalización: A: IV-V B: Usar ISN para identificar pacientes de bajo riesgo. C: Ninguna. Hemocultivos. A: Ninguna B: Ninguna C: tomar en todos los pacientes hospitalizados. ACEP Clinical Policies Committee and the Clinical Policies Subcommittee on Community-acquired Pneumon JULY :1ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE

26 Política Clínica para manejo inicial y estratificación de pacientes adultos con Neumonía de la Comunidad. Esputo A: Ninguna B: Ninguna C: En pacientes de alto riesgo internados. Tiempo de administración de ATB en pacientes internados. A: Ninguna B: Antes de las 8 horas. De ingresado en pacientes > de 65 años internados. C: Ninguna ACEP Clinical Policies Committee and the Clinical Policies Subcommittee on Community-acquired Pneumon JULY :1ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE

27 Estadística Hiperreactividad bronquial inespecífica: 10% Población asmática 2/4% Consultas al DE 2% Formas graves 10% Requieren ARM 2% Internación 25% Promedio día cama 5 días Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año

28 Gasto en Asma Canadá: Gasto en Asma $ 600 millones; 25% fueron gastados en DE e Internación. Krahn MD, Berka C, Langlois P, et al. Direct and indirect costs of asthma in Canada. Can Med Assoc J. 1996;154: USA: $ 6 billones/año 90% es costo directo 50% en DE e Internación. Hoskinds G. Risk factors and costs associated with and asthma attack. Torax 2000:55;19-24

29 Fallas en la evaluación A pesar de la extensa bibliografía publicada existe un gap entre los estándares de cuidado y la práctica diaria de la medicina. 10% de las muertes el médico que conducía la última complicación desconocía la enfermedad. 98% de los casos había errores en la supervisión o manejo. 77% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocido por el paciente. 92% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocida por el médico. The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330: , 1994

30 Clasificación de Asma CRÓNICA Intermitente LEVE Persistente Reagudización Ataque Agudo de Asma MODERADA SEVERA Persistente Persistente Leve o fatal Tiempo de evolución variable NAEP II

31 Son signos de gravedad. Frecuencia menor al 1%. Cianosis Gasping Trastornos de conciencia Tórax silente La severidad de la obstrucción al flujo aéreo tiene poca correlación con los signos clínicos. The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP Journal of Emergency Medicine October 2002,

32 Evaluación del grado de severidad y respuesta broncodilatadora. Medición estándard VEF1 y/o PEF -2-4 VOL (Lts/seg) VOL (Lts) Patrón Obstructivo VC Normal o disminuido VEF 1 Disminuido FEV 1 % <75% VR Normal o aumentado CPT Normal a aumentado VR/CPT Aumentado -6 CD Normal o disminuido

33 Guidelines for the emergency management of asthma in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. Beveridge RC, Grunfeld AF, Hodder RV, Verbeek PR. B2 angonistas en la crisis aguda: (grado A) Vía Inhalatoria, titular utilizando mediciones objetivas (grado A). MDI y Cámara espaciadora son preferidos a nebulizador en asma severa (grado A). Anticolinérgicos y beta 2 en casos severos y críticos, considerarlos en leves a moderados (grado A). Aminofilina no es recomendado para uso in las primeras 4 horas de tratamiento (grado A).

34 Ketamina y succinilcolina son recomendados para rápida secuencia de intubación y en casos críticos (grado B) Adrenalina (sc o iv), salbutamol (iv) and anestésicos (inh) son recomendados como alternativas a convencional tratamiento en casos críticos que no respondonden (grado B). Severidad de obstrucción al flujo aéreo debe ser determinado por VEF1 o PEF, o ambos, antes y después del tratamiento como antes del alta (grado A). Consideración del alta debe hacerse según resultados de VEF1 y factores de riesgo de recaída (grado A) Corticoides sistémicos: todos los pacientes son considerados de recibirlos al alta. (grado A). Deltisona o equivalentes mg durante 7/14 días sin reducir la dosis (grado A) Corticoides inhalatorios debe considerarse parte del tratamiento integral, en aquellos que reciben corticoides oral deben ser incluídos al alta del DE (grado A) Instrucciones escritas y un cronograma de seguimiento al alta (grado C)

35 Tratamiento Rescate o Temprano Mejora los síntomas producidos por el broncoespasmo. B2 de acción corta. Anticolinérgicos. SO4Mg2. Highlights of the expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and managementof asthma. NIH Publication No A. Washington, DC: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; May obstructive Control de la Inflamación Corticoides (Inhalatorios y sistémicos).

36 Sulfato de Magnesio parece ser seguro y beneficioso en pacientes con Ataque Agudo de Asma severo Admisión fue reducida: (OR 0.10, IC 95% ) PEF mejoró 52L/min (IC 95% 27-78) VEF1 mejoró 10% del predicho (IC 95% 4-16) No se reportaron cambios significativos en los signos vitales. Severe Skobelaff et al 38 Bloch et al 40 Devi et al 36 Pooled effect Point estimate and 95% Cls Moderate Bloch et al 40 Green & Rothrock 30 Pooled effect Discordant Tiffarry et al 41 Pooled effect Overall pooled effect CR: 0.4 (95% Cl0.15 to 1.07) Favors Magnesium CR (95%Cl; random efect model) Favors Placebo 1 10 Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department:Metaanálisis A Systematic Review of the Literature Brian H. Rowe, Cmargo C et al:ann of Emm Med september

37 EL VOCABULARIO ES CONSECUENCIA DE ACTIVIDADES ESPECÍFICAS. Hora de Oro Triage. Resucitación Estabilización. Diagnóstico presuntivo vs diagnóstico definitivo Prioridades Observación Destino.

38 Analgesia inadecuada en DE Deficiencias en programas de grado y postgrado. Inexistencia de programas de calidad en dolor. Evidencia demuestra necesidad de mejorar programas de dolor: grupos de riesgo. Opiofobia Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, etáreas y por sexo. Inapropiado reporte de dolor. Rupp T y col:inadequate Analgesia in Emergency Medicine Review Ann Emm Med April 2004

39 Responsabilidad del médico de Emergencias Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de nuestros pacientes. Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy. J Emerg Med 1995;13(4):571-5 Prioridades Seguridad: Primero evite el peligro, luego haga algo bueno. Acción Rápida: ruta Inhalatoria o Intravenosa. Fácil administración: Transmucosa, Intranasal Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright 2002 Mosby, Inc.

40 Posterior limb internal capsule Cerebral cortex postcentral gyrus Ventral posterior nucleus of thalamus Tolerancia vs Umbral. Sufrimiento es percepción (subjetividad) Periaqueductal gray Anticiparse al Dolor Thalamus Posterior spinnocerebellar tract Dorsal xxxx tract Dorsothalamus tract (tract of xxx) Psicológica. Neuronal. Bioquímico. Fosiculus grocilis Fosiculus cunectus Dorsal root Intensidad no es igual al grado de lesión Medula oblonga Vía dolor: haz lateral espinotalámico Medula oblonga Dorsal root ganglion Impulse from nociceptor Anterior Spinoresficular tract Lateral Spinoresficular tract Spinoresficular tract Anterior spinothalamic tract Ventral Anterior rocl coricospical tract Lateral carticospinal tract Sinapsis haz espinotalámico en talamo, neuronas de tercer orden ascendiendo a la corteza somatosensitiva.

41 Motivo de consulta más frecuente. Puede ser producido por procedimientos. Deben incluirse en guías de Triage. Severidad y estado hemodinámico condicionan la rápidez del cuidado. Escala de dolor debe ser utilizada en la HC Es un Signo Vital Médicos y enfermeras subestiman el grado de dolor: estudios publicados Debe existir un procedimiento estándar: Escala Visual Numérica No dolor Peor Dolor

42 Compliance parietal elastina/colágeno Normal Aorta Abdominal Normal y Variantes. Absorbe la Energía Mecánica producida por la onda del pulso Alteración elastina/colágeno A. Diafragmática A. Frénica T. Celliaco S.Fástrica A. Hepática XII D S.Suprarrenales Aneurisma Verdadero Genéticos Hipertensión Envejecimiento A. Renal A. Espermática S.Mesentérica Superior. Adelgazamiento 98% A. Lumbar Aneurisma Falso Otros Lues Marfan Micóticos Trauma A. Aorta A. Ilíaca Primitiva A. Sacra Media 2.4 cm Ombligo

43 Diagnósticos Diferenciales Dolor Severo, Rápido Constante Opresivo Terebrante Coronario Ulcera Perforada. Pancreatitis Aguda Infarto Mesentéric Estrangulación Cólico Renal, Biliar. Aneurisma Roto

44 Diagnóstico. Hay que diferenciar 3 situaciones claramente distintas: Hallazgo de Aneurisma. Urgencia Sospecha de Disección. Emergencia. Sospecha de Rotura. 50% aneurisma roto al ingresar no tenían inestabilidad hemodinámica Masa Pulsátil Dolor 30% Hipotensión

45 Probabilidad de Ruptura Directamente proporcional a su tamaño - 4 cm: 0 a 5% 4 a 5 cm: 3-12% + 5 cm 21-41% Por ciento a 5 años. Expanden 0.5 cm/año Bergqvist D: hisk factors for rupture of abdominal aortic aneurysms. Clinical review. Acta Chir Scand 1990: 155:63-8. Mortalidad Electiva 1 a 5%. No Electiva + 50%. Rothrock Abdominal Aortic Aneurysms: current clinical strategies for avoiding disaster. Emerg Med Reports 1994: 15: Laplace: T=Pr/t Recomendación Todo aneurisma + 5 cm debe ser operado electivamente. Gilmaker Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991: 5:

46 De Bakey (Tipo) I: Origen Ascendente a Arco. II: Limitada a porción Ascendente III:Afecta porción descendente. Clasificación Standford A: Aorta Ascendente B: Distal ASI. Ascendente no afectada C: Ninguna de las mencionadas Tratamiento A: Siempre quirúrgico B: Siempre Médico Mortalidad Operatoria 8-25% Sobrevida 5 años 75% Sobrevida 80% Quirúrgico: Inestabilidad hemodinámica Progresión de disección Complicación

47 Dolor. Síntoma capital. Indica disección, expansión o ruptura: 70%. Es abdominal, cualquier lugar, pero es más periubilical o lateral izquierdo Retroperitoneal (nervios, femoral, ciático, radicular, dolor por compresión directa de la columna osea, infarto renal y obstrucción ureteral.) Puede ser severo, migra intermitente, difuso irradiado a genitales. Diagnóstico diferencial: cólico renal. Alta prevalencia y bajo riesgo.

48 Formas de presentación. Paciente asintomática: diagnóstico accidental. Seguimiento ambulatorio. Paciente sintomática y estable con diagnóstico. Sistemática de estudio Paciente inestable con diagnóstico de ruptura o leak. Prioridad es reanimación quirúrgica. Ruptura: 90% Mortalidad Complicación Ruptura externa del Hematoma disecante Diferencias

49 Manejo en Emergencias. Paciente sintomática y estable con diagnóstico. Sangrado leak lento, hematoma contenido. ECO, TAC, RNM. Consulta a cirugía ante la sospecha. Crítico: puede inestabilizarse en minutos. Exámenes Complementarios Hto, Ácido base, Rto blancos, ECG, Rx 90% anormal y 12% normal.

50 Modalidades Diagnósticas en Disección Aórtica TEST % Sensibilidad % Especificidad TET TAC RNM Nienaber CA: N Engl J Med 328:1, 1993.

51 Estudios Complementarios. Paciente inestable con diagnóstico de ruptura o leak. Prioridad es reanimación quirúrgica. Hipotensión es el mayor predictor de mortalidad. Estudios mínimos. Hemoderivados: coagulopatía, hipotermia. Hora de Oro. En un paciente con diagnóstico de AAA sintomático, el factor más importante que reduce la mortalidad es reducir el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la intervención quirúrgica.

52 Evaluación Clínica del Dolor Abdominal. Localización: Dolor puede tener diferentes localizaciones. Es motivo de error diagnóstico limitar el diagnóstico según la localización o cuadrante del dolor. Recolección de datos estandarizados. Interrogatorio, examen físico dirigido, según (Motivo de consulta principal). Antes de realizar un diagnóstico diferencial o complementarios. Interrogatorio, examen físico estandarizado aumenta la eficacia del diagnóstico de apendicitis en DE. Korner H. Structure data collection improves the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg :341

53 Evaluación Clínica del Dolor Abdominal. Evaluación seriada: mejora la probabilidad diagnóstica. Sin etiología definida. Observación: útil en apendicitis sospechosa. Seguimiento ambulatorio en pacientes seleccionados: no estudiado, parece una estrategia adecuada. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med1991:20:502

54 Evaluación Clínica del Dolor Abdominal. Temperatura. Hipertermia es frecuentemente asociado a infección intraabdominal. S & E varía. En gerontes: no diferencia causas quirúrgica. Mayoría de los gerontes con Colecistitis y Apendicitis están afebriles. Kresovich:An Evaluation of clinical predictors to determine need for rectal temperature measurement in the emergency department. Am J Emerg Med 1989:7:391 Tacto Rectal: Diagnóstico de Hemorragia Digestiva.