Carina V. La Roca ; María E. Lucena ; Lilia M. Uriburu ; Daniela Stoisa ; Cecilia L. Costamagna ; María C. Croccco ; Stella M.

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1 Influencia de los antecedentes personales y familiares en la evolución de las lesiones categorizadas como Breast Imaging Reporting And Data System III (BIRADS III) por mamografía 3 4 Carina V. La Roca ; María E. Lucena ; Lilia M. Uriburu ; Daniela Stoisa ; Cecilia L. Costamagna ; María C. Croccco ; Stella M. Pezzotto Escuela de Diagnóstico por Imágenes Fundación Dr. J.R.Villavicencio ELAS Diagnóstico Mamario Resumen Objetivo: Evaluar la influencia de los antecedentes en la evolución de las lesiones clasificadas por mamografía como BIRADS III y en la progresión a BIRADS III de los hallazgos pertenecientes previamente a otra categoría. Material y métodos: Entre el º de febrero y el 3 de marzo de 008 se seleccionaron pacientes con diagnóstico actual o previo de categoría BIRADS III. Se revisaron los estudios anteriores. Se consideraron entre los antecedentes personales las biopsias guia-das por imágenes, radioterapia y las intervenciones quirúrgicas mamarias diferenciando los resultados que fueron anatomopatológicamente benignos de los malignos. Otros factores considerados fueron antecedentes familiares de cáncer de mama y tratamientos hormonales. Los mamógrafos utilizados fueron General Electric Senographe 700 T y General Electric Alpha RT. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 5 +/- 0 años. El 4% concurrió al servicio para efectuarse una mamografía de control. El 7% fueron incluidas en categoría BIRADS III por primera vez, el 3 % ya pertenecía esta categoría en estudios previos y el 34% pertenecía a otra categoría distinta de la BIRADS III en los estudios previos pero fueron incluidos en dicha categoría en los estudios actuales. Los hallazgos observados en la categoría BIRADS III incluyeron: calcificaciones (,8%), áreas densas (30,%) y la asociación de ambas (7,3%). Entre las pacientes que cambiaron de categoría BIRADS y las que se mantuvieron en categoría III se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,04) al considerar los antecedentes familiares, pero no se encontró diferencia en cuanto a la edad promedio, menopausia, antecedentes personales (cirugía, biopsia y radiación) y tratamiento hormonal. Conclusión: Los antecedentes personales no tienen influencia estadísticamente significativa sobre la evolución de los hallazgos mamográficos categorizados como BIRADS III. Sí encontramos una diferencia significativa al evaluar los antecedentes familiares. Palabras clave: Mama. Antecedentes. BIRADS III. Seguimiento. Mamografía. 3 Diagnóstico Médico Oroño 4 Consejo Superior de Investigaciones de la Universidad Nacional de Rosario Rosario, Argentina carinalaroca@hotmail.com Abstract Objective: To evaluate the influence of personal history in the evolution of lesions mammographically classified as BIRADS III and in the progression to BIRADS III of the findings that previously belonged to another category. st Material and Methods: Between January and March st 3 008, patients who presented a previous diagnosis of BIRADS III were selected. Previous studies were reviewed. Personal history, image guided biopsies, radiotherapy and breast surgeries were c o n s i d e r e d, a n d t h e b e n i g n a n d m a l i g n anatomopathological results were distinguished. The family history of breast cancer and the hormonal treatments were considered. A General Electric Senographe 700 T and a General Electric Alpha RT were used. Results: The patients' mean age was 5+ 0 years old. Of all the patients, 4% attended to the service to undergo a routine mammography; 7% of the patients were included in the BIRAD III category for the first time, 3% already belonged to this category, and 34% of the patients belonged to another category than BIRADS III, according to the previous studies, but were included in such category in the present ones. The findings in the BIRADS III category included: calcifications (.8%), dense areas (30.%) and both (7.3%). We found a statistically significant difference (p=0.04) among the patients who change the BIRADS category and among those who remain in the category III, when we considered the family history; however, no difference was observed as regards the mean age, menopause, personal history (surgery, biopsy and radiation therapy) and hormonal treatment. Conclusion: The personal history has no statistically significant influence on the evolution of the mammographic findings classified as BIRADS III. However, we found a significant difference when we considered the family history. Key Words: Breast. Background. BIRADS III. Follow up. Mammography. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 5

2 Influencia de los antecedentes personales y familiares en la evolución de las lesiones categorizadas como Breast Imaging Reporting And Data System III (BIRADS III) por mamografía Introducción Se conoce como BIRADS (Breast Imaging Reporting And Data System) a la clasificación que tiene como finalidad la unificación del lenguaje utilizado en el informe mamográfico. Actualmente consta de siete categorías (de 0 a ), siendo considerados como BIRADS III aquellos hallazgos probablemente benignos y que requieren un corto intervalo de seguimiento. Se han identificado diversos factores asociados con un aumento del riesgo a padecer cáncer de mama, entre ellos: sexo, edad, estado hormonal, historia familiar, historia personal y biopsias probadas de ciertos cambios histológicos (ej. hiperplasia atípica, ductal o lobular y para cáncer lobular in situ) (). El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la influencia de los antecedentes en la evolución de las lesiones clasificadas por mamografía como BIRADS III y en la progresión a BIRADS III de los hallazgos pertene-cientes previamente a otra categoría. Material y métodos De una población de 04 pacientes que acudieron al servicio entre el º de febrero y el 3 de marzo de 008 se seleccionaron con diagnóstico previo o actual de categoría BIRADS III. Se revisaron los estudios previos aportados por las pacientes y se acudió además a un sistema de registro y archivo de informes propio de la institución. Los estudios previos que se evaluaron fueron los correspondientes al período comprendido entre 005 y 008. Los mamógrafos utilizados fueron General Electric Senographe 700 T y General Electric Alpha RT. El foco utilizado fue de 0,3 mm para las exploraciones convencionales y de 0, mm. para las senografías ampliadas y focalizadas a una distancia de 0 cm. con control automático de la exposición, efectuando una compresión mamaria homogénea. Se obtuvieron en todos los casos mamografías bilaterales, excepto en los casos de mastectomía previa. Las proyecciones adquiridas fueron las convencionales, craneocaudal y mediolateral oblicua y cuando fue necesario se realizaron proyecciones complementarias, ampliadas y maniobras de compresión. Para incrementar la calidad de los informes, las mamografías fueron interpretadas por dos lectores en forma separada. Todas las pacientes, previamente a la realización de la mamografía, completaron una planilla con sus datos personales y antecedentes. Se consideraron entre los antecedentes personales las biopsias guiadas por imágenes, radioterapia y las intervenciones quirúrgicas mamarias diferenciando los resultados que fueron anatomopatológicamente benignos de los malignos. Otros factores considerados fueron antecedentes familiares de cáncer de mama, tratamientos hormonales, la edad y el estado hormonal (menopausia). Análisis estadístico Se calculó la edad promedio de las pacientes y su desvío estándar. Se calcularon las tasas de prevalencia de los distintos hallazgos mamográficos. Se evaluaron las características de las pacientes comparando aquellas en las que se produjo un cambio en la clasificación BIRADS entre el estudio actual y los previos. Las comparaciones entre grupos de proporciones se realizaron aplicando Figura : Microcalcificaciones puntiformes en número no mayor de 5, con tendencia a la agrupación. Figura : Microcalcificaciones heterogéneas y agrupadas. 5 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

3 Figura 3: Microcalcificaciones puntiformes y agrupadas. Figura 4: Area densa asimétrica en CSE. Figura 5a: Area densa con microcalcificaciones agrupadas. Figura 5b: Area densa con microcalcificaciones agrupadas. Tabla : Distribución de la población por categoría BIRADS y su evolución. BIRADS actual Total 0 II III BIRADS previo 0 I II Ill (%) (4,5%) 3 (73,5%) 4 IV Con estudios previos 7 Sin estudios previos ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 53

4 Influencia de los antecedentes personales y familiares en la evolución de las lesiones categorizadas como Breast Imaging Reporting And Data System III (BIRADS III) por mamografía pruebas de la probabilidad exacta de Fisher. Se consideró como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05. Resultados Fueron incluidas en este estudio pacientes, con una edad promedio de 5 +/- 0 años y un rango de variación entre 8 y 84 años. El 4% concurrió al servicio para efectuarse una mamografía de control. Los hallazgos observados en la categoría BIRADS III incluyeron: calcificaciones (,8%) (Figs. - 3), áreas densas (30,%) (Fig. 4) y la asociación de ambas (7,3%) (Fig. 5a y 5b). El 0,8% restante se correspondió con un área circunscripta que luego se confirmó mediante ecografía que se debía a cambios postquirúrgicos (seroma). La Tabla expresa la distribución de los pacientes por categorías. Se diferenciaron los pacientes que no tenían estudios previos y fueron clasificados en categoría III por primera vez, de los que poseían estudios previos. En los pacientes con estudios anteriores se muestra a aquellos con categoría diferente de la III que en estudios actuales son categorizados como BIRADS III; incluyendo además la evolución de los estudios que eran BIRADS III en estudios previos. El 7% (n=34) carecían de estudios previos y fueron incluidas en categoría III por primera vez, 4 (3%) ya pertenecía a la categoría BIRADS III en estudios previos (de éstas el 73,5% se mantuvo en la misma categoría, el 4,5% pasó a categoría BIRADS II y el % a BIRADS 0). El 34% (n=43) pertenecía a otra categoría distinta de la BIRADS III en los estudios previos pero fueron incluidos en dicha categoría en los estudios actuales. De estas últimas, (7%) provenían de categoría BIRADS II, (4%) de BIRADS I, (4%) de BIRADS 0 y (5%) de BIRADS IV. En la Tabla se comparan las pacientes que cambiaron de BIRADS II a BIRADS III con las 3 pacientes que permanecieron en BIRADS III. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los antecedentes personales (p=0,38), tratamiento hormonal (p=0,54), menopausia (p=0,544), antecedentes de cirugía (p=0,3), cáncer de mama (p=0,338), radiación (p=0,58) y biopsias (p=0,48). Se encontraron diferencias significativas estadísticamente (p=0,04) al considerar los antecedentes familiares. En la Tabla 3 se comparan las pacientes que cambiaron de BIRADS 0 a BIRADS III con las pacientes 3 que permanecieron en BIRADS III. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a los antecedentes personales (p=0,4) y familiares (p=0,474), tratamiento hormonal (p=0,743), menopausia (p=0,4), antecedentes de cirugía (p=0,07), cáncer de mama (p=0,), radiación (p=0,378) y biopsias (p=0,). En la Tabla 4 se comparan de las pacientes que cambiaron de BIRADS I a BIRADS III con las pacientes 3 que permanecieron en BR III. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los antecedentes personales (p=0,073) y familiares (p=0,474), tratamiento hormonal (p=0,74), menopausia (p=0,), antecedentes de cirugía (p=0,558), cáncer de mama (p=0,443), radiación (p=0,73) y biopsias (p=0,443). En la Tabla 5 se comparan las pacientes que cambiaron de BIRADS IV a BIRADS III con las pacientes Tabla : Comparación de las pacientes que cambiaron de BIRADS II a BIRADS III con las que permanecieron en BIRADS III, en cuanto a los antecedentes. Con antecedentes personales 5 (4,7%) 4 (48,3%) (44,%) 0,38 Con antecedentes familiares 3 (8,3%) 8 (7,%) (,%) 0,04 Con tratamiento hormonal (,7%) 4 (3,8%) 0 (5,4%) 0,54 Con menopausia 8 (50,0%) 4 (48,3%) 3 (4,%) 0,544 No 30 (83,3%) (7,4%) 5 (78,5%) Sí, benigna (,8%) 5 (7,%) (,%) Sí, maligna 3 (0,3%) 8 (,3%) 0,3 Con antecedente de Ca* mama 3 (0,3%) 8 (,3%) 0,338 Radiación (5,%) (3,4%) 3 (4,%) 0,58 Biopsias 5 (7,%) 0 (5,4%) 0,48 54 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

5 Tabla 3: Comparación de las pacientes que cambiaron de BIRADS 0 a BIRADS III con las pacientes 3 que permanecieron en BIRADS III, en cuanto a los antecedentes. Con antecedentes personales Con antecedentes familiares Con tratamiento hormonal Con menopausia No Sí, benigna Sí, maligna 5 (4,7%) (,7%) 0,4 3 (8,3%) (,7%) 4 0,474 (,7%) (,7%) 7 0,743 8 (50,0%) (,7%) 0,4 30 (83,3%) 5 (83,3%) 35 (,8%) 0 0,07 (,7%) Con antecedente de Ca* mama Radiación Biopsias (5,%) (,7%) (,7%) (,7%) 3 0, 0,378 0, Tabla 4: Comparación de las pacientes que cambiaron de BIRADS I a BIRADS III con las que permanecieron en BIRADS III, en cuanto a los antecedentes. Con antecedentes personales Con antecedentes familiares Con tratamiento hormonal Con menopausia No Sí, benigna Sí, maligna 5 (4,7%) 0 5 0,073 3 (8,3%) (,7%) 4 0,474 (,7%) (,7%) 7 0,74 8 (50,0%) 3 (50%) 0, 30 (83,3%) (00%) 3 (,8%) 0 0, Con antecedente de Ca* mama Radiación Biopsias (5,%) ,443 0, que permanecieron en BR III. No se encontraron diferencia estadísticamente significativas en los antecedentes personales (p=0,7) y familiares (p=0,84), tratamiento hormonal (p=0,70), menopausia (p=0,757), antecedentes de cirugía (p=0,338), cáncer de mama (p=0,4), radiación (p=0,54) y biopsias (p=0,4). Discusión Existen diferentes factores asociados a un incremento del riesgo a desarrollar cáncer de mama. Entre ellos se describen: el sexo femenino, la edad mayor a 40 años, mutación genética hereditaria para cáncer de mama (BRCA y/o BRCA ), familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer de mama a edad temprana, historia personal de cáncer mamario, alta densidad mamaria, biopsia confirmada de hiperplasia atípica, dosis altas de radiación en el tórax. Se describen asimismo factores relacionados con el nivel circulante de hormonas: edad del primer embarazo (mayor de 30 años), menarca precoz (< años), menopausia tardía (>55 años), ausencia de embarazo y lactancia, uso reciente de anticonceptivos orales, uso reciente o por largo tiempo de terapia hormonal de reemplazo, obesidad (postmenopáusica). Otros factores de menor riesgo son la historia personal de cáncer de endometrio, ovario o colon, consumo de alcohol y dieta (). Las mujeres con historia familiar de cáncer de mama especialmente de primer grado (madre, hermana o hija), ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 55

6 Influencia de los antecedentes personales y familiares en la evolución de las lesiones categorizadas como Breast Imaging Reporting And Data System III (BIRADS III) por mamografía Tabla 5: Comparación de las pacientes que cambiaron de BIRADS IV a BIRADS III con las que permanecieron en BIRADS III, en cuanto a los antecedentes. Con antecedentes personales Con antecedentes familiares Con tratamiento hormonal Con menopausia No Sí, benigna Sí, maligna 5 (4,7%) (50,0%) 0,7 3 (8,3%) 0 3 0,84 (,7%) 0 0,70 8 (50,0%) (50,0%) 0, (83,3%) (50,0%) 3 (,8%) 0 0,338 (50,0%) Con antecedente de Ca* mama Radiación Biopsias (5,%) (50,0%) (50,0%) (50,0%) 3 0,4 0,54 0,4 tienen un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad (,3). Resulta por una herencia autonómica dominante por mutación del BRCA y el BRCA. El BRCA se encuentra ubicado en el cromosoma 7 y se asocia a neoplasias de mama y ovario. El BRCA, ubicado en el cromosoma 3, se relaciona con cáncer de mama. Las mutaciones en la proteína P53 (que interviene en la apoptosis y supresión tumoral) están asociadas a desarrollo de cáncer de mama, leucemias, sarcomas y tumores cerebrales entre otros (4-7). El riesgo de padecer cáncer de mama es diferente en mujeres con predisposición hereditaria que para la población general (4). La mayoría de los cánceres mamarios se producen en mujeres sin antecedentes familiares. La predisposición genética se estima entre el 5 y el 0 % para todos los cáncer de mama (8). En mujeres con predisposición familiar genética a la enfermedad el riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral después de 5 años del evento tumoral previo es estimado entre el 30 y el 0% (4,, 0). Según un estudio de Xaras X. y colaboradores el 7% de pacientes con hallazgos de categoría BIRADS III, se mantuvo en la misma categoría luego de su seguimiento durante años (). Para Vizcaíno I. y colaboradores este porcentaje sería aún mayor, alrededor del %.() En nuestra casuística encontramos que el 73,5% de las pacientes que pertenecía a la categoría BIRADS III en estudios previos se mantuvo en la misma. Las pacientes cuyos hallazgos son considerados como probablemente benignos, requieren realizar un control y seguimiento estrictos. Se deben realizar una mamografía a los meses de haber sido incluida en la categoría III. Para poder cambiar de categoría III a II se requieren de 3 resultados sucesivos previos con categoría III y sólo si en el 4º estudio (a los años) no se encuentran cambios puede categorizarse como BIRADS II. Otra posibilidad sería cuando no hay modificaciones de las imágenes luego de o 3 años del diagnóstico inicial. Según el presente estudio el 4,5% de las pacientes que eran BIRADS III en los estudios previos fueron incluidos en la categoría II en los actuales. Las causas del cambio fueron variables se consideraron la estabilidad de las microcalcificaciones y/o de las características de las áreas densas y la disminución o desaparición de las áreas densas tras la compresión en la senografía ampliada y focalizada. Un estudio publicado por Monticciolo D.L y Caplan L.S evaluó el porcentaje de la categoría BIRADS III obtenido en un programa de detección de cáncer a nivel nacional realizado en Estados Unidos, detectando que el mismo varía del, al,% (3). Según un estudio realizado en Argentina, por Schejtman D. y colaboradores el,% de los pacientes fueron categorizados como BIRADS III (4). En otro artículo, publicado por autores de nuestra institución, % fueron incluidos en la categoría III (5). En nuestro estudio de una población total de 04 pacientes, el 4,3% ( pacientes), fueron incluidas en esta categoría. Conclusión Los antecedentes personales no tienen influencia estadísticamente significativa sobre la evolución de los hallazgos mamográficos categorizados como BIRADS III. Sí encontramos una diferencia significativa al evaluar los antecedentes familiares. 5 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI

7 Bibliografía Kopans D. La mama en imagen, Madrid, Editorial Marban; 000. p -4. Breast Cancer Facts & Figures Publications of the American Cancer Society, Atlanta, Georgia. 3 Loman N, Johannsson O, Kristofferson U, Olsson H, Borg A. Family history of breast and ovarian cancers and BRCA and BRCA mutations in a population -based series of early- onset breast cancer. J Natl Cancer Inst. 00; 3 (): Sardanelli F MD, Podo F DrSci, D Agnolo G PhD, Verdecchia A DrSci, Santaquilani M, Eng Tand et al.: Multicenter comparative multimodality surveillance of women at genetic-familial high risk for breast cancer (HIBCRIT study): interim results. Radiology 007; 4: Ford D, Easton DF, Stratton M; et al.: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA and BRCA genes in breast cancer families. Am J Hun Genet 8, : 7-8. Serova OM, Mazoyer S, Puger N, et al.: Mutations in BRCA and BRCA in breast cancer families: are there more breast cancer susceptibility genes? Am J Hum Genet 7; 0: Szabo C.I King, M.C. Population genetics of BRCA and BRCA. Am J Hum Genet 7; 0: Hoskins K.F, Stopfer J.E, Calzone K.A, et al.: Assessment and counseling for women with a family history of breast cancer: a guide for clinicians. JAMA 5; Robson M, Gilecuki T, Haas B, et al. BRCA-associated breast cancer in young women. J Clin Oncol 8;:4-4. Xaras X, Leborgne J.H, Leborgne F, Mezzera J, Jaumandreu S, Leborgne F.: Revisiting the mammographic follow-up of BIRADS category 3 lesions. AJR 00;7.-5. Vizcaíno I MD PhD, Gadea L MD, Andreo L MD, Salas D MD, Ruiz- Perales F MD, Cuevas D MD, et al.: Short-term follow-up results in 75 nonpalpable probably benign lesions detected at screening mammography. Radiology 00;: Monticciolo D.L, Caplan L.S.: The American College of Radiology s BIRADS 3 classification in a nationwide screening program: current assessment and comparision with earlier use. Breast J. 004; 0 (): Schejtman D, Levit C, González Regalado F, Aronow I, Lebersztein G.: Experiencia en la utilización de la nueva clasificación BIRADS. Revista Argentina de Mastología 00; 5(88): Lucena M.E, Stoisa D, Lencioni F, Crocco M.C, Costamagna C, Pezzotto S.M, Villavicencio R.L: Informe mamográfico y birads: nuestra experiencia. Publicado en el anuario 00 Nº4 de la Fundación Dr. J.R. Villavicencio y presentación oral en el 5º Congreso Argentino de Radiología Lehman C, Isaacs C, Schmall M, Pissano E, Ascher S, Weatherall P, et al.: Cancer yield of mammography, MR and US in high-risk women.prospective multiinstitution breast cancer screening study. Radiology 007; 44: ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 008 Nº XVI 57