Corporativismo y legitimidad el sistema de salud

Transcripción

1 Corporativismo y legitimidad el sistema de salud Jaime Ramírez Moreno Profesor Asociado Facultad de ciencias Económicas y Administrativas Unidad de Posgrados en Administración de Salud Doctorado en ciencias sociales y humanas

2 1. Un pequeño marco conceptual EL COSTO DE LOS REMEDIOS Donde hay un derecho hay un remedio es una máxima legal clásica. Los individuos gozan de derechos, no solo en el sentido moral sino legal, solo si su propio gobierno repara en forma justa y predecible las ofensas que sufren. Este punto tiene un efecto importante, dado que revela lo inadecuado de la distinción entre derechos negativos y positivos. Lo que muestra es que todos los derechos que se exigen en forma legal son necesariamente positivos.

3 1. Un pequeño marco conceptual EL COSTO DE LOS REMEDIOS Los derechos son costosos porque los remedios lo son. La imposición de las leyes es costosa, sobre todo si ha de ser uniforme y justa; y los derechos legales son vacíos si no existe una fuerza que los haga cumplir La financiación de derechos básicos a través de ingresos derivados de los impuestos nos ayuda a ver con claridad que los derechos son bienes públicos: servicios sociales financiados por los contribuyentes y administrados por el estado para mejorar el bienestar colectivo e individual. Todos los derechos son, entonces derechos positivos. (Holmes & Sunstein). El costo de los derechos: Por que la libertad depende de los impuestos)

4 1. Un pequeño marco conceptual Las revoluciones democráticas de Europa y la de los Estados Unidos estaban basadas en el principio de tributación con representación (Kalmanovitz, S. Las instituciones y el desarrollo económico)

5 1. Un pequeño marco conceptual Afirmar que el cumplimiento obligatorio de los derechos presupone la asignación estratégica de recursos públicos es recordar como encajan las partes del todo, como el individualismo liberal, presupone una comunidad políticamente organizada. Lo que constituye la libertad individual y aspira a sostenerla- son las contribuciones colectivas. El costo de los derechos es simplemente la manera mas fácil de documentar esas contribuciones (Impuestos) (Holmes & Sunstein).

6 Fuente: Hsiao, William C; Liu Yuanli, Financiación de la asistencia sanitaria : Valoración de sus relaciones con la equidad en la salud. (Wagstaff y van Doorslaer Un pequeño Marco : La valoración preexistente de Resultados de distintos métodos de financiación Método de financiación Movilización de fondos Acceso a la asistencia Protección financiera Países de renta alta Tiende a ser progresiva Aparte de EEUU, existe un acceso Igualitaria en países con Presupuest o General Seguridad social Seguro privado Países en desarrollo Muy Variables El T sobre el Y es progresivo IVA: Regresivo (Alimentos exención) proporcionado Depende de la asignación de Recursos. Tiende a ser regresivo. SNS (excepto EEUU) Progresiva cuando los hospitales públicos son gratuitos Países de renta alta proporcional Progresivo Igualitaria si la Países en desarrollo proporcional Sólo cubren a las clases y altas. En general es regresivo. Seguro Individual Muy regresiva Los asegurados tienen acceso igualitario Seguro Colectivo Regresiva Los asegurados tienen acceso Pago directo y Tarifas de Usuario igualitario y tiende a ser cobertura es universal Sólo protege a los trabajadores/ asegurados Sólo los asegurados Sólo los asegurados progresivo Muy Regresivo Regresivo No proporciona protección as Financiación comunitaria Regresiva Igualdad de acceso solo para sus Progresivo para sus miembros miembros y regresivo cuando obliga a compartir los costos

7 2. La senda de las segmentaciones y las desigualdades Corporativismo, Pluralismo y segmentación: La continuidad de la institución del seguro social colombiano Sangre sudor y lagrimas : A propósito de la ley 715 de El fin de las expectativas universalistas. Asistencialismo y autoritarismo como forma de legitimidad gubernamental: De la ley 1122 a la emergencia social de 2008 La sentencia T-760 una ruptura parcial con el orden corporativo La ley 1438 y la inutilidad del esfuerzo parlamentario del gobierno

8 Millones de pesos constantes 2. La senda de las segmentaciones y las desigualdades % de crecimiento 20,0% ,0% ,0% 5,0% 0,0% -5,0% ,0% Cotizaciones parafiscales Gasto privado hogares Impuestos nacionales y territoriales Parafiscales (SOAT) Total general Tasas Crecimiento Total de recursos Fuente: Cálculos con base en MSPS. Informe preliminar DGF 2013

9 Fuente: Cálculos con base en MSPS. Informe preliminar DGF 2013 %PIB 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 2. La senda de las segmentaciones y las desigualdades El gasto como %PIB % Crecimiento 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% -8,00% -10,00% Cotizaciones parafiscales Gasto privado hogares Impuestos -12,00% Impuestos nacionales y territoriales Total general Tasas Crecimiento

10 2. La senda de las segmentaciones y las desigualdades : Gasto percapita por Seguros y servicios Gasto percapita RC Gasto percapita REE Gasto percapita RS Gasto Percapita PPNA Gasto percapita de Bolsillo Gasto percapita de salud publica Fuente: Cálculos con base en MSPS. Informe preliminar DGF 2013

11 2. La senda de las segmentaciones y las desigualdades Comparación entre percapitas Razón(RS/RC) 34% 33% 30% 32% 36% 40% 37% 40% 44% Razón(REE/RC) 103% 122% 127% 119% 118% 125% 121% 128% 130% Razón(PPNA/RC) 44% 42% 73% 79% 106% 233% 173% 323% 330% Razón(SP/RC) 3% 4% 4% 5% 5% 4% 5% 5% 5% Razón (GB/RC) 6% 13% 17% 18% 21% 25% 20% 20% 18% Razón (GB/RS) 19% 39% 55% 58% 60% 61% 53% 49% 40% Fuente: Cálculos con base en MSPS. Informe preliminar DGF 2013

12 3. Los resultados globales de las reglas Con el objeto de relacionar las reglas de juego y las formas de financiamiento establecidas en el sistema con la aplicación de los principios de solidaridad, proporcionalidad y equidad establecidos en la Ley 100, se estima el índice de Kakwani, como una medida global de progresividad del gasto de los hogares que relaciona las desigualdades y concentración del ingreso (Gini) de los hogares con las desigualdades y concentración del gasto total de los seguros y de los usos de servicios en salud, de los mismos.

13 3. Los resultados globales de las reglas Fuente: Ramirez J., Melo C. Evaluate sustainability and equity of the health financing system in Colombia. WB 2008

14 3. Los resultados globales de las reglas Toda la población Solo los que usan RÉGIMEN GINI GST GINI ING KAKWANI RÉGIMEN GINI GASTO GINI INGRESOS KAKWANI CONTRIBUTIVO 0,352 0,498-0,146 CONTRIBUTIVO 0,3059 0,5069-0,2010 SUBSIDIADO GTB 0,071 0,436-0,365 EXCEPCIÓN 0,2731 0,4173-0,1443 EXCEPCIÓN 0,321 0,420-0,099 SUBSIDIADO 0,0529 0,4384-0,3855 NO AFILIADOS 0,312 0,493-0,181 NO AFILIADO 0,3249 0,5449-0,2200 Fuente: Ramirez J., Melo C. Evaluate sustainability and equity of the health financing system in Colombia. WB 2008

15 3. Los resultados globales de las reglas Indices GINI y KAKWANI de los regímes de afiliación ECV 2008 GINI GST GINI ING KAKWANI 0,352 0,498 0,436 0,404 0,420 0,321 0,312 0,493 0,071 0,020 CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO GTB SUBSIDIADO EXCEPCIÓN NO AFILIADOS -0,146-0,099-0,181-0,365-0,384 Fuente: Ramirez J., Melo C. Evaluate sustainability and equity of the health financing system in Colombia. WB 2008

16 3. Los resultados globales de las reglas Indices GINI y KAKWANI del gasto de bolsillo en el régimen subsidiado, ECV 2008 GINI GASTO GINI INGRESOS KAKWANI 0,4384 0,4384 0,4384 0,4384 0,0529-0,0494 0,0491 0,0724 GASTO DE BOLSILLO TOTAL CONSULTA MÉDICA HOSPITALIZACIÓN OTROS -0,3855-0,3893-0,366-0,4878 Fuente: Ramirez J., Melo C. Evaluate sustainability and equity of the health financing system in Colombia. WB 2008

17 4. Del comportamiento Oportunista a la crisis del aseguramiento: Del sistema de contrato público al sistema de seguro de reembolso público

18 4. El comportamiento El sistema de reaseguro de reembolso público Fuente: La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano -Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro- Castañeda, Carlos; Fonseca, Milena; Núñez, Jairo; Ramírez, Jaime; Zapata, Juan Gonzalo.Fedesarrollo.

19 Nivel de rentabilidad Nivel de endeudamiento 4. El comportamiento.rentabilidad y endeudamiento de EPS Rentabilidad /patrimonio 40% 30% 20% 10% -10% 0% -20% -30% -40% PPI 35% 13% 11% PPCoo 14% 12% -30% PCComp 14% 7% 3% PFA 10% 6% 25% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fuente: Cálculos propios con base en E.F. Reportados a la SNS Endeudamiento PPI 78% 78% 74% PPCoo 63% 69% 78% PCComp 67% 70% 74% PFA 81% 86% 88% En los periodos de estabilidad económica, decía Minsky, el apalancamiento se incrementaba, porque todo el mundo mira con displicencia el riesgo de que el deudor no sea capaz de devolver lo prestado. Pero este ascenso del apalancamiento, a la postre genera inestabilidad económica. De hecho, prepara el terreno para una crisis económica y financiera. (Krugman, 2012). En algún punto de la historia se produce un Momento de Minsky o Momento de Coyote Vil, conocido por la forma como se desempeña y queda suspendido en la mitad del aire hasta que mira hacia el fondo del barranco; y, de acuerdo con las leyes de la física animada, solo entonces cae hasta estrellarse. (Krugman, 2012).

20 4. Conclusiones: Legitimidad y crisis Los arreglos institucionales no son convergentes sobre una regla única de afiliación universal. El sistema logra conservar un equilibrio económico y financiero sobre la base de segmentar las poblaciones en términos de obligaciones y derechos con arreglo al criterio de proporcionalidad y no con arreglo al principio de igualdad y ciudadanía

21 4. Conclusiones: Legitimidad y crisis La ley estatutaria: El asistencialismo y la desigualdad como formas de universalización de los derecho sociales La legitimidad del NO, un imposible constitucional La tributación como subsidiaria del sistema económico. La reforma tributaria y el derecho a la salud. De las decisión judiciales a la Junta Medica. Un acuerdo inconcluso y maltrecho Derechos individuales y colectivos: Un imposible institucional o dos vertientes que se encuentran en el asistencialismo? Las llamadas crisis financieras son, por regla general, manifestaciones de procesos de caídas en nivel en la eficiencia marginal de las inversión y de las expectativas actuales respecto al futuros rendimiento de los bienes de capital. Keynes 1936).