Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA Oct , Barcelona, Spain Next Conference: Oct , Granada, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 EL PACIENTE SANGRANTE Cristina Fragío Arnold, DVM PhD DipECVECC Universidad Complutense de Madrid Dpto Medicina y Cirugía Animal, Servicio Urgencias y Hospitalización Facultad de Veterinaria, UCM Madrid España La presentación de un paciente con sangrado de origen no traumático es relativamente frecuente en clínica de urgencias (más frecuente en perros que en gatos). Las manifestaciones hemorrágicas pueden ir desde leves y autolimitantes, a muy severas y con riesgo vital. En cuanto al manejo general, lo primero es estabilizar los problemas vitales del paciente si es que los hubiere (por ej pérdida de sangre con hipovolemia, sangrado en órganos importantes como pulmón o SNC, etc). También se intentará controlar la hemorragia, mediante hemostasia local si procede, y/o reponiendo los componentes hemostáticos que sean necesarios (transfusiones de plaquetas o factores de la coagulación), mientras se vigilan y controlan posibles nuevas fuentes de sangrado y enfermedades/problemas concomitantes. Una orientación diagnóstica rápida es esencial para administrar la terapia más adecuada. En primer lugar, es muy importante diferenciar si el sangrado es localizado (en este caso es poco probable que sea por problemas de la hemostasia, será más probable que la causa sea una neoplasia, traumatismo, infección etc), o generalizado/en varias localizaciones (en este caso es bastante probable una alteración de la hemostasia). En general, clasificamos la hemostasia en primaria (sistema vascular y/o plaquetas), hemostasia secundaria (cascada de la coagulación) y fibrinólisis (disolución del trombo).aunque esta división de la hemostasia en primaria, secundaria y fibrinólisis es una forma que posiblemente no se cumple totalmente in vivo, facilita el diagnóstico y manejo clínico. Ante el paciente con signos hemorrágicos, intentaremos hacer un diagnóstico clínico diferencial en base a la historia y signos clínicos (tabla 1), que posteriormente se confirmará con pruebas adicionales (Tablas 2, 3 ). Pruebas diagnósticas para alteraciones de la hemostasia Es recomendable extraer las muestras lo antes posible, para evitar falsear resultados por las terapias administradas (pej hemodilución por fluídos, etc). Intentar recoger muestras de sangre en EDTA (recuentos celulares), heparina (bioquímica sérica), y citrato sódico 3,2% (pruebas de coagulación). Realizar venopunción limpia para evitar activación de plaquetas/coagulación. Ante la duda, evitar la vena yugular; extraer de venas periféricas y realizar buena compresión postvenipunción. El screening inicial suele incluir: hemograma (con recuento de plaquetas), examen de frotis sanguíneo (evaluación de presencia/ausencia de plaquetas, agregados plaquetarios, morfología plaquetaria), tiempos de coagulación (tiempo protrombina TP, y Tiempo de Tromboplastina parcial activado TTPa). Actualmente existen equipos point of care que permiten determinar estos tiempos de coagulación a partir de sangre completa en pocos minutos, lo cual resulta de gran utilidad en urgencias. Si se quiere evaluar la posible presencia de hiperfibrinolisis, se pueden determinar Productos de degradación de la fibrina (PDFs) o Dímero-D (que normalmente estarán aumentados en presencia de hiperfibrinolisis). El D-dímero indica fibrinólisis/trombosis activa ya que procede de degradación de redes de fibrina (fibrina cross-linked, ya estabilizada por el F XIII). Los PDFs proceden de degradación de moléculas de fibrina no cross-linked, y también de la degradación de fibrinógeno (no indican necesariamente trombosis activa). A nivel clínico se pueden realizar un Tiempo Activado de coagulación (ACT), depositando normalmente 2 ml de sangre en un tubo específico (contiene activador de contacto de la coagulación), y medir el tiempo que tarda en coagular la muestra (a 37ºC). Otra prueba que se puede

3 realizar en la consulta es el Tiempo de sangrado (casi siempre en mucosa oral), para detectar alteraciones de la hemostasia primaria. Interpretación de resultados: Hay que tener en cuenta que las pruebas de coagulación clásicas (TP, TTPa) son en general poco sensibles, y que no reflejan de forma realista el proceso de coagulación in vivo, por lo que hay que interpretar sus resultados siempre en conjunto con otros datos clínicos/laboratoriales (su prolongación no siempre implica una alteración de la coagulación, mientras que puede obtenerse un resultado normal en un paciente con una coagulopatía). Se necesitan descensos muy importantes de los niveles de factores de coagulación para obtener prolongación de estos tiempos de coagulación. Técnicas como la Tromboelastografía son más fiables, ya que valoran la hemostasia de forma global en muestras de sangre completa. (tabla 2,3). ALTERACIONES DE HEMOSTASIA PRIMARIA Trombocitopenias Las trombocitopenias constituyen la alteración de la hemostasia primaria que con mayor frecuencia ocasiona sangrados en pequeños animales. Es poco probable que sea la causa de un sangrado espontáneo si el número de plaquetas es /µl (salvo que se asocie a un defecto funcional o a una coagulopatía). Si el recuento está por debajo de esos límites, entonces es muy probable que la causa del sangrado sea una trombocitopenia. Para el diagnóstico, es muy importante realizar una buena historia clínica, especialmente preguntar por vacunas recientes y medicaciones. La sospecha clínica derivada de la historia y del tipo de signos hemorrágicos (tabla 1) se confirmará mediante un recuento de plaquetas (muestra recogida en EDTA). En situaciones de urgencia puede estimarse en base a la observación del frotis sanguíneo (observar bien el frotis sobre todo sus márgenes para comprobar que plaquetas no están agregadas, lo cual es más frecuente en gatos). Contar plaquetas en 5 campos (x100 aumentos): calcular media y multiplicar esa media x = Plaquetas/µl. Otra estimación es que 1 plaqueta/campo (x100 aumentos), equivale aproximadamente a Plaquetas/µl. Se considera normal unas Plaquetas/campo (x100 aumentos). Si existen 5 Plaquetas/campo (x100 aumentos), es muy poco probable si existe sangrado que sea por trombocitopenia. Una vez confirmada la trombocitopenia, habrá que establecer su causa (descenso en la producción, aumento del consumo o secuestro, aumento de la destrucción). Realizar un hemograma completo: La presencia de otras citopenias sugiere que el problema radica en la médula ósea, y estará indicado un aspirado para citología (precaución en trombocitopenias muy severas por riesgo de sangrado, realizar compresión durante 5 min tras punción): la ausencia de megacariocitos sugiere descenso en la producción de plaquetas y habrá que investigar sus posibles causas, aunque también puede deberse a una destrucción inmunomediada. Una hiperplasia de megacariocitos sugiere causas extramedulares. Realizar pruebas específicas para enfermedades infecciosas/parasitarias según área geográfica, especialmente: FeLV/FIV, Ehrlichiosis, Filariosis, Leishmaniosis. En base al resto de síntomas, puede estar indicado realizar un panel de coagulación completo (investigación de CID u otras coagulopatías).realizar bioquímica básica y pruebas pertinentes en busca de posibles enfermedades desencadenantes/concomitantes según historia/signos clínicos (p.ej. enf. hepática, etc). Puede ser útil realizar radiografías/ecografías de tórax y abdomen en busca de posibles neoplasias, hemorragias internas, hepato-esplenomegalia (esta última sugiere patologías inmunomediadas, aumento del secuestro de plaquetas, o bien hematopoyesis extramedular). Tratamiento trombocitopenias: Si el problema de sangrado es grave, habrá que evitar maniobras/técnicas que impliquen riesgo de sangrado (p.ej. evitar venopunciones yugulares, cistocentesis o sondaje uretral, evitar inyecciones intramusculares, etc ). Si se extrae sangre, realizar compresión durante al menos 5 minutos. Si el sangrado ha ocasionado anemia/hipovolemia significativas, tratar con fluidoterapia/transfusiones de eritrocitos según necesidades. Considerar la transfusión de Concentrados de Plaquetas o Plasma Rico en Plaquetas: 1 U/10kg cada 8-12h (no recomendadas por falta de eficacia en trombocitopenias inmunomediadas). En pacientes humanos la transfusión de 1 unidad de Concentrado de palquetas aumenta el número de plaquetas en /µl; la vida media de las plaquetas transfundidas suele ser 3-5 días. Ya se comercializan plaquetas caninas criopreservadas/liofilizadas, que parecen prometedoras para pacientes con trombocitopenias. En el caso de Trombocitopenia inmunomediada (ITP), iniciar inmunosupresión (normalmente glucocorticoides como primera opción, asociados a protectores digestivos). Para conseguir un incremento

4 más rápido del número de plaquetas en casos de ITP graves: Vincristina 0,5 mg/m 2 IV (dosis única, evitar su extravasación). La vincristina potencia la fragmentación de los megacariocitos y la liberación de plaquetas a sangre circulante. Administrar también tratamiento específico contra la causa desencadenante si la hubiere (agentes infecciosos, parásitos, suspender fármacos, etc): ante la sospecha de ehrlichiosis (historia compatible, trombocitopenia): doxiciclina 10 mg/kg/24h y/o dipropionato de imidocarb 6.6 mg/kg IM, SC (repetir a las 2 semanas). Trombocitopatias. Es poco frecuente que den lugar a sangrados importantes, excepto en el caso de los AINEs (fundamentalmente aspirina); también pueden asociarse a otros fármacos, síndrome urémico, enfermedad hepática o mieloprofilerativa, Enfermedad de von willebrand Consiste en la deficiencia del factor de von Willebrand. Los síntomas hemorrágicos pueden agravarse si existe alguna enfermedad concomitante (especialmente el hipotiroidismo).cursa con signos hemorrágicos característicos de problemas de hemostasia primaria, ya que el factor de von Willebrand actúa de puente entre las plaquetas y el endotelio vascular. Parece más frecuente el sangrado excesivo a partir de una lesión (cirugía, extracción dental, herida) que la aparición de sangrado espontáneo. El recuento de plaquetas y los tiempos de coagulación suelen ser normales, pero el tiempo de sangrado (mucosa oral) estará prolongado (puede estar normal en casos leves). El diagnóstico específico se realiza determinando los niveles plasmáticos del factor de von Willebrand (en laboratorios especializados). El tratamiento si el sangrado es importante serán Transfusiones de crioprecipitado (1 unidad/10 kg cada 12h), o en su defecto, Plasma fresco Congelado. Acetato de Desmopresina (DDAVP, solución intranasal): 1-4 g/kg (diluido con SSF) inyectado SC. Si el paciente va a ser sometido a cirugía, administrar unos 30 minutos antes. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Pueden tener un origen hereditario (poco frecuentes, casi siempre deficiencias específicas de un determinado factor de la coagulación) o adquirido (mucho más frecuentes, generalmente deficiencias de múltiples factores). Las coagulopatías adquiridas más frecuentes son: Antagonismo de vitamina K, Insuficiencia Hepática, Coagulación Intravascular Diseminada. Para su diagnóstico, ayuda mucho la observación/examen del tipo de signos hemorrágicos (hematomas, hemorragias en cavidades, etc, ver Tabla 1); la historia y signos clínicos también son importantes (exposición a raticidas, signos de insuficiencia hepática, enfermedad primaria compatible con CID). Ante la sospecha de una alteración de la hemostasia secundaria, debe realizarse un panel de coagulación básico: Tiempo Activado de Coagulación (ACT, muy útil en situaciones de urgencia aunque poco sensible), Tiempo de protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP), y según los casos, Tiempo de Trombina (TT), niveles de antitrombina (AT), PDFs o mejor D-dímero. Las características e interpretación de estas pruebas se resume en las tablas 2 y 3 y en la Figura 1. En el hemograma, el recuento de plaquetas suele ser normal (salvo en CID, en algunas hepatopatías o en casos de sangrados importantes, en los que se encontrará trombocitopenia secundaria). La presencia de esquistocitos sugiere una CID/microangiopatía. Una leucocitosis puede orientar hacia problemas inflamatorios/infecciosos que puedan ir asociados a CID. Realizar bioquímica básica y pruebas pertinentes en busca de posibles enfermedades desencadenantes/concomitantes según historia/signos clínicos (p.ej. enf. Hepática, enfermedades asociadas con CID como sepsis, pancreatitis etc). Puede ser útil realizar radiografías/ecografías de tórax y abdomen en busca de posibles neoplasias, hemorragias internas. En estas patologías, la transfusión estará indicada cuando: La deficiencia de factores de coagulación esté ocasionando hemorragias importantes, o bien cuando el paciente con alguna de esas patologías vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica con riesgo importante de sangrado. En general, el producto más indicado en deficiencias de factores de coagulación es el Plasma (Fresco o Fresco Congelado, PFC).Por regla general, la dosis de partida son ml/kg/6-12h, hasta que se normalice el

5 sangrado o tiempos de coagulación. Si se trata de una CID, que también cursa con trombocitopenia, también está indicada la Sangre Total Fresca (STF) que aporta factores de la coagulación y plaquetas viables.si se trata de una Hemofilia, el producto más indicado es el crioprecipitado (1U/10kg), y si no estuviera disponible, el PFC. Si no se dispone de plasma, el producto más indicado para las deficiencias de factores de coagulación será la STF. Además, habrá que aplicar las medidas necesarias para reponer la volemia/glóbulos rojos si se requiere, así como la terapia específica para la causa desencadenante (pej vitamina K1 en ingestión de raticidas, enfermedad primaria en casos de CID), y el tratamiento sintomático y de soporte que se necesite. Tabla 1. Diferenciación clínica de manifestaciones hemorrágicas debidas a alteraciones de hemostasia primaria o secundaria Hemostasia primaria: Hemorragias superficiales en piel y mucosas (petequias, equimosis y sangrado en mucosas) Epistaxis, gingivales, hematuria, hematoquecia/melena, hemoptisis, hifema, hemorragia escleral y retiniana Sangrado prolongado a partir de heridas, venopunción, etc Hemostasia secundaria: Hemorragias musculares o en subcutáneo, hematomas Hemorragias cavitarias: Hemoabdomen, Hemotórax, Hemartrosis Hifema, hemorragia escleral y retiniana Sangrado recurrente: cesa de forma correcta, pero vuelve a sangrar espontáneamente tras minutos-pocas horas Tabla 2. Pruebas diagnósticas para evaluación hemostasia Prueba Componente de la hemostasia evaluado Hemostasia Primaria: Recuento plaquetas (o estimación del número en frotis) Número de plaquetas Hemostasia secundaria: Fibrinolisis: Hemostasia completa Tiempo de sangrado Tiempo activado de coagulación (ACT) Tiempo Tromboplastina Parcial Activado (TTPa Tiempo Protrombina (TP) Productos degradación de Fibrina (PDFs), dímero-d Tromboelastografía Número y función de plaquetas, componente vascular Vías intrínseca y común: factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, fibrinógeno Vía intrínseca y común (como ACT pero más sensible) Vías extrínsica y común : factores III, VII, X, V, II fibrinógeno Fibrinolisis Hemostasia primaria,. Secundaria y fibrinolisis

6 Tabla 3. Valores de referencia para distintas pruebas diagnósticas relacionadas con hemostasia (Sólo orientativo; Los valores de referencia dependen del laboratorio/técnica empleada) Prueba Perro Gato Plaquetas (x 10 3 /µl) Tiempo sangrado-mucosa oral (minutos) Tiempo activado de coagulación (ACT) (segundos) Tiempo Protrombina (TP), (segundos) 7-10* 9-12* Tiempo Tromboplastina Parcial Activado (TTPa), 9-12* 15-21* (segundos) Productos degradación de Fibrina (µg/ml) < 10* < 10* Dímero-D (ng/ml) < 250 < 250 Figura 1. Actuación diagnóstica ante sospecha de alteración hemostasia secundaria

7 Bibliografía Brooks M (guest editor): Special Hemostasis Issue J Vet Emerg Crit Care 19 (1) (2009) Fragío C. Urgencias hematológicas. En: Manual de urgencias en pequeños animales. Editor C Fragío, : pag Ed Multimédica Ediciones Veterinarias (2011) Griffin A, Callan MB, Shofer Fs et al. Evaluation of a canine D dimer point of care test kit for use in samples obtained from dogs with DIC, thromboembolic disease and hemorrhage Am J Vet Res 64 (2) (2003) Hackner SG, Rousseau A.; Bleeding disorders En. Silverstein,DC; Hopper, K eds: Small Animal Critical Care Medicine : Second edition, chapter 105, pp Ed Elsevier Saunders (2015) Prittie,JE.: Controversies related to red blood cell transfusion in critically ill patients J Vet Emerg Crit Care ; 20 (2): (2010) Smith JW, Day TK, Mackin A: Diagnosing bleeding disorders Compend Cont Educ Pract Vet. ; 27 (11) : (2005)