Lesiones cavitadas pulmonares. Una aproximación al diagnóstico.

Transcripción

1 Lesiones cavitadas pulmonares. Una aproximación al diagnóstico. Poster no.: S-1556 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Serrano Usaola, M. Martin Egaña, S. Beltran de Otalora Garcia, A. Sanchez Garcia, E. Santos Corraliza, F. Miner Pino; VitoriaGasteiz/ES Palabras clave: Tórax, Pulmón, Sistema respiratorio, Radiografía simple, TC DOI: /seram2012/S-1556 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente Describir las características radiológicas de las lesiones cavitadas pulmonares con revisión de patologías asociadas a dichas lesiones, que permita una aproximación a su diagnóstico diferencial. Revisión del tema Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de entidades tanto benignas como malignas. Primeramente deberemos establecer que entendemos por cavitación pulmonar y atender a una serie de características para su evaluación de cara a establecer un diagnóstico aproximado. QUISTE VERSUS CAVIDAD Ambos términos hacen referencia a un espacio pulmonar anómalo con contenido aéreo y paredes definidas, y muchas veces se utilizan indistintamente, si bien se trata de un hábito erróneo ya que tienen distinto significado e implican distintas posibilidades diagnósticas. En nuestro caso: - Si pared fina (# 4mm) #Quiste - Si pared gruesa (> 4mm) # Cavidad También se entiende por cavidad, la lesión aérea que aparece rodeada de un área de infiltrado y/o una masa. Es importante tener esto en cuenta, ya que las lesiones quísticas, tal como las definimos, raramente son malignas, mientras que en el caso de lesiones cavitadas propiamente dichas, un proceso maligno debiera ser nuestra primera opción diagnóstica especialmente en adultos de edad media - avanzada y con historia de hábito tabáquico importante. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA Una vez centrados en las lesiones cavitadas, valoraremos una serie de características para aproximarnos posteriormente a su diagnóstico. - Grosor de la pared: por lo general, a > grosor de la pared # > probabilidad de malignidad Página 2 de 26

3 - Características de su superficie interna Nodular o irregular # habitualmente en caso de neoplasias Mal definido/velloso # suele corresponder con abscesos Liso # lesiones cavitadas de otra etiología - Contenido interno Aéreo Líquido Sólido Nivel aire - líquido La presencia de un nivel hidroaéreo no se correlaciona bien con la naturaleza benigna o maligna de la lesión, y la presencia de contenido sólido puede verse tanto en procesos infecciosos, como aspergilosis invasiva, como en neoplasias necróticas. - Número y localización Algunas localizaciones orientan hacia la posible etiología de la lesión cavitada, por ejemplo lesiones situadas en lóbulos superiores son típicas de la tuberculosis. - Otros hallazgos Relacionados directamente con la lesión cavitada o no que ayuden a establecer el diagnóstico más probable (áreas de atenuación en "vidrio deslustrado", opacidades pulmonares, afectación intersticial con engrosamiento de septos, patrón en "panal" ) AFECTACIÓN FOCAL/MULTIFOCAL VERSUS DIFUSA (Tabla 1 y 2) Valorada la lesión cavitada como tal y/o los hallazgos asociados, determinaremos si se trata de una afectación focal / multifocal o difusa, de tal forma que nos oriente el diagnóstico aproximado. VALORACIÓN DE CONTEXTO CLÍNICO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN Al igual que en otros procesos es importante tener en cuenta el escenario clínico en el que nos encontramos (edad, sexo, tabaquismo, drogas u otros tóxicos, exposición ambiental o ocupacional, estado de inmunocompetencia, enfermedades previas ) Las posibles etiologías diagnósticas dependen también de la duración y curso de la clínica / sintomatología referida así como de si la lesión objetivada es de carácter agudo, subagudo o crónico (si más de 1 mes de duración). Es importante por ello comparar con estudios previos para valorar posibles modificaciones y cambios en sus características. Página 3 de 26

4 -Lesiones agudas o subagudas de corto periodo de evolución (días o pocas semanas) # generalmente sugieren infección, enfermedades inflamatorias progresivas, trastornos cardiovasculares (embolismo) o etiología traumática. -Lesiones crónicas de larga evolución # son más probablemente de naturaleza maligna, patología inflamatoria/fibrótica de larga evolución o lesiones congénitas. El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de las lesiones cavitadas por tanto es muy amplio e incluye tanto patología neoplásica (tumores primarios tipo carcinoma broncogénico, linfoma, metástasis), muchos tipos de procesos infecciosos y abscesos (bacterianos, por micobacterias, hongos, parásitos), infartos pulmonares y émbolos sépticos, vasculitis, nódulos reumáticos, patología congénita Comentaremos algunas de estas entidades: - NEOPLASIAS (Fig 1-5) Las lesiones cavitadas pulmonares únicas en la mayoría de las veces corresponden a un carcinoma broncogénico, que se cavita en 10-15% de casos, lo que suele asociarse a un peor pronóstico. De los distintos tipos histológicos es el carcinoma de células escamosas el que se cavita con mayor frecuencia. Suele tratarse de una lesión de tamaño variable, espiculada, con paredes gruesas (> 4mm) e irregulares, asociado a masa de partes blandas y otros hallazgos como linfadenopatía, invasión de estructuras mediastínicas, infiltración de pared torácica También se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas y sarcomas de Kaposi, sobre todo en población VIH +. Por otro lado, también pueden objetivarse lesiones cavitadas metastásicas de tumores primarios de otro origen, tanto de tumores primarios pulmonares como de tumores de células escamosas. En este caso, suelen ser lesiones de pequeño tamaño, múltiples, con contorno más bien liso y regular simulando incluso quistes. - PATOLOGÍA INFECCIOSA (Fig 6-10) Neumonías bacterianas necrotizantes; debidas a Staphylococcus aureus, bacterias gram-negativas y anaerobias, pueden asociar cavitación dentro de una consolidación pulmonar. En el caso de las bacterias anaerobias, se suelen desarrollar abscesos pulmonares, esto es cavidades redondeadas con pared gruesa irregular con niveles hidro-aéreos asociados en ocasiones. Infección post-primaria TBC; su manifestación más frecuente (en 40% de casos) es la presencia de infiltrados en el parénquima pulmonar con múltiples nódulos satélites y lesiones cavitadas. Estos hallazgos se localizan preferentemente en los lóbulos superiores y segmentos Página 4 de 26

5 apicales de los lóbulos inferiores, presentando las cavidades paredes internas que pueden ser tanto lisas como más irregulares y groseras (más frecuentemente). También otras micobacterias no tuberculosas pueden desarrollar cavitaciones. Entre las infecciones por hongos, tanto los endémicos (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, mucormicosis ), especialmente en casos de enfermedad crónica, como oportunistas (como aspergillosis y criptococosis) puede manifestarse como lesiones cavitadas con paredes de grosor variable. En el caso de la aspergilosis, por su frecuencia en nuestro medio, las manifestaciones radiológicas varían dependiendo de la forma de la enfermedad y estado inmunológico del paciente; uno de los hallazgos más frecuentemente observado es el desarrollo de lesiones cavitadas de pared gruesa, únicas o múltiples, de distribución en los lóbulos superiores asociadas a opacidades alveolares focales e infiltrados difusos del parénquima pulmonar. Ocasionalmente estas cavidades pueden ser invadidas por el aspergillus, condicionando el desarrollo de aspergilomasmicetomas, que no son más que una cavidad con contenido sólido y aire en su interior conformando el denominado signo del "aire creciente". - PATOLOGÍA AUTOINMUNE - INMUNOLÓGICA (Fig 11-12) Muchas enfermedades autoinmunes sistémicas pueden afectar al pulmón, siendo rara la presencia de lesiones cavitadas en la mayoría de casos. Una excepción lo constituyen la granulomatosis de Wegener y la artritis reumatoide. Granulomatosis de Wegener; vasculitis sistémica necrotizante que afecta al tracto respiratorio superior e inferior. Radiológicamente se manifiesta con múltiples nódulos/masas bilaterales transitorios y recidivantes, que pueden cavitarse bien por necrosis propiamente dicha o por oclusión arterial, generalmente en caso de ausencia de tratamiento. Artritis reumatoide; enfermedad sistémica relacionada con el tejido conectivo, que afecta mayoritariamente a mujeres entre años de edad. Entre las manifestaciones torácicas, la enfermedad pleural, en forma de engrosamiento pleural, es la más frecuente. Se han descritos nódulos pulmonares bilaterales, múltiples, por lo general de pequeño tamaño y localización subpleural, que pueden cavitarse. Otras enfermedades autoinmunes; aunque rara, la presencia de lesiones cavitadas pulmonares también se ha descrito en otras entidades sistémicas como espondilitis anquilosante o lupus sistémico, estando en la mayoría de casos asociadas a infecciones intercurrentes secundarias a la inmunosupresión condicionada por el tratamiento inmunosupresivo. Sarcoidosis; enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta al pulmón. Sus características radiológicas son la presencia de adenopatías hiliomediastínicas con/sin afectación parenquimatosa, consistente en nódulos de distribución peribroncovascular, alrededor de las cisuras y regiones subpleurales, afectando preferentemente a lóbulos superiores y Página 5 de 26

6 medios. La cavitación aunque rara puede verse en algunos casos, en forma de nódulos múltiples con paredes gruesas. - OTRAS ETIOLOGÍAS (Fig 9-10, 13-14) Embolismo pulmonar; el embolismo pulmonar de origen vascular, secundario a la presencia de un trombo en la luz vascular de las arterias pulmonares, puede manifestarse con un infarto pulmonar que se cavita hasta en un 7% de casos. Estas cavidades pueden mantenerse durante largo tiempo hasta su resolución completa y en la mayoría de los casos se mantienen asépticas. Suelen ser únicas, de localización periférica subpleural y con morfología triangular con vértice dirigido hacia el hilio pulmonar. También se puede objetivar cavitación en caso de embolismos pulmonares secundarios a neoplasias, grasa (en contexto postraumático), aéreos o sépticos. Éstos últimos suelen ser múltiples nódulos de pequeño tamaño (1-3 cm) y localización periférica subpleural, preferentemente en lóbulos inferiores, en distintas fases de cavitación. Son factores predisponentes para su desarrollo la coexistencia de endocarditis valvular, adicción a drogas, enfermedades cardiacas congénitas y alteración del sistema inmunológico, portadores de catéteres endocavitarios y marcapasos. Neumonía organizada; tanto la forma criptogenética de etiología desconocida como aquella relacionada con exposición a tóxicos, enfermedades autoinmunes pueden presentar cavitación en un 6% de casos. Habitualmente se manifiesta como opacidades en vidrio deslustrado con áreas de consolidación parcheada, de distribución periférica y nódulos, que pueden llegar a cavitarse. Tanto los hallazgos clínicos como radiológicos son inespecíficos siendo necesaria la biopsia para establecer el diagnóstico definitivo. Images for this section: Página 6 de 26

7 Table 1: Tabla 1. Afectación focal/multifocal Página 7 de 26

8 Table 2: Tabla 2. Afectación difusa Página 8 de 26

9 Fig. 1: Fig 1a. Página 9 de 26

10 Fig. 2: Fig 1b. Página 10 de 26

11 Fig. 3: Fig 1c. Página 11 de 26

12 Fig. 4: Fig 2. Página 12 de 26

13 Fig. 5: Fig 3. Página 13 de 26

14 Fig. 6: Fig 1. Página 14 de 26

15 Fig. 7: Fig 2. Página 15 de 26

16 Fig. 8: Fig 3. Página 16 de 26

17 Fig. 9: Fig 4a. Página 17 de 26

18 Fig. 10: Fig 4b. Página 18 de 26

19 Fig. 11: Fig 1. Página 19 de 26

20 Fig. 12: Fig 1b. Página 20 de 26

21 Fig. 13: Fig 2. Página 21 de 26

22 Fig. 14: Fig 3. Página 22 de 26

23 Conclusiones En la evaluación de lesiones cavitadas pulmonares, hay que tener en cuenta tanto las características de la lesión (tamaño, morfología, distribución, número ) como otros hallazgos asociados que puedan objetivarse, siendo el TC una herramienta diagnóstica de gran utilidad para ello. Además habrá que correlacionar los datos con el contexto clínico e historia de la enfermedad y antecedentes, para establecer un diagnóstico aproximado y/o priorizar los diagnósticos diferenciales que guiarán el posterior manejo de estas lesiones cavitadas. Images for this section: Página 23 de 26

24 Fig. 15: Esquema 1. Página 24 de 26

25 Fig. 16: Esquema 2. Página 25 de 26

26 Página 26 de 26