CAPÍTULO Francisco M. Honrubia López, Clemencia Torrón Fernández-Blanco 1. PERSPECTIVA HISTÓRICA

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1 CAPÍTULO 13. Tratamiento láser CAPÍTULO 13.1 Trabeculoplastia láser de argón Francisco M. Honrubia López, Clemencia Torrón Fernández-Blanco 1. PERSPECTIVA HISTÓRICA Por Trabeculoplastia se entiende la aplicación de energía láser, de forma repetitiva, sobre la red trabecular del ojo, con la finalidad principal, de disminuir la presión intraocular. Fue Krasnov en 1973(1), el primer oftalmólogo en usar el láser de rubí sobre la red trabecular (goniopunciones), como terapéutica antiglaucomatosa logrando descensos tensionales pasajeros, pero fueron Worthen y Wickaham en 1973 (2) los primeros en utilizar el láser de argón en ojos de monos y humanos, aunque los primeros estudios clínicos con descripción de una técnica definida y su evaluación a largo plazo, fueron publicados por Wise y Whitter en 1973 (3). Con su técnica, obtuvieron una disminución significativa de la presión intraocular en más del 70% de los enfermos glaucomatosos tratados, con una duración del efecto terapéutico superior a los 4 años. En enfermos glaucomatosos de edad superior a 70 años, y de raza negra, el efecto terapéutico lo lograban en más del 91% de los casos (4). Posteriormente evaluaron el efecto terapéutico a los 10 años de seguimiento, obteniendo unos resultados similares a los obtenidos con la trabeculectomía a los mismos años de seguimiento (5,6). Posteriormente, muchos autores confirmaron los resultados obtenidos por Wise y Whitter, siendo la trabeculoplastia láser de argón (ALT) desde entonces, una de las técnicas terapéuticas más utilizadas en el mundo oftalmológico, en el tratamiento del glaucoma crónico simple. En España los primeros resultados fueron publicados por nosotros en 1983 (7) y en 1987, la experiencia de los oftalmólogos españoles fue incluida, en la Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología «Terapéutica Láser de Argón en el glaucoma», de F. M. Honrubia (8). 2. MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de acción permanece desconocido (9). Wise (10), pensó que la coagulación causada por las quemaduras del láser, provocaban la contractura de los tejidos de la red trabecular adyacentes al sitio de la aplicación, tensando los anillos trabeculares y posiblemente ampliando los poros trabeculares. Posteriormente Van Buskirk (11), propuso dos mecanismos adicionales, uno celular y otro bioquímico. La energía laser induciría una división celular, con renovación de las células que podían reparar el daño causado por la energía láser. Todas las teorías propuestas no son excluyentes, y pueden coincidir con una renovación del tejido de la matriz de la red trabecular, dependiendo del estado inicial de la misma, siendo la respuesta menor si los tejidos trabeculares están esclerosados por el envejecimiento (12). 3. TÉCNICA BÁSICA Desde los estudios iniciales de Wise y Whitter (3), descrita ampliamente en la ponencia de la SEO (8), no ha habido variaciones significativas en el protocolo utilizado por la mayoría de los autores en la técnica de la ALT, con anestesia tópica y carácter ambulatorio, puede sintetizarse en la siguiente descripción: 389

2 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 2: Fotografía de ángulo abierto grado 4 normopigmentado. Representación de la localización de los impactos de láser en la malla trabecular. Figura 1: Estructuras de ángulo camerular (ángulo abierto grado 4). 1. Banda ciliar. 2. Espolón escleral. 3. Malla trabecular. 4. Línea de Schwalbe Aplicación de impactos de láser sobre la red trabecular del ángulo camerular (fig. 1) Tamaño del spot de 50 µ Número de impactos: entre 50 y 60 en 180 y entre 100 y 120 en Distribución de los impactos en del ángulo camerular (fig. 2) Duración del impacto 0,1 sg Energía inicial de 800 mw, regulando la intensidad para obtener efecto blanquecino o pequeña burbuja sobre el sitio de la aplicación. En el postoperatorio inmediato, se mantiene el tratamiento antiglaucomatoso previo, añadiendo medicación tópica ocular antinflamatoria. Se controla la tensión ocular durante varias horas después de la ALT y a las 24 horas, actuando según evolución de la tensión ocular. 4. INDICACIONES Inicialmente la ALT se aplicó en el tratamiento de enfermos con glaucoma de ángulo abierto, mal controlados con máximo tratamiento médico, como paso previo a la cirugía anti-glaucomatosa. A lo largo de los años, la experiencia acumulada por los muchos autores dedicados al estudio de la ALT, ha permitido un conocimiento más amplio sobre las indicaciones de la técnica y la influencia de diversos factores en la predicción del posible efecto a obtener. De todo ello se han diferenciado varios grupos clínicos según la eficacia obtenida: 4.1. Máxima eficacia: Glaucoma crónico simple de ángulo abierto Glaucoma por pseudoexfoliación capsular Glaucoma pigmentario Glaucoma pseudofáquico (lente de cámara posterior) Eficacia variable: Glaucoma por recesión angular Glaucoma mal controlado por cirugía Glaucoma inducido por esteroides Eficacia mínima-nula: Glaucoma con anomalías congénitas Glaucoma juvenil Glaucoma con presión venosa epiescleral elevada Glaucoma secundario a uveítis Glaucoma secundario a otros procesos inflamatorios oculares En todos los grupos podemos valorar ciertos factores que pueden tener efectos positivos o negativos sobre la eficacia de la ALT en el control de la presión intraocular (PIO): 390

3 13.1. Trabeculoplastia láser de argón Factores positivos: Edad superior a los 65 años Buena pigmentación del ángulo camerular Córnea clara Ojo pseudofáquico con lente intraocular de cámara posterior Haber obtenido previamente buen resultado sobre el ojo contralateral Factores negativos Edad menor de 40 años Poca pigmentación del ángulo Transparencia corneal alterada Ojo afáquico o con lente intraocular de cámara anterior Mal resultado en ojo contralateral Puntualmente la ALT puede estar indicada como alternativa al tratamiento quirúrgico, si la situación física del paciente desaconseja la intervención. También se ha indicado la ALT como terapia inicial en pacientes dudosos de seguir con tratamiento médico o someterse a los controles obligatorios a lo largo del tratamiento. También se puede postular como terapéutica inicial del glaucoma según los resultados obtenidos en el «Glaucoma Láser Trial» (16). 5. RESULTADOS Independientemente del criterio utilizado para definir como éxito, ya sea la reducción de la presión intraocular (PIO) por debajo de 21 ó 22 mmhg, o la reducción de la PIO a un nivel que no provoque más daño papilar o más pérdida de campo visual, el nivel de eficacia publicado varía entre el 65% y el 97%, con un éxito a los 5 años de alrededor del 50% (4,8,13-17). En el año 2011 (9), la Academia Americana de Oftalmología, realizó una actualización sobre la Terapéutica Láser en el glaucoma, concluyendo que se obtenía una reducción clínicamente significativa de la PIO en más del 75% de los casos. Del análisis de los estudios clínicos del tratamiento del glaucoma más importantes, realizados en los últimos años, destacaban que en el «Glaucoma Láser Trial» (16), solamente el 11% de los ojos tratados inicialmente con ALT habían necesitado, en el seguimiento a largo plazo, más tratamiento con láser o tratamiento quirúrgico, frente al 34% de los ojos con tratamiento médico inicial, concluyendo en la buena eficacia de la ALT como tratamiento inicial del glaucoma. En el estudio «Advanced Glaucoma Intervention Study» (17), incluidos enfermos con glaucoma mal controlados médicamente, y tratados con ALT, el análisis a los 5 años, demostró un fracaso del 30% en negros y 40 % en blancos, y a los 10 años, el fracaso terapéutico fue de alrededor del 50 % en ambos subgrupos, señalando que un nivel similar de éxito terapéutico a los 10 años no se ha publicado con ningún otro tipo de Terapéutica Láser. En pacientes con GPAA incontrolado con tratamiento médico máximo, tratados con ALT o láser de diodo (DLT), se observó un tiempo de fracaso similar con ambas técnicas, antes de ser sometidos a tratamiento quirúrgico con trabeculectomía: el 50% de los ojos tratados con DLT y el 58% de los ojos tratados con ALT estaban controlados a los 5 años (18). Menos brillantes son los resultados obtenidos con la repetición de la ALT después de un primer tratamiento con éxito con TLA. Al año del retratamiento, se ha publicado un porcentaje entre un 21 y un 70% de éxito (19,20). En seguimiento a más largo plazo, el éxito baja al 11% a los 24 meses y 5% a los 48 meses (21). 6. COMPLICACIONES Las principales complicaciones en la aplicación de la técnica TLA se dividen en precoces y tardías (8) Complicaciones precoces: Pérdida visual Dolor ocular Iridociclitis. 391

4 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Quemaduras corneales Edema corneal Hemorragias Sinequias anteriores periféricas Distorsión pupilar Aumento precoz de la presión ocular Aumento mantenido de la presión ocular Hipotonía ocular Pérdida de campo visual. 6.2 Complicaciones tardías: Formación de catarata Atrofia de iris Empeoramiento del glaucoma Alteración del endotelio corneal Alteración tardía de la red trabecular. Posiblemente la complicación más frecuente, descrita por muchos autores, es la elevación de la presión intraocular en el postoperatorio inmediato, que según autores puede llegar al 50% (22), aunque generalmente el aumento es menor de 10 mmhg y transitorio, pero en ocasiones puede ser mayor y motivar pérdida visual. Generalmente el uso previo de colirios esteroideos o AINES, no previene el aumento de la PIO (24). Es frecuente una ligera reacción inflamatoria en la cámara anterior, aunque no suele ser intensa, la duración es variable y no influye en la eficacia de la técnica láser (8). El tratamiento se realiza con antinflamatorios tópicos. La aparición de sinequias anteriores, como la reacción inflamatoria citada anteriormente, está en relación con la intensidad de la energía láser utilizada y una aplicación en lugar inadecuado (25). Oscila entre el 12% cuando el láser se aplica en la parte anterior de la red trabecular y el 43% cuando se aplica en la parte posterior, sin que afecte a la eficacia en la disminución de la PIO (26). Generalmente ninguna de las otras complicaciones señaladas, de incidencia mucho menor, tienen efecto significativo sobre la evolución y resultado final de la ALT. En conclusión, puede afirmarse que la ALT consigue disminuir la PIO en un porcentaje elevado. El tiempo de eficacia terapéutica es variable, aunque la comparación entre los diversos estudios resulta difícil por los criterios de inclusión y definición de éxito utilizados, y sobre todo por los distintos periodos de seguimiento. Existe una clara evidencia de que los ojos que requieren un retratamiento antes de los 12 meses del primer tratamiento, necesitan una intervención quirúrgica más precoz que los controlados con éxito durante más de 12 meses. Por todo ello la terapéutica láser es cada vez más utilizada en el tratamiento del glaucoma (27), En este estudio, por cada enfermos con glaucoma, la ALT se utilizó en 138,05 enfermos en el año 1992 pasando a 162,54 en El informe de la American Academy of Ophthalmology, puntualiza que actualmente no se ha demostrado superioridad clínica de ningún tipo de láser utilizado para la trabeculoplastia y queda pendiente de demostrar si la terapéutica láser es más efectiva si se utiliza como terapia inicial (9) BIBLIOGRAFÍA 1. Krasnov MM. Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma. Am J Ophthalmol 1973; 75: Worthen DM, Wickham MG. Laser trabeculotomy in monkeys. Invest Ophthalmol 1973; 12: Wise JB, Witter SL Argon laser therapy for open-angle glaucoma. A pilot study. Arch Ophthalmol 1979; 97: Wise JB.Long-term control of adult open angle glaucoma by argon laser treatment.ophthalmology 1981; 88: Wise JB.Ten year results of laser trabeculoplasty. Does the laser avoid glaucoma surgery or merely defer it? Eye (Lond) (Pt 1): Honrubia FM. A long- term study of trabeculectomy. Glaucoma 1983; 5: Honrubia FM. Trabeculoplastia laser de argón en el glaucoma de ángulo abierto. Arch Soc Esp Oftalmol 1983; 45: Honrubia FM. Terapéutica laser de argón en el glaucoma. Zaragoza Editorial Luis Vives Samples JR, Singh K, Lin SC, Francis BA, Hodapp E, Jampel HD, Smith SD. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma: a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2011; 118: Wise JB. Glaucoma treatment by trabecular tightening with the argon laser. Int Ophthalmol Clin. 1981; 21: Van Buskirk EM, Pond V, Rosenquist RC, Acott TS. Argon laser trabeculoplasty. Studies of mechanism of action. Ophthalmology 1984; 91: Grinich NP, Van Buskirk EM, Samples JR. Three-year efficacy of argon laser trabeculoplasty. Ophthalmology. 1987; 94:

5 13.1. Trabeculoplastia láser de argón 13. Schwartz AL, Love DC, Schwartz MA. Long-term followup of argon laser trabeculoplasty for uncontrolled openangle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1985; 103: Ferrer E. Tratamiento con Láser de argón del glaucoma de ángulo abierto. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza Leciñena Bueno J. Resultados de la trabeculoplastia láser de argón a largo plazo. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Results. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995; 120: The advanced glaucoma intervention study, 6: effect of cataract on visual field and visual acuity. The AGIS Investigators. Arch Ophthalmol 2000; 118: Chung PY, Schuman JS, Netland PA, Lloyd-Muhammad RA, Jacobs DS. Five-year results of a randomized, prospective, clinical trial of diode vs argon laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 19. Bergeå B. Repeated argon laser trabeculoplasty. Acta Ophthalmol (Copenh). 1986; 64: Weber PA, Burton GD, Epitropoulos AT. Laser trabeculoplasty retreatment. Ophthalmic Surg 1989; 20: Feldman RM, Katz LJ, Spaeth GL, Crapotta JA, Fahmy IA, Ali MA.Long-term efficacy of repeat argon laser trabeculoplasty. Ophthalmology 1991; 98: Rictch R, Shields MB, Krupin T. The Glaucomas vol III. St Louis Mosby 1996 pág Thomas JV. Complications of argon laser trabeculoplasty. Glaucoma 1982; 4: Ruderman JM, Zweig KO, Wilensky JT, Weinreb RN. Effects of corticosteroid pretreatment on argon laser trabeculoplasty. Am J Ophthalmol 1983; 96: Thomas JV. Laser trabeculoplasty photocoagulationin glaucoma and anterior segment disease. Williams and Wilkins. Baltimore pág Traverso CE, Greenidge KC, Spaeth GL. Formation of peripheral anterior synechiae following argon laser trabeculoplasty. A prospective study to determine relationship to position of laser burns. Arch Ophthalmol 1984; 102: Rachmiel R, Trope GE, Chipman ML, Gouws P, Buys YM. Laser trabeculoplasty trends with the introduction of new medical treatments and selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma 2006; 15:

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