Mujer de 71 a. que consulta por tos y disnea. Tos seca de 2 meses de evolución (tto. ATB previo) 3 días de > tos, dolor torácico, disnea

Transcripción

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2 CASO CLÍNICO 1

3 Enfermedad actual Mujer de 71 a. que consulta por tos y disnea Tos seca de 2 meses de evolución (tto. ATB previo) Astenia, pérdida de peso. 3 días de > tos, dolor torácico, disnea Pico febril aislado (el día del ingreso).

4 Antecedentes personales No alergias medicamentosas conocidas. Nunca fumadora. HTA. Hipotiroidismo 1º autoinmune. Microhematuria (valorada por Urología). Tto.: Enalapril 5, Levotiroxina.

5 Exploración física No adenopatías periféricas palpables No semiología de insuficiencia cardiaca ACP normal Abdomen sin hallazgos EEII sin edemas NRL sin foalidad ni signos meningeos

6 Orientación inicial: Infección respiratoria

7 Pruebas urgentes Hemograma: Hb 9.5 gr/dl, Hcto 28 %. VCM 90.3, Leucocitos (FN), Plaquetas BQ: Glu 114, Urea 80, Creatinina 1.98, Na 137, K 4.7. Orina: Densidad ph 6.0 Leucocitos Inidicios Nitritos Negativo Proteínas ++ Glucosa Negativo C. cetónicos Negativo Urobilinógeno 0.2 Bilirrubina Negativo Sangre +++ Sedimento: Hematíes/c: 20-25, Leucocitos/c: 6-8 ECG: ritmo sinusal normal a 75 lpm.

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9 Orientación diagnóstica: Infección respiratoria (virus, atípicas, ) Insuficiencia renal aguda Anemia normo-normo Émbolos sépticos? Metástasis?

10 Pruebas complementarias (I) Hemograma: Hb 10.9 gr/dl, Hcto 32 %. VCM 89.8, HCM 31, Leucocitos (N 5.400, L 1.700, M 400, E 200, B 10), Plaquetas Coagulación: normal, fibinógeno 909. BQ: Urea 63, Creatinina 1.53, PFH normales, Prot. 6.7 gr/dl, Alb 2.8, TG 174, Col 179 (HDL 27, LDL 117). VSG 77, PCR 5.0. Estudio de anemia: Fe 15, Sat 7%, Ferritina 210. B12 y fólico normales. Proteinograma: hipoalbuminemia, aumento de fracciones alfa. Ig s y cadenas ligeras: normales. TSH: 0.7 (0.35-5). Marcadores tumorales: negativos. Microbiología: HC, uro, esputo, PPD, VHB, VHC negativos.

11 Pruebas complementarias (II) Creatinina Urea Hb Leucocitos Día Día Eco-cardio: sin alteraciones significativas, no vegetaciones. Eco abdomen: normal. Eco cuello: no adenopatías. Nódulo de 0.17cm en LTD. Proteinuria: mg/24 h

12 TC tóraco-abdominal abdominal

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14 Broncoscopia Macroscópicamente hemorragia alveolar. Citología negativa. BAS/BAL cultivo negativo. BIOPSIA PULMONAR: Numerosos macrófagos con hemosiderina, depósitos de Ca, mínimos y focales infiltrados PMN. Hemosiderosis pulmonar.

15 Inmunología ANA: 1/80 (patrón moteado) Anti-DNA: negativo Complemento: C3 y C4 normales Anti-MBG: negativo ANCA: + 1/640 patrón p-ancap

16 Vasculitis de pequeño vaso p-anca p (+) Poliangeitis microscópica Bolos de metilprednisolona Prednisona 60 mg/día Ciclofosfamida en bolos i.v.

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18 Evolución Día +1 Día +8 Día +18 Creatinina Urea Hb Leucocitos Actualmente en remisión completa y asintomática PDN 7.5 mg/día

19 CASO CLÍNICO 2

20 Enfermedad actual Mujer de 68 a. que consulta por disnea de mínimos esfuerzos Astenia, anorexia, pérdida de peso (2 meses) Edemas en MMII Nicturia Disnea progresiva (3 días) Pico febril aislado (el día del ingreso)

21 Antecedentes personales Alérgica a Penicilina. HTA, dislipemia, DM2. Glaucoma. Colelitiasis sin complicaciones. Tto.: Enalapril 20, AAS, ADO, colirio.

22 Exploración física TA 198/101 Taquipneica, Sat O2: 80% AC: normal. AP: crepitantes bilaterales. Abdomen sin hallazgos EEII: edemas maleolares NRL sin foalidad ni signos meningeos

23 Pruebas complementarias Hemograma: anemia normo-normo. BQ: Urea 40, Creatinina 1.61, insuficiencia renal rápidamente progresiva. VSG 123, PCR 15.4 GSA: insuficiencia respiratoria, con CO2 normal. Proteinuria: mg/24h. Estudios microbiológicos: negativos.

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25 ANCA: MPO BIOPSIA RENAL: Compatible con vasculitis ANCA+, y GN focal Bolos de metilprednisolona Prednisona 60 mg/día Ciclofosfamida en bolos i.v.

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27 Vasculitis asociadas a ANCA Reunión de Internistas Noveis Sanxenxo 2009 Complexo Hospitalario de Pontevedra Sergio Rodriguez Fernandez MIV Maria Lamelo Otero MV 9 de Mayo 2009

28 Vasculitis Asociadas a ANCAs

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30 Clasificación de las vasculitis International Consensus Conference, Chapel-Hill, USA Vasculitis de grandes vasos Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN Efermedad de Kawasaki Vasculitis de vasos de tamaño pequeño PAM G. Wegener S. Churg-Strauss Púrpura Schönlein-Henoch Crioglobulinemia Vasculitis cutánea leucocitoclástica

31 Manejo general de las vasculitis Inmunología guiada por la clínica Tipo de vaso afectado y órganos FG, sedimento, proteinuria Rx tórax EMG Biopsia renal-pulmonar pulmonar-músculo-nervio-piel SerologiasVHB VHB,, VHC, crioglobulinas

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33 Vasculitis asociadas a ANCA GW 6 casos/millón PAM 2-4 casos/millón SCS 2-6 casos/millón

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35 ANCA (IFI+ELISA) tienen valor: -Diagnóstico: especificidad 99 % -Pronóstico: afectación renal y curso recidivante -Seguimiento: siempre individualizar

36 Criterios de Inclusión (British Health profesionals in Reumatology

37 Localizada Sistémica precoz Subgrupos de VAA Sistémica con amenaza orgánica Vasculitis renal grave con amenaza vital inmediata

38 European Vasculitis Study- EUVAS Localizada : Afectación de tracto respiratorio inferior y superior sin otra afectación sistémica o síntoma constitucional. Sistémica temprana :cualquiera sin afectación de órgano o compromiso vital. Generalizada : renal o de otro órgano con Creat <5,6 mg/dl Severa :renal o de otro órgano vital con Creat > 5,6 mg/dl Refractaria : enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides y ciclofosfamida.

39 E. Localizada G. Wegener Buena respuesta a monoterapia con GC A veces requieren IS como MTX Con destrución nasosinusal y estenosis subglótica --- infiltraciones locales con Corticoides Depot y dilatacion mecánica. La evidencia de progresión o recaída debe ser tratada con CF

40 E. Generalizada sin amenaza orgánica (E. sistémica inicial) G. Wegener localizada + S. constitucional, GW multifocal o PANm sin amenaza de función orgánica Creat <1,7 mg/dl PaO2 >70mmHG DCLO >70% Para inducción a la remisión GC + MTX También leflunomida pero con más efectos2º

41 E. Generalizada con amenaza orgánica (E. generalizada ) GW o PANm con síntomas constitucionales función orgánica amenazada y Creat<5,7mg/ <5,7mg/dl CF iv 0,6-0,7g/m2 0,7g/m2 ( 15mg /kg/ kg max 1gr/ 3 semans -3.6 meses + GC orales 1mg /KG / día para inducción a la remisión y pauta descendente Pred 10mg/día a los 6 meses hasta el 15º después reducir 7,5mg/día 3 meses. En la fase de mantenimiento, AZA si ANCA negativos 2mg/kg/día + PRED 6 meses luego 1,5 mg/kg /día otros 6 meses

42 Vasculitis renal grave con Amenaza vital inmediata Insuficiencia renal rápidamente progresiva con o sin hemorragia alveolar difusa Pulsos diarios de Metilprednisolona 1gr/dia 3 días y CF IV 3-43 mg/kg kg/ / día en pocos días. Plasmaféresis-recambio recambio plasmático mejor que GC a dosis altas para recuperar función renal y evitar hemodiálisis ( trata de eliminar ANCA circulantes patogénicos). Aunque,escasa confirmación con ensayos clínicos en el caso de Hemorragia alveolar.

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44 E. Refractaria De difícil definición. Importante descartar infección o patología neoplásica que influya en la recaída o persistencia de la enfermedad. Ig IV :descartar Déficit de Ig A ( reacción anafiláctica ) o Hipergammaglobulinemia estado de hiperviscosidad. Micofenolato de mofetilo,, 15- Deoxipergualina,, globulina antitimocitica, CAMPATH-1H( alentuzumab, Anti CD25), rituximab e infliximab

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46 Tratamiento VAA

47 Inducción de remisión Prednisona: 1 mg/kg Kg/día mg/día Pauta descendente posterior: 5mg/semana hasta 20mg/día, luego 2,5mg/1-2 semanas hasta 10mg /día, y finalmente individualizar 1mg /1-4 semanas Ciclofosfamida: Vo o IV igual eficacia, IV mejor tolerada y menos efectos 2º. oral 2mg /Kg /dia bolos i.v mg/m2 15mg/Kg /dia 3bolos /2 semanas + 3 /3 semanas MTX: en formas localizadas (20-25 mg/semanales) AZA :2mg /kg /dia 1-2 dosis TMP/SMX: granulomas ORL aislados en GW

48 Mantenimiento PDN a la dosis mínima eficaz + 1 inmunosupresor de los siguientes: AZA 2 mg/kg/día MTX mg/semana Leflunomida mg/día

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50 Terapia de mantenimiento Duración entre meses después de conseguir la remisión. En pacientes con G. Wegener con ANCA positivos deben de continuar inmunosupresión >5 años (c ). Los niveles de ANCA no se asocian siempre con actividad en la enfermedad y el cambio de tratamiento no debe basarse ser sólo en su elevación. Unos ANCA persistentemente elevados pueden indicar recaída.

51 y además Control TA, glucemia, por los GC Ca + vitamina D (+ bifosfonato) DENSITOMETR DENSITOMETRÍA Evitar efectos 2º de CFM: : hidratación, MESNA- Ca. Vesical TMP/SMX 800/160 mg (3 veces/semana) Qp Pneumocitis J. Fluconazol profiláctico si micosis previas Ac.. Fólico(1 mg/dia dia)/ )/folínico (5mg/semana ) en pacientes con MTX. Para AZA genotipado de TPMT (tiopurina( metiltrasferasa ( deficit homocigoto, contraindica su uso)

52 con escaso nivel de Evidencia Tratamiento con mupirocina nasal a largo plazo en portadores de S. aureus. Screening de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) en mujeres. Consejo sobre la posibilidad de infertilidad en pacientes después de tratamiento con CF. Screening para TBC. Vacunación para el Neumococo y la Gripe. Estudio de FRCV y tromboembólico.

53 Gracias por vuestra atención