Cáncer infantil, realidad actual

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1 Cáncer infantil, realidad actual Dra. Carmen Salgado M. Hemato-Oncólogo Infantil Departamento de Pediatría Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile Contacto: Introducción El cáncer incluye un gran número de enfermedades, cada una con un nombre propio, con características particulares y con un comportamiento absolutamente diferente entre sí, pero que tienen en común que se originan a partir del crecimiento anormal de una sola célula o de un grupo de ellas, que comienzan a multiplicarse y a crecer en forma descontrolada, anulando a las células normales de alrededor e invadiendo tanto los órganos vecinos como los órganos alejados. En los niños, este proceso se produce con mucha mayor rapidez que en los adultos debido a que las células tumorales suelen ser embrionarias e inmaduras, y por lo tanto, de crecimiento más rápido y agresivo. La incidencia de cáncer en niños es muy baja, considerándose una patología poco frecuente. En nuestro país la tasa de incidencia es de 125 casos por de menores de 15 años, semejante a la de países desarrollados. En pediatría las leucemias son el tipo más frecuente de cáncer, seguido de los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y de los linfomas.en la Figura 1 se observa la frecuencia de los diferentes cánceres infantiles en Chile, cuya distribución no difiere mayormente de los países europeos y de Estados Unidos, a excepción de una menor incidencia de neuroblastoma. Etiología y patogenia En la actualidad se considera el cáncer de un origen multifactorial, en el cual la teoría genética juega un rol importante. Es la consecuencia de una progresiva acumulación de mutaciones que alteran las moléculas del ADN. Estas mutaciones hacen que las células que las portan escapen a los mecanismos de control que rigen la división, proliferación y muerte celular, dándole a la célula cancerosa una ventaja proliferativa sobre las demás. Estas mutaciones genéticas son generalmente adquiridas a nivel somático, pero en raras ocasiones pueden ser hereditarias. 144

2 En el caso del cáncer infantil, entre un 5 a 15% de los casos se pueden identificar factores genéticos predisponentes (Tabla 1). Un porcentaje aún menor tiene un factor ambiental identificado (<5 a 10%). Y en la mayoría de los casos las causas permanecen desconocidas. Cuadro clínico y diagnóstico diferencial Plantear este diagnóstico por el pediatra resulta difícil debido a la poca frecuencia de esta patología y porque los síntomas y signos en la mayoría de ellos son inespecíficos y habitualmente se presentan con mucho mayor frecuencia en enfermedades benignas (por ejemplo fiebre, cefalea, dolores óseo-articulares, adenopatías, síndrome anémico, síndrome purpúrico o masas palpables). Pero es importante plantear el diagnóstico diferencial con una patología neoplásica, frente a determinadas características de ellos como se resumen en la Tabla 2. La prontitud en el diagnóstico y el inicio de un tratamiento adecuado es uno de los factores de mejor pronóstico reconocido, lo que permitirá un tratamiento con menos complicaciones. Por otra parte, el componente psicoemocional que supone para la familia, e incluso para el propio pediatra la posibilidad de un diagnóstico que entraña tanta gravedad y angustia, hace muy recomendable el actuar con la máxima diligencia, derivando lo antes posible a un centro hospitalario acreditado para la atención de oncohematología infantil. No es recomendable retrasar la derivación del paciente solicitando exámenes complementarios que aseguren el supuesto diagnóstico, ya que esto solo ocasionará una mayor demora. Es importante recordar que el diagnóstico de certeza de una enfermedad maligna se basa exclusivamente en la confirmación anatomo-patológica de la lesión tumoral, en el caso de los tumores sólidos con estudio histológico, inmunohistoquímico, de biología molecular y genético, o bien tras el estudio citológico, inmunofenotipo, biología molecular y genético de una muestra de médula ósea en el caso de las leucemias. Tratamiento El diagnóstico y el manejo del cáncer en el niño representan un desafío para un equipo multidisciplinario, cuyo principal objetivo debe ser ofrecer el tratamiento más adecuado que permita la mejor sobrevida con la menor toxicidad y secuelas a largo plazo. Desde la introducción de la quimioterapia para la leucemia aguda, hace aproximadamente 50 años, el pronóstico del cáncer en el niño ha mejorado dramáticamente, con una supervivencia desde menos de 20% antes de 1970, 60% en la década del 80 a más del 70% a finales del siglo XX, constituyendo uno de los logros más importantes en la pediatría. En la Tabla 3 se muestra la sobrevida de algunos tipos de cáncer infantil a nivel nacional. El incremento de la sobrevida, se debe a diferentes factores: diagnóstico más precoz y más certero identificando factores de riesgo, aplicación de protocolos nacionales e internacionales aleatorizados y adaptados al grupo de riesgo del paciente, comités multidisciplinarios de tumores infantiles, mejor uso de poliquimioterapia agresiva y uso de terapias biológicas, mejorías en las técnicas de radioterapia, anestesia, cirugía, reanimación y mejor manejo de terapia de soporte y de las complicaciones. Figura 1. Frecuencia tipos de cáncer infantil Programa Cáncer Infantil - Pinda Chile 145

3 Tabla 1. Factores riesgo genético asociado a cáncer infantil a. Síndromes neoplásicos familiares Síndrome Retinoblastoma familiar Tumor Wilms familiar Síndrome Li-Traumani Cáncer colónico hereditario no polipósico Poliposis adenomatosa familiar Gen RB 1 FWT 1/2 TP53/CHK2/SNF5 MSH2/MLH1/PMS2 APC Cáncer infantil Retinoblastoma, osteosarcoma Carcinoma adrenocortical Sarcoma partes blandas Osteosarcoma, tumores SNC Glioma Meduloblastoma, hetatoblastoma b. Síndromes inmunodeficiencias hereditarias y falla medular Síndrome Ataxia Telangectásica S Wiskott-Aldrich Síndrome Bloom Deficiencia IgA Anemia Fanconi Gen ATM WAS BLM IGAD1 FANCA Cáncer infantil, linfoma Linfoma no Hodgkin LNH, Tu Wilms, osteosarcoma Linfoma mieloide aguda Hepatoma Based on Stiller CA. Oncogene, 2004, 23:6429. c. Síndromes genéticos misceláneos asociados a cáncer infantil Síndrome Gen Cáncer infantil Xeroderma Pigmentoso Sd Beckwith-Wiedemann Esclerosis tuberosa ERCC2 Complex TSC ½ Carcinoma piel, melanoma Tu Wilms, hepatoblastoma, neuroblastoma, pancreatoblastoma Astrocitoma cels gigantes sub-ependimal 146

4 d.- Anormalidades cromosómicas numéricas asociadas a cáncer infantil Síndrome Down Trisomía 18 Síndrome Turner Síndrome Klinefelter, tumores células germinales, tumor de Wilms Tumor de células germinales Tabla 2. Síntomas y signos de alerta que deben hacer sospechar en un cáncer pediátrico Síntomas y signos Diag. diferenciales más comunes Tipo de cáncer Pancitopenia Hemorragia Dolor óseo con o sin fiebre Tumoración Cefalea Vómitos matutinos Drenaje crónico oídos Mancha blanca en ojo Linfoadenopatías Masa mediastínica Masa abdominal Abombamiento abdominal Hemorragia vaginal Alteración coagulación Traumatismo Migraña Sinusitis Otitis Cuerpo extraño oídos Quiste Fecaloma Vejiga llena Quiste renal Cuerpo extraño Hemorragia fisiológica Menarquia precoz Tumor óseo Tumor cerebral Rabdomiosarcoma Histiocitois de cels Langerhans Retinoblastoma Linfomas Linfoma Linfoma Burkitt Tumor embrionario Rabdomiosarcoma 147

5 Figura 3. Sobrevida de cáncer en menores de 15 años segun tipos de cáncer. RENCI , MINSAL, Chile. Registro Nacional de Cáncer Infantil (RENCI) , Ministerio de Salud, Chile. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Datos presentados Jornadas Programa Cáncer Infantil PINDA, agosto 2015 Referencias 1. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, CA: A Cancer Journal for Clinicians 2014; 64(2): Ferlay J, et al.globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base N 5 Version 2.0. Lyon, IARCPress SEER Cancer Statistics Review Ries LAG et al. (eds). National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on November 2006 SEER data submission, posted to the SEER web site, Vallebuona C, Vargas L. Registro Cáncer Infantil en Chile (RENCI), Jornadas nacionales cáncer infantil PINDA. Agosto Salgado C. Cáncer Infantil. Aspectos generales. Libro de pediatría ambulatoria 2da edición.editor Quezada A. Editorial Mediterráneo López Almaraz R, Montesdeoca Melián A, Rodríguez Luis J. Papel de la genética molecular en el cáncer infantil. An Pediatr 2003; 59: James MA, Travis LB. Nature Reviews Cancer, 2005, 5: Feltbower RG, Lewis IJ, Picton S, et al. Diagnosing childhood cancer in primary care: a realistic expectation? Br J Cancer 2004; 90: Malagolowkin MH, Quinn JJ, Steuber CP, et al. Clinical assessment and differential diagnosis of the child with suspected cancer. En: Pizzo PA, Poplack DG (eds.). Principles and practice of Pediatric Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2008; p Behl D, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic Emergencies. Crit Care Clin 2010;26: Vargas L y cols. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Detección de cáncer infantil en centros de atención primaria. Programa PINDA,