Metas de control: son factibles? Gabriela Krochik Hospital Garrahan

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Metas de control: son factibles? Gabriela Krochik Hospital Garrahan"

Marina Gallego Flores
hace 6 años
Vistas:

1 5 Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas Tratamiento de niños con diabetes 1 estamos haciendo lo suficiente? Metas de control: son factibles? Gabriela Krochik Hospital Garrahan

2 2006 IDF niños con diabetes tipo 1 en el mundo nuevos casos/año. Incremento anual 3%- 5% Aumento en tasa de incidencia: 6.3% 0 a 4 años 3.1% 5 a 9 años 2.4% 10 a 14 años

3 Objetivos terapéuticos generales Preservar calidad de vida Crecimiento y desarrollo adecuados Evitar hospitalizaciones Evitar complicaciones agudas Prevenir complicaciones crónicas

4 ISPAD 2011 Nivel de Control Óptimo Sub-óptimo Alto riesgo Clínica Hiperglucemia - Poliuria, polidipsia, enuresis Hipoglucemia No severa Severas, convulsiones Bioquímica Visión borrosa, pérdida de peso, alteración crecimiento Complicaciones Pre-prandial >145 >160 Post-prandial >250 Al acostarse <120 ó >200 <80 ó >200 HbA1C <7.5% 7.5%-9% > 9%

Objetivos específicos del tratamiento en niños y adolescentes ADA 2005 Niños Preescolares Niños Escolares Púberes Adultos Glucemia Precomida Glucemia

5 Objetivos específicos del tratamiento en niños y adolescentes ADA 2005 Niños Preescolares Niños Escolares Púberes Adultos Glucemia Precomida Glucemia Antes de dormir Glucemia Postcomida HbA1C % < 8% < 7.5% <7%

6 Objetivos de tratamiento en pediatría ADA 2014 HbA1C < 7.5% Evitar complicaciones Evitar hipoglucemias Crecimiento y maduración físico y cognitivo adecuados Objetivos individualizados

7 Por qué?

Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14 The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long- Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes

Nefropatía: 43% de disminución de RR control metabólico alcanzado en los primeros años de la enfermedad Diabetes Care, Vol 22, Issue 1 99-111, Copyright 1999 by American Diabetes

8 Volume 329: September 30, 1993 Number 14 The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long- Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group El daño de la hiperglucemia es acumulativo Existe memoria metabólica del Retinopatía: 54% de disminución de RR Nefropatía: 43% de disminución de RR control metabólico alcanzado en los primeros años de la enfermedad Diabetes Care, Vol 22, Issue , Copyright 1999 by American Diabetes Association Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort

Disminución global de CI La hiperglucemia temprana deja Disminución global de rendimiento académico

9 Hipoglucemia: Edema y necrosis Disminución de volumen del tálamo Hiperglucemia: Gliosis y alteración de mielinización en Núcleo lentiforme Caudado Cuerpo Calloso Alteración de escores de atención y memoria Disminución global de CI La hiperglucemia temprana deja Disminución global de rendimiento académico secuelas permanentes en SNC tan ó más deletéreas que las de la hipoglucemia Alteración de corteza frontal y temporal

10 Probabilidad de mantener secreción de péptido C Rol del péptido C en la prevención de complicaciones Disminución de hiperfiltrado glomerular con prevención de hipertrofia del glomérulo Prevención de expansión de la matriz mesangial Disminución de albuminuria Mejoría de la fase metabólica de la neuropatía Un control metabólico óptimo temprano preserva la secreción de péptido C disminuyendo complicaciones a largo plazo Ann Intern Med 1998;128: Diabetes Care 2004; 27:

11 Son factibles? 8,7 ± 1,5 %

diabetes en pediatría Cohorte de 2873 niños 21

12 Hvidoere Study Group 1994 Objetivo: discutir estrategias para mejorar la calidad del cuidado de la diabetes en pediatría Cohorte de 2873 niños 21 Centros, 18 países (Europa, Japón, EEUU) Media de HbA1C 8.6% (7.6%-10.2%)

13 8,7 ± 1,5 % 8,7 ± 1,5 %

14 Insulin injection regimens and metabolic control in an international survey of adolescents with type 1 diabetes over 3 years: results from the Hvidore study group Reinhard W. Holl, Peter G. Swift, Henrik B. Mortensen European Journal of Pediatrics January 2003;162, Múltiples dosis de insulina aumentó de 42 a 71% Media de HbA1C 8.9% (7.7%-10.1%) Los centros con valores más bajos de HbA1C tuvieron menores tasas de hipoglucemias severas y mejor calidad de vida Persisten las diferencias entre los centros

15 8.2% ( %)

16 Impacto de los análogos lentos en la HbA1C Estudios observacionales: mejoría entre 0 y 0.5% Ped Diabet 2008; 9:83-90 Ped Diabet 2005; 6: Ped Diabet 2004; 5:80-86 J of Ped 2003; 143: Estudios randomizados: resultados dudosos P 0.17 The Journal of Pediatrics, Volume 153, Issue 4, October 2008, Pages e3

17 Impacto de los análogos lentos en la HbA1C Estudios observacionales: mejoría entre 0 y 0.5% Ped Diabet 2008; 9:83-90 Ped Diabet 2005; 6: Ped Diabet 2004; 5:80-86 J of Ped 2003; 143: Estudios randomizados: resultados dudosos P 0.04

18 Impacto de los análogos rápidos en la HbA1C Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus Siebenhofer Andrea, Plank Johannes, Berghold Andrea, Jeitler Klaus, Horvath Karl, Narath Markus, Gfrerer Robert, Pieber Thomas R 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: / CD pub2-0.1

20 Recordar efecto Hawthorne: El Efecto Hawthorne es una forma de reactividad psicológica por la que los sujetos de un experimento muestran una modificación en algún aspecto de su conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados, y no en respuesta a ningún tipo de manipulación contemplada en el estudio experimental. Término fue acuñado en 1955 por Henry A. Landsberger cuando analizaba antiguos experimentos realizados entre los años 1924 y 1932 en Hawthorne Works Para Diabetes tipo 1: mejoría de HbA1C: reducción media 0.24% en intervenciones 28 días

21 Svenson. Pediatr Diabetes 2009; 10: a 26 1 a 13

22 Recibe 120 o más tiras mensuales 46,1 53,9 SI NO n= 181 Standard de calidad medias Consultas/año 4 3,47 ± 1,37 (1-14) Tiras reactivas para glucemia mensuales ,73 ± 52,48 (0-200)

23 HbA1C infusor vs múltiples dosis

24 Hipoglucemias severas infusor vs múltiples dosis

25 From: Comparative Effectiveness and Safety of Methods of Insulin Delivery and Glucose Monitoring for Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis Ann Intern Med. 2012;157(5): doi: / Figure Legend: Adherence with sensor use and mean between-group difference between rt-cgm and SMBG in HbA 1c changed from baseline. HbA 1c = hemoglobin A 1c ; rt-cgm = real-time continuous glucose monitoring; SMBG = self-monitoring of blood glucose. Copyright American College of Physicians. All rights reserved.

26 HbA1C monitor real time vs automonitoreos

27 Hipoglucemias severas monitor real time vs automonitoreos

28 HbA1C bomba aumentada con sensor vs infusor contínuo o múltiples dosis Sin diferencias en hipoglucemias severas

29 Assessment of risk factors of poor metabolic control in type 1 diabetic children assisted in a public hospital in Argentina.. Araujo MB, Mazza CS Pediatr Diabetes Oct;9(5): Epub 2008 Aug 27. Regresión lógística para mejor control metabólico medido por HbA1C Ambos padres presentes en educación diabetológica OR IC 95% P Pareja estable Madre con más de 7 años de educación Necesidades básicas insatisfechas

30 8.2% ( %) Correlación significativa entre HbA1C con: Coincidencia de objetivos terapéuticos, entre padres, equipo de salud y adolescentes Comunicación familiar Bienestar de los padres Pacientes con mejor HbA1C: mayor contacto con médicos, mayor número de controles programados

31 Fue más que un cambio de esquema de tratamiento insulínico Fue un soporte del paciente y su familia cercano e intensivo Volume 329: September 30, 1993 Number 14 The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long- Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group

32 Niveles de HbA1C en pacientes con alta, moderada y baja capacidad de auto cuidado de la enfermedad Wysocki, T, Harris, M, Wilkinson K, et al.diabetes Care 2003; 26: Alta Moderada Baja

diferencias socieconómicas, distancia al hospital, edad, HbA1C, tiempo de

33 Causas más comúnmente referidas: Aumento de número de visitas Aumento de número de aplicaciones de insulina Aumento de número de automonitoreos Sin diferencias socieconómicas, distancia al hospital, edad, HbA1C, tiempo de evolución Reclutante A 60 % negativas, Reclutante B 27% de negativas P

34 Un 33% de la varianza entre las medias de HbA1C entre los Centros estuvo asociada a la consistencia en el objetivo de HbA1C entre los padres, los adolescentes y el equipo tratante

35 Las intervenciones que mejoran la comunicación entre adolescentes y sus padres descienden un 0.5% HbA1C J Pediatr 2003; 142: Diabet Med 2007; 24;

36 Objetivos terapéuticos: estamos haciendo lo suficiente? son factibles?

37 Muchas gracias

Documentos relacionados

Aportando valor al tratamiento de niños y adolescentes Farmacocinética, Eficacia y Seguridad de DEGLUDEC

Aportando valor al tratamiento de niños y adolescentes Farmacocinética, Eficacia y Seguridad de DEGLUDEC Gema Mira-Perceval Juan. R3 Tutor: Andrés Mingorance Delgado Endocrinología y Diabetes Pediátrica