ESTATINAS 2014 ESTATINAS Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza

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1 ESTATINAS 2014 ESTATINAS 2014 Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza

2 TITULARES 1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

3 AHA/ACC Pacientes > 21años sin IC (NYHA II-IV) ó ERC(diálisis). Valorar FRCV y medir LDL-c GUIDELINES Enfermedad aterosclerótica clínica DM 1/2, edad años LDL-c mg/dl No DM años y LDL-c mg/dl LDL-c 190 mg/dl Estatinas alta intensidad Calcular riesgo 10 años Calcular riesgo 10 años Estatinas Estatinas alta alta intensidad intensidad Si el riesgo < 7.5% estatina moderada intensidad Si el riesgo 7.5% alta intensidad Si el riesgo 7.5% moderadaalta intensidad Modificado de N Engl J Med 370;3 nejm.org january 16, 2014

4 LA ESTATINA ES LA CLAVE ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD Reducción LDL-c 50% Reducción LDL-c 30-50% Reducción LDL-c < 30% Ponen el foco en las estatinas y abandonan los objetivos de LDL-c, aunque también señalan la necesidad de reducirlo al menos en un 50% Stone NJ et al JACC 2013

5 GUÍAS PREVENCIÓN ESC/EAS 2012 Nivel de Riesgo Cardiovascular Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m 2 ) Score >10% Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD. Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m 2 ) Score 5-10% Riesgo CV moderado Score 1-5% Riesgo CV bajo Score <1% Objetivo cldl < 70 mg/dl o 50% Clase I Nivel de Evidencia < 100 mg/dl I A < 115 mg/dl I A Señalan objetivos de LDL-c en función del riesgo e insisten en la reducción del 50% NA Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77 A

6 NIVELES DE LDL-C y EVENTOS CARDIOVASCULARES Relación lineal entre el descenso de LDL-c y la reducción % de ECV Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014

7 ARGUMENTOS CONTRA OBJETIVOS DE LDL-C ó No HDL-C No existen RCTs que demuestren que: Que titulando el tratamiento para alcanzar objetivos de LDL-c se reduzca el RCV No se conoce cuales son esos objetivos Se desconoce la magnitud de la reducción de riesgo en función del objetivo alcanzado Se desconoce la cifra de efectos adversos relacionada con el empleo de tratamientos combinados para alcanzar objetivos Los fármacos no estatina no han demostrado reducir los eventos CV Medicina Basada en la Evidencia GUÍAS ACC/AHA 2013

8 GUÍAS ACC/AHA vs ESC/EAS Estatina es la clave Basadas en la evidencia Simplifica el tratamiento Favorecen discusión médico paciente Aspectos debatibles Todo basado en evidencia, epidemiología, fisiopatología, cultura médica obviada Cálculo del riesgo Grupo 4º(P1ª) Individualización del tratamiento(personalizado) Discrepancias otras Sociedades Científicas El objetivo LDL-C es la clave Indican si respuesta apropiada estatinas Mejoran en teoría adherencia Motivan adherencia al estilo de vida Permite utilizar tratamiento combinado Indicaciones precisas y aplicables En línea con guías de Prevención, HTA, DM Muchas indicaciones grado II y nivel C

9 POSICIONAMIENTO del Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV y la SEC Posicionamiento y Recomendaciones Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):

10 Estatinas de ALTA POTENCIA / Valorar interacciones/ Probabilidad de efectos adversos / Preferencias del paciente / SCA estatinas de alta potencia de forma precoz.

11 LAS GUÍAS MÁS RECIENTES AMPLÍAN OBJETIVOS OBJETIVOS Proponen como objetivos colesterol no HDL, LDL colesterol y Apo B 50-70% SCA, USA presentan S. Metabólico Jacobson TA, et al Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473 88

12 LDL CUANTO MÁS BAJO MEJOR? METANÁLISIS 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS PACIENTES, PERFIL LIPÍDICO AL INGRESO Y AL AÑO J Am Coll Cardiol 2014;64:485 94

13 NIVELES DE LDL-C EN TRATADOS CON ESTATINAS Y RIESGO DE EVENTOS Las reducciones de LDL, colesterol no-hdl y apob producidas por estatinas presentan una gran variabilidad interindividual. Más del 40% no alcanzan niveles 70 mg/dl Los que alcanzan los niveles de LDL más bajos tienen menor riesgo de eventos CV J Am Coll Cardiol 2014;64:485 94

14 EN APERIENCIA SI En términos de reducción del riesgo existe una clara relación entre el nivel de LDL-c alcanzado y el riesgo de eventos cardiovasculares al año que se incrementa desde : 4.4% LDL-C < 50 mg/dl (11% de la población estudiada) 10.9% LDL-C 50 and <70 mg/dl 16% LDL-C 70 and <100mg/dl 34.4% LDL-C 190 mg/dl LDL-C CUANTO MÁS BAJO MEJOR h t t p : / / d x. d o i. o r g / / j. j a c c

15 TITULARES 1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad: 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

16 La respuesta es SÍ

17 SE BENEFICIAN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS? La respuesta es NO Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Nigwekar SU, Hegbrant J, Strippoli GFM Las estatinas no aportan nada en pacientes en diálisis Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9

18 SE BENEFICIAN DE LAS ESTATINAS LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RINÓN? La respuesta es que no hay respuesta Statins may reduce cardiovascular events in kidney transplant recipients, although treatment effects are imprecise. Statin treatment has uncertain effects on overall mortality, stroke, kidney function, and toxicity outcomes in kidney transplant recipients. Additional studies would improve our confidence in the treatment benefits and harms of statins on cardiovascular events in this clinical setting. Probablemente SI, con incertidumbre Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1

19 PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE? 252 p Rosuvastatina 40/ % 6.7% ROSUVASTATINA utilizada en pacientes con SCA manejados con una estrategia invasiva precoz, estatina-naïve, puede prevenir la nefropatía por contraste y mejorar los resultados clínicos a corto plazo. J Am Coll Cardiol 2014;63:71 9

20 PREVIENEN ESTATINAS LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE? p p Rosuvastatina 10 Rosuvastatina 10 También en DM con ERC con bajas dosis de rosuvastatina J Am Coll Cardiol 2014;63:62 70

21 LOS METANÁLISIS CONFIRMAN ESTA ASEVERACIÓN La administración de estatinas preprocedimiento reduce el daño renal agudo inducido por contraste, independiente del uso de Acetilcisteina /Hidratación Am J Cardiol 2014;114:541e548

22 TITULARES 1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

23 LAS ESTATINAS AUMENTAN EL RIESGO DE DIABETES El tratamiento con estatinas aumenta el riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17 S29

24 DIABETES DE NUEVO DIAGNÓSTICO SI pero.. Kevin C. Maki, PhD, FNLA*, Paul M Ridker, MD, MPH, W. Virgil Brown, MD, FNLA, Scott M. Grundy, MD, PhD, FNLA, Naveed Sattar, MD, PhD A mayor número de factores de riesgo de desarrollar diabetes mayor probabilidad de que ésta se desarrolle Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, S17 S29

25 EL RIESGO DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR EN DIABÉTICOS de NUEVO DIAGNOSTICO ESTÁ INCREMENTADA? Registro danés población >40 años de casos incidentes de DM 2 entre el año Se seleccionan de forma aleatoria individuos de la base de datos que usaban estatinas de forma regular hasta el diagnóstico de diabetes (usuarios de estatinas) y se machean en proporción 3:1 con individuos que no utilizaron nunca estatinas antes del diagnóstico (no usuarios de estatinas). During person-years of follow-up, 2866 patients developed diabetic retinopathy, 1406 developed diabetic neuropathy, 1248 developed diabetic nephropathy, and 2392 developed gangrene of the foot. Compared with non-statin users, statin users had a lower cumulative incidence of diabetic retinopathy (hazard ratio 0 60, 95% CI ; p<0 0001), diabetic neuropathy (0 66, ; p<0 0001), and gangrene of the foot (0 88, ; p=0 010), but not diabetic nephropathy (0 97, ; p=0 62). These results were similar after adjusting for the competing risk of death, after matching for a propensity score, after adjusting for visits to a family doctor, and by stratification on covariates. The corresponding multivariable adjusted hazard ratio for risk of diabetes in the total population was 1 17 (95% CI ; p<0 0001). EL uso de estatinas antes del diagnóstico de DM no se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad microvascular, incluso protegió en algunos tipos de daño microvascular como la retinopatía, la neuropatía diabética y la gangrena del pie, no así la nefropatía The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014 doi: /s (14)

26 ESTATINAS Y DISCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO Los efectos secundarios relacionados con la toma de estatinas son frecuentes y a menudo llevan a la discontinuación del tratamiento. Sin embargo la gran mayoría de los que son recambiados toleran bien la estatina a largo plazo Ann Intern Med. 2013;158(7):

27 ESTAN RELACIONADOS LOS EFECTOS SECUNDARIOS CON LA ESTATINA? Solo una minoría de los síntomas comunicados con estatinas son debidos a éstas. Solo el desarrollo de diabetes es significativamente mayor Eur J Prev Cardiol Apr;21(4):464-74

28 DOS LECTURAS RECOMENDADAS PARA INTERESADOS

29 TITULARES 1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

30 ESTATINAS COMO ANTICOAGULANTES Inhibiendo síntesis de Factor Tisular, aumentando trombomodulina por inhibición de la geranylgeranylation de la vía Rho/Rho kinase y la actividad de (NF-kB) Incrementando la expresión del factor Kruppel-like y la actividad de enos Inhibiendo (oxldl) mediado por la activación del CD36 y del receptor Toll-like 4/6 (TLR4/6) Aumentando la fibrinolisis Circulation 2013;127:

31 ESTATINAS COMO ANTIAGREGANTES Inhibiendo NADPH oxidasa que media la formación de isoprostanos Modulando la fosfolipasa (PLA2) que media la formación de tromboxano A2 (TXA2) Regulando al alza la óxido nítrico sintasa (enos) Circulation 2013;127:

32 ATEROSCLEROSIS:MECANISMOS J Am Coll Cardiol 2014;63:

33 DIFERENTES ACCIONES DE LAS ESTATINAS Inflamación, Vías transcripcionales, Inmunidad, Citokinas y Moléculas de adhesión J Am Coll Cardiol 2014;63:

34 67 pacientes Estatinas de ALTA POTENCIA reducen de forma rápida la inflamación J Am Coll Cardiol 2013;62:909 17

35 EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS RESUELVE LA INFLAMACIÓN ARTERIAL CORONARIA

36 IMAGEN:ESTATINAS y ATEROSCLEROSIS CORONARIA 159 DM vs. 880 no DM Diabetes Care Sep 4. pii: DC_ [Epub ahead of print]

37 HAY DEPENDENCIA DEL GÉNERO? Mujeres con enfermedad coronaria demuestran mayor regresión de ateroma coronario que hombres cuando son tratadas con estatinas de alta intensidad con cierta ventaja de rosuvastatina frente a atorvastatina J Am Coll Cardiol Img 2014;-:- - En prensa

38 IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA 103 p STEMI Rosuvastatina a altas dosis durante 13 meses se asocia a regresión de la aterosclerosis coronaria en las arterias no relacionadas con el IAM European Heart Journal doi: /eurheartj/ehu373 /2014

39 IMAGEN:ESTATINAS EN EL SCA Estatinas más potentes se asocian a hallazgos de placas menos vulnerables estudiadas con OTC Am J Cardiol 2014;-:-e-)

40 ESTATINAS EN SCA: PRÁCTICA CLÍNICA 1528 p. SCA sometidos a ICP en tratamiento con atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg Todas las causas de mortalidad ajustada DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS Centro único p. mundo real PCI por SCA reducción significativa de todas las causas de mortalidad a corto plazo en pacientes tratados con estatinas de alta potencia comparado con estatinas de baja ó no tratados con estatinas Tenzeris I, et al. Am J Cardiol 2014;113(7):

41 PONIENDO LAS COSAS EN SU SITIO ESTATINAS PARA EL SCA

42 TITULARES 1.-Prevención Secundaria: Estatinas vs niveles LDL-C 2.-Estatinas y Riñón 3.-Eficacia y Seguridad 4.-Propiedades adicionales de las estatinas 5.-Miscelánea

43 LA GRASA EPICÁRDICA SE RELACIONA CON EL RIESGO CORONARIO EAT: TEJIDO ADIPOSO EPICÁRDICO En mujeres hiperlipémicas postmenopaúsicas el tratamiento con estatinas induce regresión EAT, que es más efectiva con estatinas de alta intensidad y no parece dependiente del descenso de LDL-c J Am Coll Cardiol 2013;61:

44 ESTATINAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA p > 60 años ICFED II-IV NYHA isquémico INCIDENCIA ACUMULADA DE HOSPITALIZACIONES POR IC COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON DIFERENTES MÉTODOS 76 Hospitalizaciones menos por pacientes tratados durante 33 meses NO DISMINUYE la MUERTE CARDIOVASCULAR J Am Coll Cardiol HF 2014;2:289 97

45 ESTO SÍ QUE NO LO SABÍA Las estatinas mejoran la disfunción eréctil J Sex Med 2014;11:

46 CONCLUSIONES 1.-Prevención Secundaria Se deben utilizar estatinas de alta intensidad persiguiendo objetivos de LDL-c ó reducir el LDL-c 50% 2.-Estatinas y Riñón Disminuyen riesgo CV en ERC Paso importante para tratar de prevenir la nefropatía por contraste 3.-Eficacia y Seguridad Estatinas eficaces y seguras. Individualizar el riesgo y hacer participar al paciente 4.-Propiedades adicionales de las estatinas Las estatinas de alta intensidad pueden detener la aterosclerosis y la pueden hacer incluso regresar Importantes efectos antitrombóticos, antinflamatorios e Inmunomoduladores 5.-Miscelánea Estatinas poco que aportar en Insuficiencia Cardiaca Útiles para disminuir la grasa epicárdica y reducir el riesgo coronario Mejoran la disfunción eréctil

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