Consolidación y tratamiento antiop

Transcripción

1 Dr. José R. Caeiro Rey Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Profesor Asociado C.S.. Departamento Cirugía Universidad de Santiago de Compostela jose.ramon.caeiro.rey@sergas.es

2 Agenda 1. Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP 2. OP y consolidación 3. Efecto de los antiop sobre la consolidación FrOP a. Efecto de los antirresortivos sobre la consolidación FrOP b. Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP 4. Conclusiones

3 Cambios en la cantidad y calidad ósea relacionados con la OP BONE STRENGTH BONE STRENGTH

4 Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP Tasa de OPFx sucesivas AR-OPFx Inestabilidad del implante/fracaso de la osteosíntesis Riesgo de Fx periimplante Consolidación de la fractura

7 Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP Consolidación de la fractura OP Deficiencias cualitativas y cuantitativas de las CMM Disminución de la angiogenesis Ateración factores crecimiento (TGF β) Disminución de la respuesta a estímulos mecánicos REPARATIVE PHASE Disminución de la formación de callo Peores características mecánicas del callo 23% reducción de la DMO (exp.) <40% CSA de la fractura (exp.) Egermann M, et al. Osteoporos Int 2005; 16 Suppl 2: S Giannoudis PV and Schneider E. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: Goldhahn J, et al. Osteoporos Int 2008; 19:

8 Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP Fracture healing

10 Complicaciones médico-quirúrgicas relacionadas con la OP

11 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP

13 Efecto de los antiop sobre la consolidación FrOP

14 Efecto de los antiop sobre la consolidación FrOP

15 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP ANTIRRESORTIVOS (HRT, SERMs, Calcitonine, Bisphosphonates, Denosumab) Células madre hematopoyéticas Células madre mesemquimales BONE REMODELLING BONE RESORPTION BMD +/++ BONE µarq. PRESERVATION OPFx RISK Precursores osteoclastos Osteoclastos Células mononucleares Precursores osteoblastos Osteoblastos Hueso en Reposo BMU BSU ACTIVACIÓN RESORCIÓN INVERSIÓN FORMACIÓN MINERALIZACIÓN 4-6 semanas 5 meses CL: Línea de Cemento BMU: Unidad Multicelular Básica Ósea OS: Osteoide BSU: Unidad Estructural Ósea

16 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP SERMs y Fracture healing La supresión del remodelado con este grupo de fármacos es menor que con los BFs. Las características estructurales y mecánicas del callo óseo parece que no se alteran. No hay datos con el bazedoxifeno. Cao Y, Mori S, Mashiba T, Westmore MS, Ma L, Sato M, Akiyama T, Shi L, Komatsubara S, Miyamoto K, Norimatsu H. Raloxifene, estrogen and alendronate affect the processes of fracture repair differently in ovariectomized rats. J Miner Res 2002; 17: Stuermer EK, Sehmisch S, Rack T, Wenda E, Seidlova-Wuttke D, tezval M, Wuttke W, Frosch KH, Stuermer KM. Estrogen and raloxifene improve metaphyseal fracture healing in the early phase of osteoporosis. A new fracture-healing model at the tibia in rat. Langebecks Arch Surg 2010; 395:

17 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP BFs orales y Fracture healing La formación de callo es evidente en todos los fémures fracturados 6 Semanas La línea de fractura es visible en todos los fémures a las 6 semanas La línea de fractura desapareció a las 16 semanas en las ratas ovariectomizadas La anchura del callo en el grupo con ALN es la más grande con cierta persistencia del foco de fractura 16 Semanas Los test biomecánicos normales La administración de ALD no parece retrasar la curación de la fractura OP Cao Y et al. J Bone Miner Res 2002;17: Peter CP et al. J Orthop Res 1996; 14:74-79

18 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP BFs orales y Fracture healing Table 2. Human Clinical Trials for Fracture Healing with Bisphosphonate Use. Actualmente no hay evidencia que indique que estar recibiendo tratamiento con BFs orales interfiera en la consolidación ósea tras sufrir una fractura de perfil osteoporótico, aunque podría retrasar la formación de callo maduro. Las alteraciones que se producen a nivel biológico, sobre todo en la fase de remodelado, no alteran la estructura y resistencia mecánica final del callo de fractura

19 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP BFs IV y Fracture healing Existe cierta preocupación sobre si los BFs IV pueden o no afectar al proceso de curación y de consolidación de la fractura, especialmente si éstos se administran inmediatamente después de haberse producido la misma. Una perfusión anual de ZOL 5 mg en los 90 días posteriores a la reparación de una fractura de cadera por trauma de bajo impacto se asoció con una reducción de la tasa de nuevas fracturas clínicas y una mayor supervivencia. [Lyles et al. N Engl J Med 2007;357: ] La perfusión de ZOL 5 mg tras las dos primeras semanas después de la reparación de la fractura reduce las nuevas fracturas clínicas y la mortalidad [Stone, M et al. Calcified Tissue International 2008; 83(1):8-18]

20 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP BFs IV y Fracture healing La incidencia global de retardo de consolidación de la FrC fue de 34 (3.2%) en el grupo ZOL y 29 (2.7%) en el grupo placebo (RR: 1.17, IC 95%, , p=0.61). El grupo ZOL mostró una menor incidencia de retraso confirmado en la curación de la fractura de cadera y menos acontecimientos de retraso de consolidación/noconsolidación en comparación con placebo cuando el fármaco era administrado después de las 2 primeras semanas y entre la 2ª y la 4ª semana tras la reparación quirúrgica (1.8% vs 8.7% y 3.1% vs 4.0%, respectivamente). Cuando el fármaco se administró entre la 4ª y la 6ª semanas y después de la 6ª semana, la incidencia de estos eventos en el grupo ZOL en comparación con el grupo placebo fue de 5.2% vs 3% y 3.1% vs 2.1%, respectivamente. Por tanto parece que ZOL IV no afecta a las características finales del callo de fractura, si bien es preferible, para conseguir una mejor calidad del mismo, y así se remarca en su ficha técnica 46, administrarlo al menos dos semanas tras la aparición de la misma.

21 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP

22 Efecto de los antiresortivos sobre la consolidación FrOP A nivel experimental parece que DMAB consigue un callo óseo más grande y resistente que el que se alcanza a través del proceso fisiológico. En humanos, aunque con un solo estudio clínico, parece que la formación del callo no se altera. Estos resultados sugieren que el tratamiento con DMAB puede ser utilizado en pacientes con fracturas por fragilidad recientes sin que se vea alterado el proceso de consolidación

23 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP ANABÓLICOS (1-34 PTH) Células madre hematopoyéticas Células madre mesemquimales BONE REMODELLING BONE FORMATION BMD ++ MACROARCHITECTURE MICROARCHITECTURE OPFx RISK Precursores osteoclastos Osteoclastos Células mononucleares Precursores osteoblastos Osteoblastos Hueso en Reposo BMU BSU ACTIVACIÓN RESORCIÓN INVERSIÓN FORMACIÓN MINERALIZACIÓN 4-6 semanas 5 meses CL: Línea de Cemento OS: Osteoide BMU: Unidad Multicelular Básica Ósea BSU: Unidad Estructural Ósea

24 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Sr-Ranelate

25 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP RE y Fracture healing

26 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP RE y Fracture healing Los parámetros dinámicos de formación ósea, concretamente el porcentaje de superficie ósea mineralizada por superficie de hueso trabecular y cortical y la medición del PINP fueron superiores para el grupo de la teriparatide. Los datos de los marcadores y de las biopsias sugieren que el RE tiene un papel limitado en la estimulación de la formación ósea en humanos. Recker RR, Marin F, Ish-Shalom S, Möricke R, Hawkins F, Kapetanos G, de la Peña MP, Kekow J, Farrerons J, Sanz B, Oertel H, Stepan J. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on biopsies and biochemicalmarkers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2009; 24:

27 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing Ellegaard M et al. Calcif Tissue Int (2010) 87:1 13

28 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing J Bone Joint Surg Am : Enhancement of experimental fracture-healing by systemic administration of recombinant human parathyroid hormone (PTH 1-34). Alkhiary YM, Gerstenfeld LC, Krall E et al.

29 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing

30 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing.. the time to healing was shorter in teriparatide 20 mg than placebo (p¼.006). The shortened time to healing for teriparatide 20 mg compared with placebo still may suggest that fracture repair can be accelerated by teriparatide, but this result should be interpreted with caution and warrants further study

31 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing

32 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide y Fracture healing Aspenberg P et al. ASBMR 2015, S 306

33 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Teriparatide: Atypical fractures Shane E, et al. J Bone Miner Res Jan;29(1):1-23.

34 OPFx case review: case #3 76 years Weight: 53 kg, High: 152 cms AHT. HLP. Cholecystectomy Parapres. ASA. Non drugs allergies Height decrease in past 3 years

35 OPFx case review: case #3 Side fall OTA A33 EC OP-HIPFx

36 OPFx case review: case #3 Side fall OTA A33 EC OP-HIPFx EM: TAN/RECOM

37 OPFx case review: case #3 OTA A33 EC OP-HIPFx EM: TAN/RECOM 2 m

38 OPFx case review: case #3 OTA A33 EC OP-HIPFx EM: TAN/RECOM Teriparatide x 24 m 24 m

39 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP 1-84 PTH Piechl P. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1-5

40 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Ac-Antiesclerostina Sclerostin, a protein secreted primarily by osteocytes, is a negative regulator of osteoblast differentiation/function and acts as an inhibitor of bone formation SCL proteína altamente expresada por los OCt Inhibidora de la diferenciación/función OB Sclerostin expression by newly embedded osteocytes at the onset of mineralization Señal of osteoid de feedback may serve negativo as a los OB inhibe formación ósea a negative feedback previniendo signal el on sobrellenado de las BMUs osteoblasts to Mantienen prevent overfilling a las linning-cells of en estado quiescente the BMU Ratones knock-out para gen SOST tras fractura femoral cerrada u osteotomía tibial tienen callo de fractura más In addition, during bone modeling sclerostin may keep bone lining maduro y resistente. cells in a quiescent state and may thereby prevent activation of osteoblasts and bone formation without previous bone resorption En humanos la deficiencia genética de SCL DMO elevada, aumento de densidad ósea radiológica y engrosamiento cortical (Esclerosteosis). El estímulo de la formación ósea a través de la inhibición de SCL podría acelerar la curación de las fracturas y reducir sus complicaciones? Piechl P. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1-5

41 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Ac-Antiesclerostina J Bone Miner Res Dec 2. [Epub ahead of print] Inhibition of Sclerostin by Monoclonal Antibody Enhances Bone Healing and Improves Bone Density and Strength of Non-fractured Bones Michael S. Ominsky, Chaoyang Li, Xiaodong Li et al. Piechl P. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1-5

42 Efecto de los anabólicos sobre la consolidación FrOP Ac-Antiesclerostina Piechl P. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1-5

44 Para llevar a casa Las fracturas por fragilidad curan a pesar de la alteración del remodelado en la OP No hay evidencias claras sobre si las complicaciones se deben a Un retraso de la curación de la fractura en pacientes ancianos Problemas del anclaje del implante en el hueso osteoporótico Las soluciones biológicas suponen una importante ayuda en el proceso de reparación de la fractura por fragilidad, facilitando igualmente la estabilidad del implante Son necesarias nuevas terapias farmacológicas que aceleren la curación/fijación de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Es necesario diseñar ensayos clínicos con las nuevas terapias para que produzcan información clara del efecto del tratamiento con respecto a la unión de la fractura, complicaciones y regreso del paciente a su capacidad funcional normal. International Society Fracture repair workshop. Bone 2010;46: International Society Fracture repair workshop. Bone 2010;46:

45 Muchas gracias