LESIONES DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO: Hallazgos de imagen

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1 LESIONES DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO: Hallazgos de imagen Poster no.: S-1129 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Álvarez de Eulate Santacara, R. Zabala Landa, I. Corta Gomez, B. I. Ruiz Morin, I. Eguidazu Elosua, J. L. Del Cura Rodríguez; Bilbao/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, TC, RM DOI: /seram2012/S-1129 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Describir la anatomía del espacio parafaríngeo y su relación con los espacios cervicales adyacentes, los distintos tipos de lesiones que pueden encontrarse en este espacio cervical y sus hallazgos radiológicos. Revisión del tema INTRODUCCIÓN El espacio parafaringeo (EPF) es un espacio potencial cervical profundo con forma de pirámide invertida que se extiende desde la base del cráneo hasta nivel del hueso hioides. El EPF puede dividirse en dos compartimentos en base a su relación con la fascia estiloidea (Fig 1): Compartimento preestiloideo (anterior) Compartimento postestiloideo o carotídeo (posterior) La fascia estiloidea es una fascia que se extiende desde la apófisis estiloides al músculo tensor del velo del paladar. Es importante determinar la localización de una lesión del EPF en uno de estos dos compartimentos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial, ya que el contenido de cada compartimento es diferente y determina las posibles etiologías histológicas de las lesiones del EPF. Contenido del EPF preestiloideo: Grasa (principalmente) Glándulas salivales menores o ectópicas Ramas de la división mandibular del nervio trigémino Arteria maxilar interna, arteria faríngea ascendente, plexo venoso faríngeo Contenido del EPF postestiloideo o espacio carotídeo: Arteria carótida interna (ACI), vena yugular interna Página 2 de 17

3 Nervios craneales IX-XII Cadena simpática cervical Ganglios linfáticos Las lesiones del EPF presentan un efecto de masa característico en función del compartimento en el que se localizan: Las lesiones del EPF preestiloideo producen un desplazamiento posterolateral de la ACI, desplazamiento medial de la pared lateral del espacio mucoso faríngeo y desplazamiento lateral de la glándula parótida con preservación del plano graso con el lóbulo profundo parotídeo. Las lesiones del EPF postestiloideo condicionan un desplazamiento anteromedial de la ACI y desplazamiento anterolateral de la grasa del EFP preestiloideo. Por lo tanto, observando la dirección del desplazamiento de estas estructuras, se puede identificar cual es el compartimento de origen de una lesión. También debe tenerse en cuenta que un tumor del espacio parafaríngeo debe estar rodeado de grasa por todos los lados para considerarlo primario de esta región; si falta un plano graso, es posible que la lesión se origine en otro espacio cervical. La importancia del EPF radica también en su relación con otros espacios del cuello (Fig. 1): Espacios masticador y parotídeo lateralmente Espacio mucoso faríngeo medialmente Espacio retrofaríngeo posteromedialmente Espacio submandibular anteroinferiormente LESIONES DEL EPF Lesiones neoplásicas Tumores de glándulas salivales menores o ectópicas Tumores neurogénicos Tumores glómicos Tumores extrínsecos (de espacios de alrededor) Linfoma, adenopatías metastásicas Página 3 de 17

4 Lesiones infecciosas-inflamatorias Lesiones congénitas Quiste del arco branquial Linfangioma quístico LESIONES NEOPLASICAS Los tumores del EPF son muy poco frecuentes, representan menos del 0,5% de los tumores de cabeza y cuello. TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES MENORES O ECTOPICAS (Fig. 2) Son las neoplasias más frecuentes del EPF preestiloideo. La mayoría de tumores de glándulas salivales menores o ectópicas son adenomas pleomorfos. La mayoría de adenomas pleomorfos aparecen en tomografía computarizada (TC) como lesiones bien definidas, ovoideas, de densidad similar al músculo y muestran un realce de leve a moderado tras la administración de contraste. Las lesiones más grandes pueden tener contornos lobulados y áreas de necrosis o degeneración quística, hemorragia o calcificación. Los tumores malignos de glándulas salivales menores (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico) son infrecuentes. La preservación del plano graso entre el tumor y la glándula parótida sugiere el origen extraparotídeo de la lesión. TUMORES NEUROGENICOS (Fig. 3) Son la segunda neoplasia más frecuente del EPF preestiloideo y la más frecuente del EPF postestiloideo. La mayoría se originan del nervio trigémino en el EPF preestiloideo y del nervio vago en el postestiloideo. Aparecen en TC como tumores fusiformes, bien definidos, de baja densidad. Los neurofibromas tienden a ser más grasos mientras que los schwannomas pueden Página 4 de 17

5 tener componentes quísticos o necróticos. Normalmente presentan un realce moderado heterogéneo. Los tumores neurogénicos malignos son tumores poco frecuentes, altamente agresivos que pueden originarse de novo o de tumores neurogénicos benignos preexistentes. Un 25-75% de casos están asociados con neurofibromatosis. TUMORES GLOMICOS (Fig. 4) Los tumores glómicos o paragangliomas son tumores hipervasculares que se originan de las células de las crestas neurales. Las localizaciones más frecuentes de los paragangliomas en cabeza y cuello son el cuerpo carotídeo, foramen yugular, nervio vago y oído medio (timpánicos). Aparecen en TC como lesiones ovoideas, bien definidas, con realce intenso homogéneo y lavado rápido. Pueden observarse áreas hipodensas, necróticas en los tumores de gran tamaño. Los tumores del cuerpo carotídeo tienden a separar las arterias carótida interna y externa y los glomus vagales condicionan desplazamiento anteromedial de la ACI. Las lesiones adyacentes a la base del cráneo pueden producir erosión ósea permeativa. TUMORES EXTRINSECOS Los tumores extrínsecos más frecuentes del EPF preestiloideo son los tumores del lóbulo profundo de la parótida (adenomas pleomorfos más frecuentemente): Ocasionalmente presentan forma de pesa con la cintura formada por el estrecho tunel estilomandibular (el tunel estilomandibular está limitado por el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, el ligamento estilomandibular y la base del cráneo) Se produce una pérdida del plano graso entre la masa y la glándula parótida La característica distintiva entre un tumor del lóbulo profundo de la parótida y un tumor de glándulas salivales menores primario del EPF, es la localización de la grasa parafaríngea; si está desplazada en sentido anteromedial y no existe plano graso entre la masa y la glándula parótida, indica que la lesión se origina en el lóbulo profundo parotídeo (Fig. 5). Sin embargo, si la grasa parafaríngea entre la lesión y el lóbulo profundo de la parótida está preservada indica que la lesión tiene un origen mucoso o se origina del tejido salival ectópico del EPF preestiloideo. Página 5 de 17

6 Los tumores del espacio mucoso faríngeo (la nasofaringe y amígdalas son las localizaciones primarias mas comunes) pueden presentar extensa diseminación submucosa y al EPF. El carcinoma epidermoide nasofaríngeo invade el EPF en el 65% de casos en el momento del diagnóstico. Puesto que tiene tendencia al crecimiento submucoso, en oposición al crecimiento exofítico, la infiltración de la grasa parafaríngea puede ser el único indicador de un carcinoma nasofaríngeo primario. Desde la amigdala, el crecimiento lateral infiltra la grasa parafaríngea. Un tumor en la profundidad de las criptas de la amígdala, puede escapar a la detección por el endoscopista, y el radiólogo quizás sea el único capaz de identificar el tumor primario, sobre la base de la infiltración de la grasa parafaríngea (Fig. 6). Tumores de base del cráneo o vértebras como cordomas o meningiomas también pueden extenderse al EPF. Sarcomas de partes blandas de origen graso, muscular o fibroso también pueden afectar al EPF. Se trata de masas infiltrantes que se originan principalmente en espacios adyacentes, normalmente con destrucción ósea. LINFOMA, ADENOPATÍAS METASTÁSICAS El linfoma primario del EPF es raro y su afectación suele ser secundaria a la afectación de la cabeza y cuello. En TC se presentan normalmente como masas homogéneas, isodensas con el músculo, con realce de leve a moderado. Pueden mostrar también áreas de necrosis y calcificación post tratamiento. (Fig. 7) LESIONES INFLAMATORIAS-INFECCIOSAS La patología inflamatoria intrínseca del EPF es poco frecuente. Normalmente se produce por extensión secundaria desde infecciones de espacios adyacentes: Procesos infecciosos mucosos (amigdalitis o faringitis) Infecciones del espacio masticador (abscesos odontogénicos) Infecciones parotídeas (sialoadenitis) Los cambios inflamatorios pueden consistir en celulitis o complicarse con la formación de abscesos. Los abscesos se presentan en TC como lesiones hipodensas con realce anular grueso e irregular con posibles burbujas aéreas en su interior (Fig. 8). Página 6 de 17

7 Es importante diferenciar celulitis de absceso ya que tiene implicaciones importantes en el tratamiento del paciente. Puede coexistir adenitis inflamatoria relacionada con cualquiera de estas infecciones primarias. Las infecciones del EPF pueden extenderse a otros espacios del cuello o vía el espacio retrofaríngeo al mediastino superior. LESIONES CONGENITAS Aparte del quiste del segundo arco branquial atípico y el linfangioma quístico, las lesiones congénitas del EPF son poco frecuentes. QUISTE DEL ARCO BRANQUIAL El EPF es una localización poco frecuente de los quistes de la segunda hendidura branquial. Se presentan normalmente en niños o adultos jóvenes. Normalmente aparecen en TC como lesiones uniloculares, homogéneamente hipodensas, bien delimitadas, con pared fina que realza (puede engrosarse en caso de infección). La compresión mecánica de los pares craneales adyacentes puede provocar síntomas. LINFANGIOMA QUISTICO (Fig. 9) El linfangioma o higroma quístico es una malformación congénita hamartomatosa del sistema linfático. Se presentan en la infancia temprana, el 90% antes de los 2 años de edad. Hallazgos de imagen: Lesión quística multiloculada con múltiples espacios quísticos mal definidos de tamaño variable. Densidad líquida homogénea. Aumento de atenuación en caso de infección. No desplaza estructuras adyacentes debido a su compresibilidad. No respeta límites fasciales. Presenta un crecimiento transespacial ocupando varios espacios contiguos. Página 7 de 17

8 Images for this section: Fig. 1 Página 8 de 17

9 Fig. 2 Página 9 de 17

10 Fig. 3 Página 10 de 17

11 Fig. 4 Página 11 de 17

12 Fig. 5 Página 12 de 17

13 Fig. 6 Página 13 de 17

14 Fig. 7 Página 14 de 17

15 Fig. 8 Página 15 de 17

16 Fig. 9 Página 16 de 17

17 Conclusiones El EPF es un espacio potencial cervical profundo que se extiende desde la base del cráneo hasta nivel del hueso hioides. Se divide en dos compartimentos en base a su relación con las fascia estiloidea: compartimento preestiloideo y postestiloideo Esta distinción anatómica es importante para realizar un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones del EPF. En el EPF pueden asentar lesiones neoplásicas, inflamatorias o congénitas. La mayoría de las lesiones neoplásicas que afectan al EPF preestiloideo son tumores de glándulas salivales menores o del lóbulo profundo parotídeo y tumores neurogénicos. La mayoría de lesiones inflamatorias del EPF se producen por extensión secundaria desde espacios cervicales adyacentes. Observando la dirección del desplazamiento de la grasa del EPF, el desplazamiento de la ACI y la presencia o ausencia de plano graso de clivaje medial, es posible determinar el espacio de origen una lesión. Página 17 de 17