3. Los patrones de diseminación linfática de los tumores de cabeza y cuello.

Transcripción

1 Importancia de conocer los patrones de diseminación linfática del cáncer de cabeza y cuello, para una estadificación ganglionar precisa por CT: Guía práctica esquemática. Poster no.: S-0231 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. L. Reyes Ortiz, M. E. Capilla, L. M. Cruz Hernandez, I. Herrera Herrera, R. Gonzalez Gutiérrez, J. M. Garcia Benassi; Toledo/ES Palabras clave: Metástasis, "elearning", TC, Ganglios linfáticos, Cabeza y cuello, Anatomía DOI: /seram2014/S-0231 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente Proporcionar una guia práctica para mejorar el conocimiento de los patrones de diseminación linfática de los tumores de cabeza y cuello como un instrumento para la interpretación de linfadenopatías en imágenes de tomografía computarizada (CT), logrando así una estadificación mas precisa. Lo ilustraremos con casos reales de nuestra institución. Este trabajo es una herramienta que permitirá aprender : 1. La anatomia de los diferentes niveles linfáticos de acuerdo al sistema TNM y los grupos linfáticos no incluidos en el sistema ganglionar estandar. 2. A utilizar los criterios de imagen tomográfica empleados rutinariamente para la detección de afectación ganglionar macroscópica según el tamaño, la forma y la densidad. 3. Los patrones de diseminación linfática de los tumores de cabeza y cuello. 4. Las peculiaridades de la diseminación ganglionar del cáncer de tiroides comparado con los otros tumores de cabeza y cuello. 5. A realizar una estadificación ganglionar más precisa del cáncer de cabeza y cuello por TC basándose en un conocimiento adecuado de los anteriores ítems. Revisión del tema Los estudios de imagen de las linfadenopatías cervicales tienen por objeto definir la extensión de los tumores de cabeza y el cuello y establecer su causa. La afectación ganglionar metastásica en carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es el principal factor pronóstico (reduce la supervivencia en un 50%). Anatomía de los niveles cervicales y patrón de drenaje linfático por grupos (parte I). Página 2 de 25

3 (Ver Fig 1-8) Clasificación por imagen Definición Patrón de drenaje Nivel I Entre el hueso hioides y el músculo milohioideo, anterior a al borde posterior de la glándula submandibular. Nivel IA Entre los márgenes Maxilar inferior, mejilla, mediales de los vientres labio, encias (ant), suelo de anteriores de músculo la boca, punta de la lengua. digástrico. Nivel IB Lateral a los ganglios del nivel IA, anterior al borde posterior de la glándula submandibular. Maxilar inferior lateral, labio, mejilla, nariz, paladar, lengua anterior, suelo de la boca, glándulas submandibular y sublingual. Nivel II Entre la base del cráneo y el borde inferior de hioides; por detrás del margen posterior de la glándula submandibular y anterior al borde posterior del esternocleidomastoideo. Faringe, amígdalas, cara, parótidas, ganglios retrofaríngeos, submentonianos y submandibulares. Level IIA Anterior, lateral, medial, o posterior a la vena yugular interna. Inseparable de la vena si es posterior a la vena. Level IIB Posterior a la vena yugular interna; separable de la vena. Anatomía de los niveles cervicales y patrón de drenaje linfático por grupos (parte II). Clasificación por imagen Definición Patrón de drenaje Página 3 de 25

4 Nivel III Entre el borde inferior del hioides y el margen inferior del cricoides; anterior al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Nasofaringe, orofaringe, cavidad oral, hipoifaringe, laringe, ganglios submentonianos y submandibulares. Nivel IV Entre el arco inferior del cricoides y la clavícula; anterior a una línea de unión entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el margen posterolateral del músculo escaleno anterior, lateral a las carótidas. Hipofaringe, tiroides, laringe subglótica, esófago y ganglios yugulares superiores y medios. Nivel V Entre la base del cráneo Piel (occipital, mastoidea), y las clavículas, ; posterior cuero cabelludo, cuello al margen posterior lateral. del esternocleidmastoideo; posterior a una línea de unión entre el borde posterior del esternocleidmastoideo y el margen posterolateral del escaleno anterior; anterior al límite anterior del trapecio. Nivel VA Entre la base del cráneo y el arco inferior del cricoides. Nivel VB Entre el arco inferior del cricoides y las clavículas. Nivel VI Entre el margen inferior Laringe, seno piriforme, del hioides y la punta del tiroides, traquea y esófago. manubrio esternal; entre las arterias cartótidas. Nivel VII Por debajo del borde Torax superior. superior del manubrio esternal, entre las carótidas; caudal a la vena innominada. *Anatomía de los ganglios cervicales Página 4 de 25

5 Los ganglios retrofaríngeos se encuentran divididos en dos grupos, mediales y laterales. Los mediales se localizan en el espacio retrofaríngeo suprahioideo, cerca de la línea media y su presencia es infrecuente en individuos sanos. Los ganglios RF laterales son conocidos como ganglios de Rouviere y están localizados entre la arteria carótida y el músculo largo de la cabeza. Un ganglio retrofaríngeo mayor de 6 mm de diámetro debe ser considerado anormal en pacientes con cáncer. *Valoración por imagen de los ganglios linfáticos: La evaluación de los ganglios linfáticos normales Vs anormales se hace sobre la base de los parámetros establecidos, tales como: el tamaño, el contorno, la homogeneidad y la necrosis. Tamaño y contorno: Pérdida de su morfología ovoidea normal, adoptando una forma redondeada. Ganglios con un eje corto de > 1,5 cm en el nivel II y > 1 cm en el resto de niveles se consideran anormales. Tamaño patológico Nivel I: 10mm Nivel II: 15mm Nivel III: 10mm Nivel IV: 10mm Nivel V: 10mm RF: 6-10mm No es apropiado realizar una valoración de los ganglios basada exclusivamente en su tamaño, porque aunque los ganglios malignos pueden estar aumentados de tamaño, con frecuencia su aumento está asociado a cambios inflamatorios y puede haber depósitos metastásicos en ganglios de tamaño normal. Estudios de control seriados en los que se demuestre un aumento progresivo del tamaño ganglionar deben considerarse sospechosos de malignidad. Página 5 de 25

6 Homogeneidad: La afectación ganglionar por células tumorales produce realce heterogéneo con zonas de baja densidad que deben considerarse patológica. Necrosis: La existencia de necrosis central permite diagnosticar un ganglio como patológico mientras no se demuestre lo contrario, independientemente de su tamaño. Debe descartarse la presencia de un cáncer de cabeza y cuello ante la presencia de una única lesión quística de esta naturaleza. -Signos radiológicos inespecíficos de malignidad: Forma Número Localización -Signos radiológicos específicos de malignidad: Arquitectura interna: La necrosis central es especifica de malignidad, pero es un hallazgo tardío. Márgenes. *Otros parámetros a evaluar Calcificaciones ganglionares: La ecografía es la técnica más sensible para la detección de calcificaciones. No son muy específicas y se pueden encontrar en procesos benignos y malignos. Hilio ganglionar: El 90% de los ganglios con eje corto mayor de 5 mm, tienen un hilio ecogénico, ecográficamente identificable. La ausencia de esta ecogenicidad hiliar sugiere patología. La menor resolución espacial de la TC y la RM, disminuye la sensibilidad para detectar este hilio por lo que su ausencia no es un dato usado comúnmente en estas técnicas. *Limitaciones en la evaluación ganglionar por TC Actualmente el método más importante para la detección de metástasis ganglionares es la ecografía en modo B y Doppler en combinación con PAAF ecoguiada para citología. Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98%, superior a la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Página 6 de 25

7 Además la ecografía permite el examen detallado de la arquitectura intranodal mientras que el diagnóstico de las metástasis en los ganglios linfáticos a través de TC se basa principalmente en medidas del tamaño ganglionar. Existe el problema de las micrometástasis y el hecho de que un alto número de metástasis cervicales tiene un tamaño de menos de un centímetro. La TC es el primer estudio de imagen para la detección de un tumor primario en un paciente con adenopatías en la mayoría de las instituciones, por lo que el conocimiento del drenaje linfático de los tumores de cabeza y cuello puede ayudar a compensar estas limitaciones. Factores relacionados con una alta tendencia metastásica Oral Tamaño tumoral Infiltración en profundidad (Lengua) Nasofaringe Alta capacidad metastásica. Orofaringe PVH positivo. Laringe Localización Supraglotis>>>glotis tumoral : Extensión: T2-T3 incapacidad para mover las cuerdas vocales Extensión extralaríngea. T1a glotis: Sin afectación ganglionar T2 glotis: 5-10% afectación ganglionar T3 glotis: 10-20% afectación ganglionar T4 glotis: 25-40% afectación ganglionar Hipofaringe Infiltración en profundidad máxima. Cancer indiferenciado. Piel > 70 años, inmunosuprimidos, cuero cabelludo, tumores >15 cm. Tiroides Tipo tumoral: Medular (50-80%) > papilar 50% > anaplásico >30% > folicular 5-15% *Dirección y extensión de las metástasis linfáticas Página 7 de 25

8 Labios y cavidad oral El cáncer de labio superior puede afectar al nivel I, los ganglios bucales y parotídeos. Cáncer del labio inferior (aproximadamente el 95% de los cánceres de labio) tiene tendencia metastásica relativamente baja. El tamaño del cáncer se correlaciona con la tasa de metástasis. La parte anterior de la cavidad oral drena principalmente a los ganglios del nivel I, mientras que los de la parte posterior drenan también a los ganglios del nivel II. En algunos casos puede haber compromiso de los ganglios linguales (superiores al músculo milohioideo). El cáncer lingual (25-40%) puede afectar exclusivamente los ganglios del nivel IV. (skip metástasis). (ver fig 10). Nasofaringe El cáncer de nasofaringe muestra una alta tasa metastásica. Los ganglios retrofaríngeos (RF) son la primera estación de drenaje de este tipo de cáncer (94%). El drenaje linfático de la nasofaringe se hace a través de los ganglios retrofaríngeos y de los ganglios del nivel II. (ver fig 11). Larínge Las áreas glótica y supraglótica drenan en los ganglios de los niveles II y III y el área subglótica a los gnglios de los niveles III y IV. La afectación de ganglios de los niveles I y V es infrecuente en el cáncer de larínge. El compromiso de ganglios prelaríngeos (delfianos) (área de drenaje del petiolo, la comisura anterior y la subglotis) está asociada con un pobre pronóstico y una alta tasa de recurrencias locorregionales. (ver fig 12). Orofaringe Página 8 de 25

9 La región orofaríngea drena en los niveles II, III, y ganglios retrofaríngeos (RF). Los carcinomas epidermoides que afectan la pared posterior o lateral de la orofaringe, metastatizan predominantemente a los ganglios retrofaríngeos y a los del nivel II. Las metástasias ganglionares retrofaríngeas determinan una alta tasa de recurrencia que condiciona un pronóstico negativo en estos pacientes. (ver fig 13). Hipofaringe La hipofarínge drena a los ganglios de los niveles II, III, y menos frecuentemente a los del nivel IV. La primera estación de drenaje de la pared posterior de la hipofaringe son los ganglios linfáticos RF, cuyo líquido linfático se reenvía a través de los ganglios colectores de los niveles II y III. La afectación de los ganglios linfáticos de los nivel I y V es infrecuente en el cáncer de hipofaringe. No hay relación directa entre el tamaño del tumor y la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en los cánceres de la hipofaringe. (ver figura 14). Piel La glándula parótida es la primera estación de diseminación linfática de los carcinomas escamosos de la piel (glándula parótida : verde oscuro). Los estrechos contactos entre los ganglios linfáticos cervicales (Niveles I, II, III, y VA dependiendo del sitio del tumor primario) (verde claro) están afectados en mas de 50% de los casos. (ver fig 15). Tiroides Las adenopatías linfáticas del cáncer de tiroides se diferencia de las otros tumores de cabeza y cuello en que: Por lo general son de pequeño tamaño (el criterio de tamaño no es útil en este caso). Los cirujanos siguen una clasificación diferente para hacer la disección del cuello: compartimiento central (VI: pretraqueal, paratraqueal), compartimento lateral (en este orden: IV, III, II) y los ganglios mediastínicos superiores (VII). Las microcalcificaciones en los ganglios linfáticos es son otro signo de afectación ganglionar Página 9 de 25

10 Hay un drenaje linfático cruzado en la glándula tiroides. Es por eso que podemos encontrar adenopatías contralaterales al momento del diagnóstico. Es importante saber que la recurrencia ganglionar se puede encontrar especialmente en el compartimento central, nivel IV y espacio retrofaríngeo. (ver fig 16). Dirección y extensión de las metástasis linfáticas Cavidad nasal y senos paranasales niveles I, II, parotideo, retroafaringeo Labios y cavidad oral Labio superior: Nivel I. +/- bucal, parotideo Labio inferior: metastásica 95% baja tendencia Cavidad oral anterior: Nivel I, +/- ganglios del suelo de la boca Cavidad oral posterior: nivel I+/- II Lengua: 10% skip metástasis, nivel III, y IV Nasofaringe Orofaringe Primera estación ganglio retrofaringeos, nivel II Nivel II, III y RF Pared lateral y posterior: Primera estación RF y nivel II Larynx Supraglotis y glotis: niveles II y III Subglotis: niveles III y IV Petiolo, comisura anterior y subglotis: nivel IV (ganglio delfiano) Hipofaringe Nivel II, III, y menos frecuentemente IV Página 10 de 25

11 Pared posterior : Primera estación RF, II, III Images for this section: Fig. 1: Niveles ganglionares cervicales. Página 11 de 25

12 Fig. 2: Nivel I Página 12 de 25

13 Fig. 3: Nivel II Página 13 de 25

14 Fig. 4: Nivel III Fig. 5: Nivel IV Página 14 de 25

15 Fig. 6: Nivel V Página 15 de 25

16 Fig. 7: Nivel VI Página 16 de 25

17 Fig. 8: Nivel VII Página 17 de 25

18 Fig. 9: Ganglios retrofaríngeos. Página 18 de 25

19 Fig. 10: Cancer de labio. Página 19 de 25

20 Fig. 11: Cancer de nasofaringe. Página 20 de 25

21 Fig. 12: Cancer laringeo. Página 21 de 25

22 Fig. 13: Cancer de orofaringe. Página 22 de 25

23 Fig. 14: Cancer de hipofaringe. Página 23 de 25

24 Fig. 15: Cancer de piel. Página 24 de 25

25 Conclusiones La tomografía computarizada con contraste es la primera técnica para confirmar el diagnóstico del carcinoma escamocelular de cabeza y cuello y hacer el estadiaje TNM en la mayoría de las instituciones. Esta presentación repasa la anatomía y la clasificación de los ganglios linfáticos cervicales, los criterios diagnósticos y los hallazgos de imagen de las metástasis ganglionares en la TC. Nuestro principal objetivo es resaltar la importancia de conocer las vías de drenaje linfático de la cabeza y del cuello carcinomas de células escamosas, como un instrumento útil para mejorar la estadificación ganglionar por imágen, y detectar un tumor primario en función de la localización de las adenopatías. Bibliografía Ishikawa M, Anzai Y. MR imaging of lymph nodes in the head and neck. Neuroimaging Clin N Am Nov;14(4): Teymoortash A, Werner JA. Current advances in diagnosis and surgical treatment of lymph node metastasis in head and neck cancer. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 012;11:Doc04. doi: /cto Baum U, Greess H, Lell M, Nömayr A, Lenz M. Imaging of head and neck tumors-methods: CT, spiral-ct, multislice-spiral-ct. Eur J Radiol Mar;33(3): Hagiwara M, Nusbaum A, Schmidt BL. MR assessment of oral cavity carcinomas. Magn Reson Imaging Clin N Am Aug;20(3): doi: /j.mric Página 25 de 25