Es necesario el diagnóstico de la ILTB en pacientes VIH?

Transcripción

1 Es necesario el diagnóstico de la ILTB en pacientes VIH? Pere Domingo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autònoma de Barcelona pdomingo@santpau.cat

2

3 Es necesario el diagnóstico de rutina de la ILTB en pacientes VIH? Pere Domingo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autònoma de Barcelona pdomingo@santpau.cat

4 Hechos 10 millones co-infectados TB-VIH (3/4 en Africa) Infección por VIH es el mayor riesgo para el desarrollo de TB El tratamiento de la ILTB reduce el riesgo de TB Tto de ILTB se ofrece de rutina en pacientes VIH con riesgo alto de TB en paises de baja incidencia TTo ILTB es efectivo en pacientes VIH con TT+

5 Pero. Sólo una proporción de pacientes VIH tienen ILTB

6

7 Baseline evaluation Tuberculin skin test (TST) or interferon-γ release assay (IGRA) (unless there is a history of prior tuberculosis or positive TST or IGRA) (AIII) A: Strong recommendation for the statement III: Expert opinion

8

9 Diagnóstico de ILTB All persons should be tested for LTBI at the time of HIV diagnosis regardless of their TB risk category (AII). Persons with negative diagnostic tests for LTBI, advanced HIV infection (CD4+ count <200 cells/µl), and without indications for initiating empiric LTBI treatment should be re- tested for LTBI once they start ART and attain a CD4+ count >200 cells/µl (AIII). In general, annual testing for LTBI is recommended for HIV-infected persons who are or remain in a high-risk category for repeated or ongoing exposure to persons with active TB: persons who are or who have been incarcerated live in congregate settings are active drug users have other sociodemographic risk factors for TB (AIII)

10 Argumentos If there are no carriers....trabajamos con instrumentos imperfectos. La sospecha debería a inducir al examen..

11 If there are no carriers, there are no cases Harry A. Feldman

12 TB & SIDA, España ( ) Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA

13 TB & SIDA, España ( ) AIDS TB-AIDS Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA

14 TB & SIDA, BCN ( ) vih- vih+

15 TBC & SIDA, BCN ( ) %: TB como condición definitoria de SIDA! Casos Muertes

16 TB & SIDA, HSCSP ( ) TB Extrapulmonar TB Pulmonar

17 TB en pacientes con SIDA (USA) Lancet 2002, 359:

18 Incidencia TB por CD4 7 Tbc Incidence per 100 persons-year TB MÁS FRECUENTE EN INMUNODEPRIMIDOS GRAVES Calendar year < >350 Moreno S, et al. 14th CROI, Los Angeles,, 2007

19 Diagnóstico tardío de la infección por VIH (2008) Fuente: PNS

20 Epidemiología TB en españoles e inmigrantes VIH Velasco M, et al. HIV Med,, 2008

21 Mecanismos de transmisión de la infección por VIH ( ) 2008) REDUCCIÓN DEL 61,6% Fuente: PNS

22 Tendencia en las tasas de TB por Tbc Incidence per 100 persons-year 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 forma de transmisión Calendar year Male homosexual contact Injecting drug use Heterosexual contact Moreno S, et al. 14th CROI, Los Angeles,, 2007

23 Inmigración en Barcelona Muñoz P, et al Rev Esp Salud Publ 2009

24 TB & VIH & inmigración MAS TB & VIH EN INMIGRANTES Velasco M, et al. HIV Med,, 2008

25 TB en pacientes SIDA en África TB en pacientes SIDA en África 80% Jones JL, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000.

26 TB y TARGA en Brasil ( ) 80% Miranda A, et al.plos One 2007

27 Tendencia en tasas de TB por TAR 12 Tbc Incidence per 100 persons-year Calendar year No HAART HAART anytime Moreno S, et al. 14th CROI, Los Angeles,, 2007

28 TB e Hª de tratamiento No HAART (n = 907) HAART (n = 3361) 4.69 (3.94 to 5.59) 0.70 (0.57 to 0.85) Calendar period (6.70 to 11.41) 4.84 (3.52 to 6.65) 2.62 (1.86 to 3.68) 0.78 (0.50 to 1.21) 0.76 (0.54 to 1.09) 0.63 (0.47 to 0.84) CD4 cell count < > (24.6 to 46.1) 5.87 (3.65 to 9.44) 1.88 (1.27 to 2.78) 1.28 (0.97 to 1.70) 0.67 (0.42 to 1.08) 0.38 (0.23 to 0.60) Transmission category Homosexual IDU Heterosexual 3.03 (1.45 to 6.36) 5.27 (4.29 to 6.46) 3.77 (2.38 to 5.99) 0.50 (0.27 to 0.93) 0.95 (0.76 to 1.20) 0.33 (0.18 to 0.60) Moreno S, et al. 14th CROI, Los Angeles,, 2007

29 TB población general TB & VIH FUENTE INFECTIVA ILTB Población general Población VIH UDVP Uso TARGA Población susceptible

30 ..trabajamos con instrumentos imperfectos. Gregorio Marañón ( ) 1960)

31 Diagnóstico de la infección TB Test de Mantoux latente en VIH La intradermorreacción produce hipersensibilidad retardada en personas con infección por M. tuberculosis Quantiferon y Quantiferon Gold Compara la cantidad de interferon γ (IFNγ)) liberado por las células sanguíneas en respuesta a antígenos Ambos tests son imperfectos! MMWR 2003

32 Quantiferon TB Gold y VIH Hospital General de San Francisco 294 pacientes VIH+ 196 pacientes con PT y QFT válidos Concordancia global: 89% (kappa 0.37, p<0.001) TST+/QFT+ 8 (4%) TST+/QFT- 10 (5%) TST-/QFT /QFT- 167 (85%) TST-/QFT+ 11 (6%) Luektemeyer AF. AJRCCM 2007

33 Test de la tuberculina Mide la inmunidad celular Utiliza PPD: una mezcla antigénica cruda Limitaciones Existen falsos positivos y falsos negativos Aspectos técnicos en administración e interpretación: Dificultad para separar infección verdadera de los efectos de la BCG y de las micobacterias no tuberculosas El TT repetido induce y refuerza la respuesta imune Requiere una interpretación tridimensional

34 QuantiFERON-TB Gold y PT en HIV Relación con CD4 < >350 Total QFT+ 0 6 (5%) 19 (12%) 25 (8%) QFT- 26 (84%) 101 (91% 127 (84%) 254 (86%) < >350 Total PT+ 0 7 (8%) 12 (12%) 19 (9%) PT (92%) 89 (88%) 186 (91%) Luektemeyer AF. AJRCCM 2007

35 TT & IGRA en inmunodeprimidos Richeldi L, et al. Chest 2009

36 Falsos negativos TT (i) Técnicas Material tuberculínico Almacenamiento inapropiado (luz o calor) Contaminación Dilución inapropiada Desnaturalización química Administración Inyección poco material, o muy profunda (debe ser sc) Admon tras > 20 de cargar la jeringa Lectura Inexperiencia o bias del lector Error de registro

37 Falsos negativos TT (ii) Biológicos Infecciones TB activa (avanzada) Otras i. bacterianas (f. tifoidea, brucelosis, tifus, lepra, tos ferina) VIH (CD4 < 200) Víricas (sarampión, varicela, parotiditis) Fúngicas (blastomicosis( sudamericana) Vacunación virus vivos (sarampión, polio, parotiditis) Tto. inmunodepresivo (cortis,, inhibidores TNF, otros) Enf.. Metabólicas: IRC, malnutrición, estrés (cirugía, quemaduras) Enf.. órganos linfoides: (linfomas, LLC, sarcoidosis) Edad: niños < 6 m, ancianos

38 Falsos positivos TT Micobacterias no tuberculosas VIH! Induración < 10 mm Vacunación BCG 24 estudios, N = sujetos Si BCG en infancia, TT+ en 6% sujetos vacunados Si BCG tras infancia, TT+ en 40% sujetos vacunados BCG World Atlas: Meso y Sudamérica políticas activas vacunación TT repetido tiene efecto booster

39 Problemas logísticos Instalaciones Refrigeración Entrenamiento y reactivos Colaboración del paciente (TT).. Costes tratamiento ILTB Efectos adversos tratamiento ILTB

40 Valor predictivo modesto Un % sustancial de sujetos con TT+ o IGRA+ no progresarán n hacia TB Valor predictivo modesto: La secreción n de IFNγ por si sola puede no ser predictiva de progresión n o protección Un único corte trasversal con TT o IGRA no puede decirnos cuando ocurrió la infección n y cómo c respondió el sistema inmune

41 Implicaciones del diagnóstico de ILTB El objetivo del diagnóstico de la ILTB es identificar individuos que tiene un riesgo aumentado de desarrollar TB: los presuntos beneficiarios del tratamiento de la ILTB SOLO LOS BENEFICIARIOS DEL TRATAMIENTO DEBEN SER EXAMINADOS LA DECISIÓN DE DIAGNOSTICAR PRESUPONE LA DECISIÓN DE TRATAR SI EL TEST ES POSITIVO El diagnóstico de ILTB sólo se considerará: Individuos con riesgo de nueva infección Riesgo elevado de reactivación El diagnóstico de ILTB es un reto NO existe un método definitivo para confirmar o descartar la ILTB

42 La sospecha debería a inducir al examen, nunca a la decisión Fray Benito Jerónimo Feijoo ( ) 1764)

43 Desarrollo de TB y TT Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2007

44 Coste de la QP con/sin TT OMS: Tto ILTB sin TT en áreas elevada prevalencia ILTB/VIH ( 30%)( Shrestha RK, et al. IJTLD 2006

45 Tto de la ILTB y resultados 38,7% 38,7% completaron completaron tto tto ILTB ILTB Diaz M et al. BMS infect Dis 2008

46 Reducción de la población susceptible En resumen.. Individualización diagnóstico ILTB Métodos diagnósticos sensibilidad valor predictivo Pacientes riesgo elevado CD4 200 Diagnóstico no de rutina

47 We can t fight AIDS unless we do much more to fight TB Nelson Mandela, International AIDS Conference, Thailand,, 14 July, 2004.

48

49 Tasas de tuberculosis (IC95%) por 100 personas-año año 4 Tuberculosis incidence per 100 persons-year 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Calendar year Moreno S, et al. 14th CROI, Los Angeles,, 2007

50 Incidencia de TB en la era TARGA La incidencia de TB es todavía elevada Los resultados refuerzan la recomendación de realizar PT a todos los pacientes VIH y repetir la prueba de forma periódica en zonas de elevada incidencia Debe ofrecerse TIT a todos los pacientes con PT+ indenpendientemente del TAR

51 Desarrollo de TB Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2007

52 Intradermorreacción con tuberculina Ya que la reacción declina con la inmunosupresión,, una induración de 5 mm se considera sinificativa en la infección por VIH (CDC/ATS) Algunos abogan por reducirla a 2 mm En caso de positividad,, se recomienda tratamiento profiláctico para prevenir la enfermedad activa Los contactos cercanos de casos infectivos y las poblaciones con elevada probabilidad de TB atmbién se recomienda tratamiento profiláctico CDC 2003

53 Prueba de la tuberculina Reactividad a tuberculina es cuatro veces menor en la infección por VIH La reactividad declina con la imunodepresión VIH precoz: % VIH avanzado: 10-30% Prueba de la tuberculina detecta infección TB latente, periodicidad anual Anergia se asocia a riesgo de TB activa

54 Quién debe recibir tratamiento para TB latente? Pacientes con TT positivo ( ( 5 mm): Descenso significativo incidencia TB Disminuye la mortalidad (por TB y SIDA) 4 estudios (2378 pacientes) RR 0,80 (IC95%: 0,63-1,02) Pacientes con TT negativo: Sujetos con TT negativo, expuestos a TB infectiva y con factores asociados a progresión rápida Niños Pacientes con infección por VIH Pacientes anérgicos seleccionados de riesgo elevado The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

55 Riesgo en desarrollo de TB en pacientes anérgicos RR TT (+) = RR anérgico (p > 0.2) RR TT (+) > RR TT (-) (p= 0.005) RR anérgico > RR TT (-); (p= 0.01) El riesgo de desarrollar TB en pacientes anérgicos es similar al de pacientes con TT (+) 1. Moreno S. Ann Intern Med Selwyn P. JAMA 1992

56 No obstante. El tratamiento de la TB latente no previene el desarrollo de TB en pacientes anérgicos con infección por VIH 3 estudios (1554 pacientes) RR= 0,67 (IC 95%, ) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

57 Duración tratamiento de la infección latente Personas HIV- Personas HIV+ Antes 6 mesem eses 6-12 mesem eses Ahora 9 mesem eses 9 mesem eses CDC 2003; DHHS 2004

58 Comparación de regímenes con placebo Regímen RR IC95% INH (13 estudios) 0,67 0,57-0,81 0,81 INH+RF (2 estudios) 0,41 0,21-0,81 0,81 RF+PZA (4 estudios) 0,54 0,34-0,86 0,86 INH+RF+PZA (un estudio) 0,40 0,23-1,00 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

59 Tratamientos cortos Referencia País Nº Regimenes Difer. NEJM 1997 Uganda >2000 I6/IR3/IRZ3/placebo No Regimen diario AIDS Zambia >1000 I6/RZ3/placebo No 1998 Regimen intermitente Lancet Haiti 700 I6/RZ2 No 1998 Regimen intermitente JAMA Multinacional 1500 I12/RZ2 No 2000 Regimen diario

60 Tratamientos cortos TB confirmada TB confirmada o probable Muerte Efectos adversos (%) Adherencia* (%) 12INH 1,1 1,2 6,7 12INH 10,7 68 2RZ 0,8 1,2 5,8 2RZ 12,5 80

61 Comparación de diferentes regímenes Regímenes (nº de estudios) INH vs. RF+PZA (6) INH vs. INH+ RF (4) INH + RF vs. RF+PZA (1) INH vs. INH+RF+PZA (1) INH + RF vs. INH+RF+PZA (1) RR 1,00 1,05 2,82 0,60 0,75 IC95% 0,73-1,38 0,51-2,17 0,30-26,51 0,23-1,57 0,31-1,82 1,82 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

62 Toxicidad de los regímenes cortos Riesgo de toxicidad elevado en pacientes sin infección por VIH No hay evidencias de incremento de toxicidad en pacientes con infección por VIH Recomendación Limitar el uso de la combinación a situaciones con ventajas claras (incluyendo monitorización cercana) CDC. MMWR 2003

63 Regímenes para el tratamiento de la infección TB latente Isoniazida, administrada durante 9 meses, es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección TB latente Regímenes alternativos cortos: Rifampicina (4 meses) INH + RF (3 meses) INH + RF + PZA (3 meses) RF + PZA (2 meses) debe evitarse por toxicidad The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004