R-0202 HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

Transcripción

1 R-0202 HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA Mª TERESA ÁLVAREZ DE EULATE GARCÍA, REBECA SIGÜENZA GONZÁLEZ, MARTA SÁNCHEZ RONCO, MARGARITA RODRÍGUEZ VELASCO, NIEVES TELLEZ LARA, LAURA BLANCO GARCÍA, ELENA NÚÑEZ MIGUEL, MARÍA PINA PALLÍN, ESTHER GÓMEZ SAN MARTÍN

2 Introducción La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una complicación rara en pacientes con esclerosis múltiple tratados con Natalizumab. Cuando se detecta esta grave enfermedad desmielinizante, el Natalizumab tiene que retirarse de inmediato. Esta situación, a su vez, puede conducir al desarrollo del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS), apareciendo un deterioro subagudo clínico-radiológico. Ambas entidades (LMP-IRIS) asocian elevada morbimortalidad. El radiólogo puede ser el primero en sugerir este diagnóstico, dada la apariencia y distribución típica de dichas lesiones en RM, dentro del contexto clínico tan característico. Describimos la etiología, clínica y hallazgos típicos en imagen (RM).

3 Material y métodos Mediante una revisión sistemática de la literatura, describimos los hallazgos típicos en imagen (RM) y mostramos nuestra experiencia a través de un caso de una mujer de 35 años con esclerosis múltiple que desarrolla esta grave complicación, tras ser tratada con Natalizumab.

4 Caso clínico. Mujer de 35 años, con una historia de 14 años de esclerosis múltiple remitente y terapia con Natalizumab durante los últimos 21 meses. Había estado previamente en tratamiento con otros fármacos inmunomoduladores, sin lograr efecto de inmunosupresión. La serología resultó positiva para JCV, índice 2.3. De forma brusca, la paciente comienza a desarrollar nueva sintomatología neurológica, con síntomas de la esfera del neurocomportamiento, motores, afectación del lenguaje y síntomas visuales, presentando un empeoramiento progresivo. Hallazgos por imagen. La RM realizada durante la hospitalización (Fig 1*), mostró numerosas lesiones supra e infratentoriales,relacionadas con su historia de esclerosis múltiple. Se trataba de lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR. Ninguna de ellas presentó una captación de contraste significativa (ausencia de lesiones activas). Sin embargo, había otros hallazgos de nueva aparición, en áreas no afectadas previamente por la esclerosis múltiple, tales como la aparición de una lesión extensa y mal definida, hiperintensa en T2, afectando a la hemiprotuberancia izquierda, pedúnculo mesencefálico izquierdo y tálamo ipsilateral. El tálamo derecho y la sustancia blanca subcortical parieto occipital ipsilateral, mostraban también lesiones similares. Todas estas lesiones eran hipointensas en T1 y sin captación de contraste. Tampoco presentaban restricción en difusión ni efecto de masa.

5 Fig 1*. RM Axial T2 FLAIR y T1 con contraste: Alteración de la señal en la vertiente posterior de la protuberancia, mesencéfalo, pedúnculo cerebral izquierdo, ambos tálamos y sustancia blanca subcortical parieto-occipital izquierda, en relación con afectación por LMP.

6 Los hallazgos por neuroimagen y los antecedentes de tratamiento con Natalizumab, alertaron de la posibilidad de LMP, diagnóstico que fue confirmado por el estudio del líquido cefalorraquídeo, con PCR positividad de prueba para el ADN de JCV, por lo que se procedió a la inmediata retirada del Natalizumab. La paciente se sometió a dos sesiones de plasmaféresis y comenzó con el tratamiento con Maraviroc. Después de una breve mejoría clínica, se produjo un nuevo empeoramiento, apareciendo nuevos déficits neurológicos y nuevos cambios inflamatorios en la RM (Fig 2*), hallazgos relacionados con el Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS), asociado a la LMP, debido a la suspensión de la terapia con Natalizumab.

7 Fig 2* RM axial T2 FLAIR, T1 C y DWI. Esta segundo RM, realizada por la exacerbación de los síntomas tras el cese del tratamiento con Natalizumab, reveló una progresión de las lesiones con afectación talámica, del mesencéfalo, protuberancia y a la sustancia blanca periventricular occipital izquierda. Se observan signos de reactivación en algunas de las lesiones, con ligera captación de contraste y restricción en difusión, especialmente a nivel de tálamos y protuberancia. Estos hallazgos fueron indicativos del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS).

8 Discusión La LMP se caracteriza clínicamente por la aparición de déficits neurológicos (principalmente trastornos cognitivos, visuales o motores), de presentación subaguda y con un empeoramiento progresivo, que frecuentemente pueden simular una recaída de la esclerosis múltiple. La presentación clínica de esta entidad suele ser inespecífica, por lo que el diagnóstico se basa en la detección del virus JC en el análisis del LCR y en la evaluación por resonancia magnética. Los hallazgos en resonancia magnética sugestivos de LMP son: lesiones que afectan de forma asimétrica a la sustancia blanca subcortical supratentorial (incluidas las fibras "U"). Ocasionalmente pueden afectar a la sustancia profunda gris. El tronco encefálico y el cerebelo pueden estar involucrados, pero la médula espinal y los nervios ópticos se conservan típicamente. Las lesiones son hiperintensas en secuencias T2W y FLAIR e hipointensas en T1W, sin efecto de masa. Histológicamente, estas lesiones no tienen un componente inflamatorio, por lo tanto el realce de contraste es inusual. Una vez detectada esta patología, se debe interrumpir el Natalizumab y se puede usar plasmaféresis para eliminar rápidamente el fármaco de la sangre. No obstante, recientes pruebas cuestionan este procedimiento. Esta situación puede llevar a desarrollar un IRIS (Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune), con deterioro clínico subagudo y empeoramiento radiológico, debido a la recuperación del sistema inmunológico. Las imágenes en resonancia magnética muestran nuevos cambios inflamatorios, que consisten en el desarrollo de una progresión en la extensión de las lesiones así como la aparición de captación de contraste, efecto de masa y restricción en difusión. Esta nueva situación debe ser tratada con altas dosis de corticoides.

9 Conclusiones La LMP asociada al desarrollo del Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune, es una complicación grave secundaria al tratamiento con Natalizumab en pacientes con esclerosis múltiple. La resonancia magnética juega un papel clave en el proceso de diagnóstico, de hecho, cada tres o seis meses deberían cursarse exploraciones con RM para detectar el desarrollo preclínico de la LMP en pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, los radiólogos deben estar familiarizados con los resultados típicos de la imagen, ya que pueden ser los primeros en sugerir este diagnóstico, lo que permite una detección temprana y mejorar el pronóstico final.

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