PROHIBIDASUREPRODUCCIÓN. Linfomas. Causa. Clasificación. Dr. Ernesto Vicente Peña Dra. Belkis Mercedes Vicente Sánchez

Transcripción

1 Linfomas Dr. Ernesto Vicente Peña Dra. Belkis Mercedes Vicente Sánchez Los linfomas malignos, considerados tradicionalmente tumores del sistema linfático, en la actualidad se definen como neoplasias sólidas y de células circulantes del sistema inmune. Causa Se han invocado numerosas causas productoras de los linfomas, pero, modernamente, la que más se acepta es la teoría viral y dentro de esta, la que relaciona a los herpes virus: Epstein-Barr y el herpes virus humano 6 (HHV-6). Clasificación Solo se expone la clasificación histológica, ya que estos dos tipos de linfomas son los que se exponen en este libro: 1. Linfoma de Hodgkin (LH) o enfermedad de Hodgkin (EH): a) Predominio linfocitario. b) Esclerosis nodular. c) Celularidad mixta. d) Depleción linfocitaria. e) Abundante en linfocitos y células de Reed-Sternberg (entidad provisional). 2. Linfoma no Hodgkin (LNH). Clasificación de la Working formulation (1982): a) Bajo grado de malignidad: Linfocitos pequeños (con diferenciación plasmocitoide o sin esta). Folicular, células pequeñas hendidas. Folicular mixta, células pequeñas hendidas y células grandes (hendidas o no). b) Grado intermedio: Folicular, células grandes. Difuso, células pequeñas hendidas. Difuso mixto de células pequeñas y grandes. Difuso con células grandes. c) Alto grado: Células grandes inmunoblástica. Linfoblástico. Células pequeñas no hendidas.

2 Diagnóstico Se realiza mediante el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Cuadro clínico Se señala detenidamente los síntomas y signos en el acápite correspondiente a la enfermedad de Hodgkin y del linfoma no Hodgkin. Exámenes complementarios En general, los exámenes que se pueden indicar para cualquiera de estos dos linfomas (enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin), son los siguientes: Marcadores biológicos. Inmunofenotipos: CD5, CD7, CD10, CD19, CD20. Cariotipo. Enzima láctica deshidrogenasa (LDH) (como pronóstico). Virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Virus de la leucemia-linfoma T humana (HTLV1). Tratamiento Se explica específicamente en la terapéutica de la enfermedad de Hodgkin y/o linfoma no Hodgkin; aunque en todos los linfomas se platea la utilización de las terapias siguientes: Terapias biológicas: son fundamentadas en sustancias producidas por el organismo humano o, en su defecto, las que se pueden originar en laboratorios; las que más se utilizan en los esquemas de tratamiento de los linfomas son los denominados anticuerpos monoclonales. Estos se fijan a los antígenos diana de las células linfomatosas, lo que favorece su destrucción selectiva con escasa o nula toxicidad para las células normales. El más conocido es el rituximab (anti-cd20), denominado desde el punto de vista comercial mabthera (del laboratorio Roche), y en el mercado se presenta en bulbo: 100 mg/10 ml y 500 mg/50 ml. La dosis en los linfomas es de 375 mg/m 2 /semana. Trasplante de progenitores hematopoyéticos: se emplea en muchos linfomas agresivos, después de hacer tratamiento con una dosis muy fuerte de quimioterapia, se procede a un trasplante de progenitores hematopoyéticos, siendo estos las células madres de la médula ósea, las que también están presentes en la sangre periférica de donde es más fácil su extracción. Pueden ser autotrasplantes de progenitores hematopoyéticos (células del paciente) y tipo alogénico de progenitores hematopoyéticos (hermanos o familiares compatibles). Enfermedad de Hodgkin La enfermedad de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) es una neoplasia del tejido linfoide, la cual se define histopatológicamente como la presencia de células de Reed-Sternberg con un contexto celular adecuado. Diagnóstico Se realiza mediante el cuadro clínico y los exámenes complementarios. 498 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN MEDICINA INTERNA

3 Cuadro clínico Linfadenopatías indoloras; pueden doler, si se ingiere alcohol. Esplenomegalia. Síndrome febril prolongado. Síndrome mediastinal. Síntomas generales: astenia, anorexia, pérdida de peso, etcétera. Signos y síntomas dependientes de la localización. Exámenes complementarios Hemograma con diferencial. Eritrosedimentación. Coagulograma. Proteínas totales y fraccionadas. Electroforesis de proteína. Glucemia. Estudio de la función hepática. Estudio de la función renal. Exámenes imagenológicos. Rayos X de tórax, survey óseo. Ultrasonido. Tomografía axial computarizada (TAC). Linfografía. Diagnóstico histológico. Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) en adenopatías cervicales, axilares, etc. Biopsia: ganglionar y hepática. Medulograma: de valor relativo. Biopsia de médula ósea (cresta ilíaca): es de vital importancia. Ver linfomas en general. Tratamiento Al inicio del tratamiento los pacientes se deben someter a una valoración cuidadosa de la extensión de la enfermedad con el propósito de determinar, si está indicado el tratamiento localizado (radioterapia) o la quimioterapia sistemática. Para lo cual hay que tener en cuenta la clasificación por etapas que es la siguiente: Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Un solo grupo ganglionar o una sola estructura Dos o más grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma, o bien enfermedad localizada en una sola estructura extralinfática y uno o más grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma Ganglios linfáticos invadidos a ambos lados del diafragma, incluido bazo o ambos Enfermedad diseminada con afección de médula ósea, hígado o metástasis pulmonares múltiples ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO 499

4 También se debe considerar a los enfermos en las etapas siguientes: Etapa A Etapa B Si no presentan síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y sudación) Si hay pérdida de peso, fiebre o sudaciones nocturnas importantes Los pacientes con enfermedad localizada (etapa I-A y II-A), se tratan con radioterapia (supervivencia a los 10 años más de 80 %). Los pacientes con la enfermedad diseminada (etapa III-B y IV) se tratan con poliquimioterapia (ciclos de 14 días de tratamientos y 14 días sin tratamiento); tienen una supervivencia a los 5 años entre 20 y 50 %. No hay una opinión unánime sobre la terapéutica óptima de los pacientes en etapas II-B o III-A, pero los estudios actuales sugieren una ventaja con la quimioterapia combinada; con un índice de supervivencia a los 5 años entre 30 y 60 % (Tabla 66.1). Tabla Tratamiento con poliquimioterapia (6 ciclos) Administración Medicamento Dosis (mg/m 2 /día) Vía Tiempo (días) M = mustargen 6 i.v. 1 y 8 0 = vincristina 1, 5 i.v. 1 y 8 P = procarbacina (natulan) 100 v.o. 1 y 14 P = prednisona 40 v.o. 1 y 14, después disminuir la dosis cada 3 días hasta suspender (ciclos 2 y 4) A = adriamicina 25 i.v. 1 y 8 B = bleomicina 6 i.m. 1 y 8 V = vimblastina 6 i.v. 1 y 8 P = prednisona 40 v.o. 1 y 10 (2 y 4 ciclo) Se plantea, en la actualidad, dar ciclos alternos de MOPP (letras que representan el primer grupo de medicamentos en la tabla) y ABVP (lo propio para el segundo). Coyunturalmente hay consenso, como esquema de primera línea, utilizar: adriamicina más bleomicina más vimblastina más dacarbazina (ABVD), que sustituye la prednisona por la dacarbazina. En los pacientes que tienen depleción linfocitaria en estado avanzado, se utilizan los híbridos: el primer día, drogas correspondientes al MOPP y en el octavo día, las drogas correspondientes al ABVP. También se preconiza el esquema COPP (ciclofosfamida: 450 mg/m 2 el primer día solamente). Trasplante de médula ósea (autólogo o alogénico) Se indican las medidas complementarias siguientes: Reposo relativo. Dieta normal y equilibrada. Vigilancia del paciente a posteriori en la consulta especializada. 500 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN MEDICINA INTERNA

5 Linfoma no Hodgkin Son un grupo heterogéneo de enfermedades malignas del sistema linfoide con hallazgos citológicos, patológicos e inmunológicos diferentes de los linfomas de Hodgkin. Diagnóstico Se realiza mediante el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Cuadro clínico Adenopatías (indoloras o no): Aisladas. Diseminadas (retroperitoneo, mesenterio, pelvis, piel y tubo digestivo). Hepatomegalia. Esplenomegalia. Síntoma generales, etcétera. Exámenes complementarios Hemograma con diferencial. Eritrosedimentación. Coagulograma. Estudios de la función hepática. Enzima láctica deshidrogenasa: útil para evaluar la extensión de la enfermedad, así como la agresividad. Estudio de la función renal. Electroforesis de proteína. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de ganglio. Medulograma. Estudio del virus de inmunodeficiencia humana. Ultrasonido de abdomen. Rayos X de tórax. Tomografía axial computarizada y linfografía. Estudio de la inmunidad celular. Análisis de pruebas genéticas. Ver linfoma en general. Tratamiento Está en relación con el grado de malignidad, la extensión de la enfermedad y la edad del paciente: Bajo grado: se indica: Leukerán: 0,8 mg/kg, por día por v.o., en 4 días. Prednisona: 40 mg/m 2 por v.o., por 7 días. ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO 501

6 Repetir este ciclo cada 15 días, hasta dar 10 ciclos; si el paciente hace remisión se suspende y, si no hace remisión, se utiliza el esquema CHOP siguiente: C = ciclofosfamida: 750 mg/m 2, día 1. H = adriamicina: 50 mg/m 2, días 1 y 8. O = vincristina: 1,5 mg/m 2, días 1 y 8. P = prednisona: 40 mg/m 2 v.o., días 1 y 7. Dar de 4 a 6 ciclos y continuar la evolución del paciente. Grado intermedio y alto grado: se aplica la combinación de radioterapia en manto con poliquimioterapia (esquema CHOP más BLEO): C = ciclofosfamida: 600 mg/m 2 por i.v., días 1 y 14. H= adriamicina: 40 mg/m 2 por i.v., días 1 y 14. O= vincristina: 1, 4 mg/m 2 por i.v., días 1 y 14. P = prednisona: 80 mg/m 2 por v.o., días 1 y 7. BLEO (bleomicina):10 mg/m 2 por vía i.m., días 1 y 7. Ciclos de 14 días de duración con 15 días de reposo entre cada ciclo. Si hay remisión completa, se indica suspender el tratamiento. Si la remisión es parcial, se indica dar 2 nuevos ciclos y, si con estos no se logra una remisión completa, los pacientes salen de este protocolo; lo mismo sucede, si la respuesta es mínima o hay fallo terapéutico. Se pueden utilizar otros esquemas como: ESHAP, BOMPAC, MACOP-B, etcétera. Hay que señalar también que todos los pacientes, independientemente de la etapa clínica y del resultado histológico, que presenten masas tumorales más de 10 cm, deben recibir radioterapia local. Todos estos enfermos necesitan la utilización de trasplante de médula ósea (ver Tratamiento general de los linfomas). Criterios de remisión Remisión completa: Desaparición de todos los síntomas y signos de la enfermedad. Normalización de los parámetros bioquímicos y radiográficos. Biopsia de hígado, médula ósea y de sitios infiltrados negativos. Remisión parcial: reducción de más de 50 % de las masas tumorales medibles. Remisión mínima: reducción de menos de 50 % de las masas tumorales medibles. Bibliografía Almitage, Jo, D.L. Longo (2009): Neoplasias malignas linfóides. En Harrison Manual de Medicina, 17th. ed. Editorial Mac Graw- Hill-Interamericana. España. Cap. 70, p American Cáncer Society (2010). Linfoma no hodgkin. Detección y síntomas. American cancer society, Inc. Copyright 2010 [citado 14 junio; actualizado 22 abril 2010]. Araos Rafael, B. (2010): Linfocitos T específicos contra CMV, ADV y VEB a partir de linfocitos T naive provenientes de sangre de cordón umbilical. Rev. chil. infectol. [Revista en la Internet]. Abr [citado 2010 Jun 14]; 27(2): [aprox. 3 p.]. Flechas I., C. Mera, L. Vargas, V.M. Rodríguez Pardo (2008): Evaluación de proteínas relacionadas con la diferenciación de células madre hematopoyéticas CD34+ obtenidas de sangre de cordón umbilical. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista en la Internet]. Ago [citado 2010 Jun 14]; 24(2): [aprox. 7 p.]. 502 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN MEDICINA INTERNA

7 Instituto Nacional del Cáncer (2010): Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos. Institutos Nacionales de salud. [citado 14 junio; actualizado 5 agosto 2010]. James, O., L. Armitage Dan Longo (2005): Malignancie of Linphoid cells. En: Harrison s principles of internal medicine, 16th ed. Editorial Mc Graw-Hill medical publishing division. USA, p Jorge Alfaro, L., G. Néstor González (2008): Trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Rev Hosp Clín Univ Chile [Revista on-line]. [Citado 14 Junio 2010]; 19(0): [aprox. 9 p.]. Montero, I., T. Marín, A. Berges, M.A. del Campo, T. Duañas, Espinoza L et al (2007): Transplantes de células hematopoyéticas. Revista de Hematología [Revista on-line]. [Citado 14 Junio 2010]; 8(supl 3): [aprox. 9 p.]. Padilla Echalar, M.G. (2009): Clasificación de los linfomas. Rev Inst Med Su [Revista on-line]. [Citado 14 Junio 2010]; LXXV (134): [aprox. 10 p.]. ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO 503