GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Síndrome Hiperandrogénico. Dra. Mariana López

Transcripción

1 Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 8 Definición Se trata del síndrome clínico dado en las mujeres por el exceso de andrógenos, la mayor sensibilidad cutánea a estas hormonas, o ambos. Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Acné Hipertensión arterial Seborrea Alopecia Acantosis nigricans Obesidad Diabetes tipo 2 Dislipidemia Alteraciones menstruales: polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, metrorragia disfuncional Infertilidad (imposibilidad de lograr el embarazo por más de un año, pese a tener relaciones sexuales regulares y sin usar algún método de planificación familiar. Esterilidad (pérdidas reproductivas a repetición) Hirsutismo (puntaje > 9 en el score de Ferriman-Gallwey, sobre 9 áreas evaluadas de la piel con puntuaciones locales de 1 a 4 unidades) Repercusión psicológica Temor por la pérdida de la apariencia femenina Sentimiento de vergüenza y aislamiento social Dificultad en la relación interpersonal y afectiva con el sexo opuesto Fisiopatología (Tsilchorozidou T. Clin Endocrinol 2004;60:1-17) Defecto en la acción y secreción de insulina. Defecto neuroendocrino primario con una frecuencia y amplitud de pulso de LH exagerada. Aumento en la síntesis de andrógenos ovárica (síndrome de ovarios poliquísticos [PCO]) o adrenal (hiperplasia suprarrenal congénita [HSC]). Alteración en el metabolismo del cortisol que conduce a una secreción exagerada de andrógenos adrenales (HSC) Tumores adrenales u ováricos productores de andrógenos. Etiología Ovario : PCO - Tumores virilizantes. Adrenal: HSC - Tumores benignos o malignos. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Giraldez 13/05 24/05

2 Página 2 de 8 Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia Pasos necesarios para un correcto diagnóstico y tratamiento Historia clínica Interrogatorio y examen físico Evaluación ginecológica En amenorrea SIEMPRE descartar gesta. Laboratorio en fase folicular (se pedirá de acuerdo con cada paciente) Niveles bajos o normales de FSH Niveles generalmente altos de LH (relación LH / FSH 2) Testosterona (To) elevada (total, libre, biodisponible) Disminución de la concentración de globulina transportadora de esteroides sexuales (GLAE ó SHBG) Delta 4 androstenediona elevada Fracción libre de andrógenos elevada (FAI) 17 OH progesterona para diagnóstico de HSC Prolactina (normal o elevada) Glucemia insulina curva de tolerancia oral a la glucosa Hepatograma triglicéridos Eventuales para descartar otras enfermedades (tiroidea, adrenal, hipofisaria) Laboratorio en fase lútea (para valorar ovulación) Progesterona ( > 3 ng/dl [ovulatoria]; >10 ng/dl [implantatoria]) Ecografía transvaginal para valorar Útero: tamaño, presencia de miomas Endometrio: tamaño, ecoestructura Ovarios: volumen, vascularización (Doppler), folículos (cantidad y tamaño) Fracción libre de andrógenos (FAI) FAI = To (nmol/l) x 100 / SHBG FAI = To (ng/ml) x 3.47 x 100 / SHBG (nmol/l) Valor normal de la FAI = 3.43 ± 1.86 (intervalo: 1.13 a 5.74)

3 Página 3 de 8 Siempre descartar la presencia de virilización (desarrollo de características masculinas en la mujer). Cursan con rápida evolución de las manifestaciones clínicas y DEBE PENSARSE EN ENFERMEDADES TUMORALES. Las manifestaciones incluyen: Engrosamiento de la voz Aumento de la masa muscular Atrofia mamaria Clitorimegalia Alopecia androgénica grave Poliquistosis ovárica Este tema fue descrito de manera extensa en una GPC previa. A título conceptual, se recuerda que la PCO es probablemente la endocrinopatía más prevalente en las mujeres en edad fértil y la causa más común de infertilidad anovulatoria, trastornos menstruales e hiperandrogenismo. Afecta al 5% a10% de las mujeres en edad reproductiva. Usualmente se diagnostica entre los 15 y 35 años. Se trata de un trastorno heterogéneo, que no tiene una definición simple, siendo su patogénesis todavía incierta. Esta situación ha producido una gran cantidad de teorías y enfoques terapéuticos. La etiología permanece poco clara. Oligo o anovulación Consenso de Rotterdam (2003) Se requiere para el diagnóstico de PCO la presencia de 2 de estos 3 criterios Signos clínicos, bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo Ovario poliquísticos con exclusión de otras enfermedades (HSC, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing) La presencia ecográfica aislada de ovarios poliquísticos no es suficiente para el diagnóstico de PCO. En la PCO se observa en la ecografía el agrandamiento de los ovarios con pequeños y múltiples quistes, una cantidad anormalmente alta de folículos en diversos estados de maduración (> 8, de 2 a 10 mm de diámetro). Esto se atribuye a la falta de maduración folicular e incapacidad para ovular. Los ovarios poliquísticos tienen un tamaño de dos a cinco veces mayor que los ovarios normales y presentan una cubierta externa blanca, gruesa y muy resistente.

4 Página 4 de 8 La resistencia a la insulina también parece ser una característica clave. En la insulinorresistencia, ciertas células no responden fácilmente a la insulina que circula en el torrente sanguíneo y, por esta razón, los niveles de esta hormona en el cuerpo permanecen altos (hiperinsulinemia). Esta alteración puede contribuir a la ausencia de ovulación, altos niveles de andrógenos, infertilidad y pérdida precoz del embarazo. La insulina aumenta la producción de andrógenos en las células tecales; además, inhibe la síntesis hepática de SHBG y así aumenta la proporción de testosterona que circula libre. Tumores ováricos funcionantes El hallazgo de un tumor ovárico como etiología del síndrome hiperandrogénico es una situación poco frecuente. Los tumores virilizantes comprenden el 7% de las neoplasias ováricas, de las cuales más del 90% corresponde a tumores derivados de los cordones sexuales. Con niveles plasmáticos de To total > 2 ng/ml en premenopaúsicas ó > 1 ng/ml en posmenopáusicas con clínica asociada, debemos pensar en la presencia de un tumor virilizante. Síndromes hiperandrogénicos de origen adrenal HSC Forma clásica: perdedora de sal (75%) - virilizante simple (25%) Forma no clásica Carrier Es uno de los desórdenes genéticos más frecuente, de transmisión autosómica recesiva. La prevalencia de las formas clásica y no clásica es de 1 cada 15 mil y 1 cada 100 nacidos vivos, respectivamente. Desde el punto de vista clínico no podemos diferenciarla del síndrome hiperandrogénico por PCO. Por ello es necesario valorar la 17-OH-progesterona en fase folicular temprana y, en algunos casos, realizar test de estimulación con ACTH intravenosa. Tumores adrenales Generalmente co-secretan cortisol y pueden o no dar síndrome de Cushing clínico. El SDHEA suele estar elevado. Habitualmente se trata de carcinomas adrenales, aunque puede verse también en adenomas. Se recomienda solicitar tomografía computada de

5 Página 5 de 8 ambas adrenales con contraste intravenoso. Síndrome de Cushing Es la denominación del exceso de la secreción endógena de cortisol, cualquiera sea su causa (adrenal, hipofisaria, ectópica). Existe una autonomía en la producción de cortisol, con pérdida del ritmo circadiano y alteración en la capacidad de supresión de la producción de ACTH y cortisol cuando se administran dosis suprafisiológicas de glucocorticoides. El tratamiento es específico de acuerdo con la etiología. Este síndrome suele cursar con acné y seborrea facial, obesidad y trastornos del ciclo menstrual; por ello, debemos tenerlo presente como diagnóstico diferencial. Enfoque terapéutico Normas generales Evaluar la importancia clínica del signo y trastornos asociados Establecer el perfil de alteraciones hormonales. Identificar los deseos, intereses y objetivos de la paciente. Explicar claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y posibles efectos colaterales. Analizar las eventuales contraindicaciones (obesidad, tabaquismo, síndrome varicoso) Comenzar siempre con reducción ponderal (en caso de sobrepeso), de la eventual intolerancia a hidratos de carbono y/o dislipidemia. En aquellas mujeres con ovarios poliquísticos que sufren de sobrepeso, la pérdida del 10% del peso corporal puede reducir la resistencia a la insulina, estimular la ovulación y mejorar las tasas de fertilidad. Recordar que existe aumento del riesgo de cáncer de endometrio debido a la posibilidad de su crecimiento sin freno progestacional. Las drogas utilizadas incluyen anticonceptivos, espironolactona, flutamida, finasteride y citrato de clomifeno. Los medicamentos que hacen que las células sean más sensibles a la insulina también son útiles: metformina, pioglitazona o rosiglitazona. Está demostrado que la metformina es eficaz para lograr la ovulación en mujeres con PCO, tanto sola como asociada con clomifeno. La metformina tiene un efecto significativo en la reducción de los niveles de insulina en ayunas, presión arterial y colesterol LDL, pero se vincula con una incidencia significativa de náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales. No existen datos con respecto a la seguridad del uso a largo plazo en

6 Página 6 de 8 mujeres jóvenes. Se debe utilizar como coadyuvante para mejorar el estilo de vida general y no para sustituir la falta de mayor cantidad de ejercicio o de una dieta hipocalórica. En estudios no controlados más recientes se confirmaron los hallazgos sobre la concentración de andrógenos e insulina y sobre la restauración de la ovulación. En relación a la infertilidad, cuando se empleó metformina antes de clomifeno, las tasas de ovulación fueron 82% mayores que con placebo y 64% mayores que con clomifeno solo. La metformina administrada antes y con el clomifeno ha sido propuesta como esquema secuencial en la inducción ovárica en mujeres infértiles con PCO. Fármacos Anticonceptivos: existen diferentes formulaciones con etinilestradiol de ó 0.35 mg, asociado con ciproterona o drospirenona. Espironolactona: actúa sólo a nivel periférico; mejora sobre todo seborrea y acné. Finasteride: es un inhibidor competitivo de la 5 alfa reductasa, enzima intracelular que metaboliza la testosterona a dihidrotestosterona. Cada comprimido es de 5 mg. Flutamida: es un bloqueante androgénico. Se une con gran afinidad al receptor de andrógenos actuando por competencia. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas. Cada comprimido contiene 250 mg. La flutamida es hepatotóxica. Se recuerda que este medicamento y el finasteride están contraindicados en embarazadas y deben ser suspendidos por lo menos 3 meses antes de la búsqueda de embarazo. Citrato de clomifeno: es la droga de elección como inductor de la ovulación en las pacientes con PCO. El objetivo de la inducción de la ovulación es el desarrollo monofolicular. La dosis es de 50 a 200 mg diarios por 5 días. Este medicamento, vinculado con efectos antiestrogénicos en el endometrio, se asocia con tasas de ovulación del 50% al 80%, pero con índices de embarazo del 40% al 50%. Se debe realizar seguimiento ecográfico por el riesgo que existe en estas pacientes de síndrome de hiperestimulación ovárica. Tratamiento quirúrgico Resección en cuña Electrodiatermocogulación puntiforme (drilling) Vaporización con láser Bibliografía Badaway SZA, Cittadino BS, Marshall L Testosterone: testosterone estradiol

7 Página 7 de 8 binding globulin ratio in evaluating hirsute women. Int J Fertil 1982; 27: Cunningham SK, Loughlin T, Culliton M, McKenna TJ Plasma sex hormone binding globulin and androgen levels in the management of hirsute patients. Acta Endocrinologica 1983;104: Harborne L, Fleming R, Lyall H, et al. Descriptive review of the evidence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome. The Lancet. Publicado online el 8 de abril de Dunaif A, Thomas A. Current concepts in the polycystic ovary syndrome. Annu Rev Med. 2001;52: Nestler J, et col. Prevention of diabetes and cardiovascular disease in women with PCOS: treatment with insulin sensitizers. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism Lobo RA. What are the key features of importance in polycystic ovary syndrome? Fertil Steril 2003;80: The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19: Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997;18: Baillargeon JP, Iuorno MJ, Nestler JE. Comparison of metformin and thiazolidinediones in the management of polycystic ovary syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9: Legro RS. Diabetes prevalence and risk factors in polycystic ovary syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:451 8 Ibañez L, Valls C, Ferrer A, Ong K, Dunger DB, De Zegher F. Additive effects of insulin sensitizing and anti androgen treatment in young, nonobese women with hyperinsulinism, hyperandrogenism, dyslipidemia, and anovulation. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Haas DA, Carr BR, Attia GR. Effects of metformin on body mass index, menstrual cyclicity, and ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003;79: Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR, Keller U. Effect of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism and ovulatory dysfunction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Ferriman D, Gallwey JD 1961 Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 21: Glueck C, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L 2002 Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002;17:

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