FALLA RESPIRATORIA AGUDA

Transcripción

1 FALLA RESPIRATORIA AGUDA DR.. EFRAÍN N ESTRADA CH., M.D. SERVICIO DE EMERGENCIA Y UVI Lima, Peru 2006

2 SUFICIENCIA RESPIRATORIA El sistema respiratorio: pulmón n pared torácica y músculos m cumplen vital función n en la dinámica respiratoria Gracias a esta dinámica el o2 llega a los alvéolos por las vías v aéreas a difunde por la membrana alveolo capilar e ingresa a la sangre arterial. Se combina con la hemoglobina y es llevado a los tejidos y células c de todo el organismo.

3 BOMBA MECANICA BOMBA RESPIRATORIA

4 SUFICIENCIA RESPIRATORIA En la celula el O2 es vital para la formacion de adenosin trifosfato que da la energia para todos los procesos metabolicos El CO2 es el principal metabolito secundario que difunde de los tejidos a la sangre. El CO2 al hidratarse forma CO3H2. va hacia pulmones por sangre venosa siendo espirado en la atmósfera como co2 y vapor de agua

5 AIRE ATMOSFERICO OXIGENO % ANHIDRIDO CARBONICO 0.04 % NITROGENO 78.3 % OTROS 0.73 %

6 Gradiente do O 2 e do CO 2 Sangue Arterial Atmosfera Traquea Alvéolo Capilar Pulmonar Sangue Venoso Tejidos

7 Fisiología Respiratoria

8 Fisiología Respiratoria Suficiencia respiratoria

9 Fisiopatología Respiratoria En sangre arterial sistémica

10 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Un cuadro en el que el aparato respiratorio es incapaz de realizar el intercambio adecuado entre el O2 y CO2 entre la atmósfera y los tejidos corporales. esto como consecuencia de diversos procesos patológicos. Puede aparecer en minutos horas o días d en personas previamente sanas o con base patológica alguna.

11 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. DEFINICIONES No hay criterios rigidos validos en la clinica ni gasometria. Como guia es valido que si la PO2 arterial es menor de 60 se esta ya en falla respiratoria aguda. Tambien si la PCO2 es mayor de 50 o ambas. Esto con aire ambiental. El PH se puede reducir a menos de 7.30 como manifestacion de desconpensacion.

12 Insuficiencia Respiratoria : clasificación POR EVOLUCIÓN. Aguda/crónica. Aguda: Sin enf.previa y por proceso de comienzo rápido.pao2 < 55 mmhg y acompañado de > PaCO2 *Crónica: Insidiosa...típica en EPOC. PaO2<60 mmhg.con o sin >PaCO2. *Crónica agudizada.

13 TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO- I QUE ES CAUSADA POR INSUFICIENTE APORTE DE 0XIGENO O HIPOXEMICA TIPO-II II POR INSUFICIENTE VENTILACION O HIPERCAPNICA. TIPO-III III AMBOS PROCESOS PUEDEN DARSE EN UN MISMO PACIENTE CON PREDOMINIO DE UNO DE ELLOS.

14 CAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO QUE COMPLICA MUCHOS CUADROS COMO LA SEPSIS ASMA EN CRISIS SEVERA ATELECTASIA PULMONAR DE GRAN MAGNITUD EDEMA AGUDO DE PULMON EPOC EN EXACERBACION BRONQUIECTASIA MULTIPLE COMPLICADA

15 CAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I ENFERMEDADES INTERSTICIALES COMO FIBROSIS AVANZADAS Y COMPLICADAS NEUMONIAS BRONCONEUMONIASINFECIOSAS O QUIMICAS POR ASPIRACION NEUMOTORAX DE TODO TIPO EMBOLIA PULMONAR MASIVA HIPERTENSION PULMONAR DERRAMES PLEURALES DE GRAN MAGNITUD

16 CAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II TRASTORNOS QUE AFECTAN EL IMPULSO RESPIRATORIO. CENTRAL COMO HEMORRAGIA E INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL COMPRESION POR UNA MASA. SOBREDOSIS MEDICAMENTOSA COMO INTOXICACIONES POR NARCOTICOS BENZODIAZEPINAS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS QUE GENERAN DEPRESION A NIVEL CENTRAL

17 CAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II TRASTORNOS QUE AFECTAN LA TRANSMISION DEL INPULSO NERVIOSO A MUSCULOS RESPIRATORIOS. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA ELA. SINDROME DE GUILLAIN BARRE ESCLEROSIS MULTIPLE LESION DE MEDULA ESPINAL A NIVEL ALTO MIASTEMIA GRAVIS EN ESTADIO AVANZADO. 3.TRASTORNOS DE MUSCULOS O PARED TORACICA. DISTROFIA DERMATOMIOSITIS TORAX INESTABLE

18 DIAGNOSTICO DE LA IRA A LA CLINICA: INSPECCION ESTADO DEL SENSORIO SOPOR COMA CONFUSION MENTAL IRRITABILIDAD INQUIETUD. ESTRIDOR TIRAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA MAS DE 35. EXPANSION TORACICA LIMITADA RESPIRACION INEFECTIVA. A LA AUSCULTACION. MURMULLO VER SI ESTA PRESENTE INTENSIDAD SIBILANTES RONCANTES CREPITANTES SOPLOS. A LA PERCUCION. SONORIDAD MATIDEZ

19 MANIFESTACIÓNS CLÍNICAS DE IRA PRECOCES INTERMEDIAS TARDIAS Inquietud, Ansiedad, Confusión mental Cefalea, Disnea Vasoconstricción periférica Taquicardia HTA ligera Cianosis Arritmias Shock cardiogénico Coma Parada cardíaca

20 Insuficiencia Respiratoria: signos de gravedad Signos clínicos Empleo músculos auxiliares Signos de fatiga muscular Taquicardia >120/min, no justificada por otras causas Frecuencia respiratoria > 40/min Aparición de pulso paradójico en enf. Obstructiva Aparición de cianosis en I.R. Aguda o incremento en IRC Signos de I..cadíaca izq. o colapso circulatorio Signos de afectación de SNC Signos metabólicos.pao2< 60 mmhg en IRA o, <50 mmhg en IR crónica reagudizada Retención de CO2 en toda IR inicialmente hipoxémica o, incremento.de CO2 en mmhg en IR global

21 DIAGNOSTICO DE LA IRA EVALUAR OXIGENACION CIANOSIS DOSAJE DE HEMOGLOVINA SI ES MENOS DE 5 GRAMOS FALLA EL TRANSPORTE ADEMAS. MONITOREO POR PULSOXIMETRIA. QUE TIENE LIMITACIONES POR FALLAS EN PERFUCION PERIFERICA EN ESTADO DE HIPOPERFUSION AUN SIN FALLA RESPIRATORIA EN ESTADOS DE HIPOTERMIA HEMOGLOVINOPATIAS VARIAS SOLICITAR AGA. VALORES MEDIDOS Y ESTIMADOS PAFI MENOR DE 200 FALLA RESPIRATORIA AGUDA UN CRITERIO MAS.

22 Insuficiencia Respiratoria : descompensación Causas Descompensación 1.- Infecciones broncopulmonares. 2.- Accidentes respiratorios agudos. 3.- Inhalación de alérgenos, irritantes, tóxicos. 4.- Fármacos depresores del centro respiratorio. 5.- Alteraciones metabólicas. 6.- Oxigenoterapia indiscriminada. 7.- Insuficiencia cardíaca izquierda. 8.- Intervenciones quirúrgicas. 9.- Desplazamiento a grandes alturas Incumplimiento del tratamiento.

23 ACTITUD ANTE LA IRA DIAGNOSTICO DE IRA TEMPRANO MANEJO DE VIAS AEREAS SUSTITUCION DE LA VENTILACION MANEJO DE LA VENTILACION / OXIGENACION TRATAMIENTO ETIOLOGICO IDENTIFICAR MEJORAR LA OXIGENACION TISULAR MEJORAR LA REMOCION DE CO2

24 MONITOREO DEL PACIENTE 1. MONITOREO CLINICO. 2. MONITOREO OXIGENATORIO, VENTILATORIO Y ACIDO-BASE. 3. MONITOREO RADIOLOGICO. 4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE OXIGENACION TISULAR.

25 LA OXIMETRIA ES LA PRIMERA EN DETECTAR FALLO RESPIRATORIO Y COMPROMISO DEL SISTEMA CARDIORESPIRATORIO

26

27 MANEJO DE VIAS AEREAS DESCARTAR OBSTRUCCION ALTA EXTRACCION DIGITAL MANIOBRA DE HEMLICH CRICOTIROIDOTOMIA LUEGO TRAQUEOSTOMIA PERMEABILIZAR O AISLAR VIAS AEREAS, MANIOBRA FRENTE MENTON TUBO OROFARINGEO O NASOFARINGEO INTUBACION ENDOTRAQUEAL. PARA RCP AVANZADA PROTECCION DE VIAS AEREAS ANTE POSIBLE ASPIRACION. MANEJO DE SECRECIONES. VENTILACION MECANICA EN OBSTRUCCION SEVERA DE LAS VIAS AEREAS

28

29 IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA HISTORIA CLINICA-EXAMEN FISICO AGA MONITOREO Y SERIADO RX DE TORAX: LIMPIOS. PATOLOGICOS NEUMONIA NEUMOTORAX SDRA EDEMA PULMONAR HEMORRAGIA ALVEOLAR TEP DERRAMES PLEURALES MONITOREO OTROS SISTEMAS. GLASGOW. FRECUENCIA RESP.MENOR A 35 F. CARDIACA MENOR A 100 PA02 MAYOR A 60 SATURACION DE O2 MAYOR DE 90

30 MEJORAR OXIGENACION TISULAR OPTIMIZAR GASTO CARDIACO. BUENA PERFUSION. CONTROLAR ANEMIA CON PAQUETE GLOVULAR.MEJORAR VOLEMIA INOTROPICOS NOMALIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO POR TEJIDOS CASO FIEBRE SEPSIS CONVULCIONES OPTIMIZAR LA REMOSION DE CO2 DISMINUYENDO SU PRODUCCION AUMENTANDO EL VOLUMEN TIDAL Y LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.SI ESTA EN VENTILACION MECANICA

31 Sistemas de suministros de oxigeno Ventilación n espontánea nea,, varios sistemas de suministros, según n el estado clínico y la concentración n deseada de oxigeno. Bajo flujo Alto flujo Incorpora aire ambiente No Incorpora aire ambiente

32 VIA AEREA OBJETIVOS Mantener la permeabilidad de la Vía a AéreaA Proteger la vía v a aérea a de la aspiración Facilitar la eliminación n de secreciones traqueo bronquiales Proporcionar una vía v a para el sostén ventilatorio mecánico En la RCP avanzada, en ocasiones es una vía v a de administración n de fármacos: f adrenalina, lidocaína na, atropina o naloxona.

33 SUSTITUIR VENTILACION BOCA- BOCA O BOCA-MASCARILLA AMBU CON O SIN TUBO ENDOTRAQUEAL MANEJO DE VENTILACION Y OXIGENACION CONSERVANDO NIVELES ACEPTABLES DE AGA MANEJO DE VENTILACION POR METODOS INVASIVOS. VENTILACION MECANICA MANEJO DE OTRAS ENTIDADES ASOCIADAS COMO ACIDOSIS SHOCK INFECCIONES AGREGADAS

34 INDICACIONES PARA INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y V. MECANICA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. REANIMACION CARDIOPULMONAR CON NECESIDAD DE CONNTROL VENTILATORIO TOTAL PARO COMA ETC. PROTECCION CONTRA ASPIRACION REQUERIMIENTO DE VENTILACION MECANICA CONTROL DE SECRECIONES ABUNDANTES OBSTRUCCION SEVERA DE VIAS RESP SUPERIORES

35

36 INDICACIONES DE LA VENTILACION ASISTIDA LA INDICACION MAS PRECISA DE LA VENTILACION MECANICA ES LA PREVENCION DE LA INSUF. RESP. AGUDA SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO POSIBLE.

37 LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL PADECIMIENTO

38 OBJETIVOS DE LA VENTILACION ASISTIDA 1. REFORZAR O MANIPULAR EL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR. 2. AUMENTAR EL VOL. PULMONAR 3. REDUCIR O MANIPULAR EL TRABAJO RESP. 4.REVERTIR LA HIPOXEMIA. 5.REVERTIR ACIDOSIS. RESP. AGUDA 6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS 7.REVERTIR LA FATIGA DE MUSCULOS RESP. 8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTEMICO 9.ESTABILIZAR LA PARED TORACICA

39 VIA AEREA INDICACIONES Insuficiencia respiratoria PCR DRAA Atelectasia Enf. Neuromuscular Derrame pleural Casi ahogamiento - Protección n de la VA Traumatismo IEA Quemadura de la VA Obstrucción n aguda de la VA Traumatismo Tumor Absceso Infección Traqueo estenosis Edema de laringe Higiene pulmonar Aspiración n de STB

40 VIA AEREA DESVENTAJAS Anula los mecanismos de defensa de la VAN superior e inferior Impide el calentamiento y humidificación adecuada del aire inspirado Impide la fonación OPERADOR Alcance y responsabilidad.

41

42

43 DIFERENTES PALAS DE LARINGOSCOPIO

44

45

46 VIA AEREA PREMEDICACION AGENTES FARMACOLOGICOS UTILIZABLES EN LA IET. DROGA DOSIS IV COMIENZO DE ACCION DURACIÓN TIOPENTAL 1 4 mg/ kg Inmediato 10 minutos PROPOFOL mg/ kg Inmediato 8 minutos MIDAZOLAM 0.5 mg/ kg 3 5 minutos 2 4 horas FENTANILO 25 μg/ / por vez minutos Dosis dpte SCo 1 2 mg/ kg segundos 5 minutos VECURONIO 0.1 mg kg 1 a 5 minutos 25 a 40 minutos ATRACURIO

47 Técnica de Intubación n Orotraqueal Buena oxigenación. n. Equipo de succión n disponible. Verificar balón n del tubo y laringoscopio. Inmovilización n de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección n a la línea l media.

48

49

50

51 LARINGOSCOPIA NORMAL CUERDAS VOCALES EN ABDUCCIÓN CUERDAS VOCALES EN ADUCCIÓN

52 Técnica de Intubación n Orotraqueal Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

53 La presión cricoidea o maniobra de Sellick

54

55

56

57 COMPLICACION : INTUBACION DEL BFD La confirmación de la posición del TET en la tráquea por: Radiografía simple de tórax: el extremo distal debe ubicarse a nivel de la segunda vértebra dorsal, de 2 a 4 cm de la carina. Hay que considerar que la flexión o extensión cervical puede avanzar o retroceder el tubo 2-5 cm respectivamente.

58 CASO CLINICO N* 1 MUJER DE 52 AÑOS. A INGRESA POR EMERGENCIA EN ESTADO SEMICOMATOSO. GRAN APREMIO RESPIRATORIO. EL ESPOSO INFORMA QUE 4 DIAS ANTES TENIA SINTOMAS GRIPALES. PRESENTO VOMITOS PERSISTENTES NO OBSTANTE SEGUIA TOMANDO GRANDES CANTIDADES DE AGUA. TENIA DIAGNOSTICO DE DIABETES NO SE SABE SI EN TRATAMIENTO REGULAR O NO.PRESENTA 42 RESP MINUTO EL DR. BERNAOLA PRESCRIBIO 80 U DE INSULINA FLUIDOTERAPIA. GLICEMIA Y ACETONA EN ORINA CADA HORA.LABORATORIO GLICEMIA 454 AGA.PH 7.27 PCO2 24 CO3H 13.5 PO2 46.SODIO 130 POTASIO 7.6 CLORO 93. A LAS 10 HORAS SU DIURESIS FUE DE 2350CC. PATRON RESP. MALO HIPOVENTILANDO. AGA PCO2 60 PO2 40

59 CASO CLINICO COMENTARIOS LA HIPERGLUCEMIA ACTUA COMO DIURETICO OSMOTICO Y AUMENTA LA DIURESIS. PCO2 DE 24 INDICA COMPENSACION DE UNA ACIDOSIS METABOLICA POR POSIBLE HIPERVENTILACION.LUEGO POSIBLE FATIGA MUSCULAR E HIPOVENTILACION CO3H 13.5 INDICA DEFICIT DE BASE Y ACIDOSIS METABOLICA. LA ADMINISTRACION DE INSULINA FRENARA LA PRODUCCION DE CUERPOS CETONICOS ESTOS GENERAN LA ACIDOSIS. AL CORREGIR CON INSULINA ESTO SE ATACARA EL PROBLEMA DE FONDO. QUE TIPO DE FALLA RESPIRATORIA PRESENTA REQUIERE INTUBACION Y VENTILACION MECANICA DESDE QUE MOMENTO

60