Clásicamente las reacciones alérgicas frente a alimentos se valoran en

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1 Alergol Inmunol Clin 2001;16 (Extraordinario Núm. 2): Moderador: I. Antépara Ercoreca Hospital Civil de Basurto. Bilbao B. de la Hoz Caballer Servicio de Alergia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. SESIÓN DE ACTUALIZACIÓN ASMA BRONQUIAL Y ALERGIA A ALIMENTOS Asma por vegetales Clásicamente las reacciones alérgicas frente a alimentos se valoran en el contexto de una reacción inmunológica causada por la ingestión del alimento. De acuerdo con aspectos clínicos, el patrón de alergenos y las vías de sensibilización subyacentes se ha diferenciado una forma clínica de alergia alimentaria denominada tipo 1 que afecta en especial a la población infantil con sensibilización a partir de la exposición oral, en la que los alergenos son resistentes a la digestión gástrica y los alimentos más prevalentes son leche, huevo y las leguminosas. Otra forma clínica denominada tipo 2 más frecuente en la población adulta, en la cual los alimentos implicados son frutas y verduras, y la base inmunológica es el desarrollo de anticuerpos específicos de clase IgE frente a proteínas que cumplen funciones primordiales en los vegetales por lo que están muy extendidas y altamente conservadas en el reino vegetal, lo cual las convierte en panalergenos responsables de la reactividad inmunológica entre vegetales, y de las asociaciones con alergia a pólenes y látex 1. Los alimentos vegetales pueden dar lugar a patología alérgica respiratoria cuando son inhalados, de hecho el primer agente reconocido como causa de asma ocupacional ha sido la harina de los cereales en los panaderos, y en la actualidad, la lista de agentes vegetales (proteínas vegetales, enzimas, gomas, látex) que pueden producir asma o urticaria de contacto por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I es muy amplia. Fuera del medio laboral es difícil de encontrar casos de asma por inhalación de alimentos, si bien en pacientes alérgicos a cierto alimentos como leguminosas o pescados, la exposición a alergenos alimentarios en el ambiente puede desencadenar respuestas alérgicas con un amplio espectro clínico desde cuadros de asma aislados 2,3, hasta reacciones sistémicas 3,4. Fuera del ambiente propiamente laboral la mayor fuente de alergenos alimentarios es el medio doméstico, en el que muchos alimentos se elaboran a partir de su estado nativo (limpieza, pelar trocear, cocinar) hasta su consumo, y es donde el individuo está sometido a una exposición continuada a pequeñas cantidades de alimento. En este medio doméstico la población más expuesta a estos alergenos son las amas de casa. En 1966 por primera vez se menciona el término asma ocupacional en el ama de casa referido a pacientes con ataques de asma al pelar patatas 5. Desde entonces se han publicado varios casos de asma por inhalación de vegetales en el medio doméstico, la mayoría en amas de casa y los agentes más importantes son las hortalizas. En este tra- 186

2 Asma por vegetales bajo se analizan los aspectos clínicos y de diagnóstico de estos peculiares casos de asma. La mayoría de los casos publicados han sido estudiado en el Hospital Ramón y Cajal y tras una búsqueda bibliográfica, se han seleccionado de la literatura todos los casos con un estudio alergológico completo (Tabla I), todos son trabajos de autores españoles, si bien se comentan los hallazgos más relevantes de todos aquellos casos encontrados en la literatura. AGENTES Y VÍA DE EXPOSICIÓN Los alimentos con alto poder sensibilizante como las harinas de cereales, leguminosas (soja, almorta) y colza o semillas de especias como ajo, causantes de asma laboral, sólo se han reconocido de forma anecdótica como causa de asma por inhalación de vegetales en el medio doméstico 6. Con mayor frecuencia, en el medio doméstico se describen casos de asma por inhalación de vapores de cocción de leguminosas en pacientes alérgicos a las mismas, entre ellos amas de casa 3. En estos particulares casos de asma en amas de casa, las hortalizas implicadas son la patatas 7-10, acelgas 11-15, judías verdes 13-16, zanahorias 10,15,17-19 y cebollas 20, además en algún caso existen asociaciones de hortalizas 10, Las hortalizas son los agentes que con más frecuencia producen urticaria de contacto en el medio doméstico y entre los manipuladores de alimentos, sin embargo, son muy escasos los casos de asma laboral por hortalizas y las implicadas son diferentes a las descritas en el medio doméstico como el puerro y los espárragos. En el caso particular del ama de casa además de la exposición oral al alimento, la exposición a alergenos vegetales durante la preparación de hortalizas es al alimento crudo, en pequeñas cantidades, durante muchos años y a través de la piel y las mucosas de la vía aérea. En los casos descritos de asma por hortalizas en el ama de casa los alergenos se vehiculizarían en forma de aerosoles, producidos durante la manipulación o por los vapores de cocción de los mismos, dando lugar a la respuesta clínica 21. CLÍNICA El asma inducido por inhalación de alergenos vegetales en el medio doméstico es una patología más frecuente en Tabla I. Características clínicas del asma por inhalación de hortalizas en amas de casa Nº (Sexo/Edad) Clínica* Alimento Actividad Polinosis*, ** Referencia 1 (M/30) RC, A, U Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7) 2 (M/45) RC, A Patatas Pelar RC, A, gra, oli, abe, ácaros 1989 (7) 3 (M/20) RC, A Acelgas Cocer RC, A, gra, oli, abe, sal, che, art 1991 (11) 4 (M/50) RC, A Acelgas Manipular/Cocer NO 2000 (12) 5 (M/39) RC, A, U Judía verde Pelar/Cocer RC, A, gra, che 1994 (16) 6 (M/31) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14) 7 (M/47) RC, A Judía verde Manipular/Cocer RC, A, gra 2000 (14) 8 (M/46) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/Cocer/Ambiental RC, A, gra, olii, che, 1993 (13) 9 (M/37) RC, A Judía verde, Acelgas Manipular/cocer RC, A, gra 2000 (14) 10 (M/40) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda RC, Agra, oli, che 1996 (17) 11 (M/48) RC, A, U Zanahoria Pelar/Manipular/Comer cruda NO 1997 (18) 12 (M/36) A Zanahoria, Patata Pelar, Manipular NO, art 1991 (10) 13 (M/) RC, A Zanahoria, Acelgas Pelar/Manipular/Cocer RC, gra 1993 (15) 14 (M/45) RC, A, Dermatitis Contacto Cebolla Manipular NO 1994 (20) *Clínica alérgica con la hortaliza o con pólenes; Asma: A; Rinoconjuntivitis: RC; Urticaria: U. **Pólenes con prueba cutánea positiva; Gramíneas: gra; Olivo: oli; Chenopodium: che; Salsola: sal, Artemisia: art; Abedul: abe 187

3 B. de la Hoz Caballer mujeres, amas de casa que comienzan con la clínica a partir de la tercera década de la vida. El tiempo medio de exposición en estos casos es desconocido, previsiblemente largo, por la actividad de las pacientes y una vez establecida la clínica de asma el diagnóstico se demora incluso años 14,21, dato que puede indicar un infradiagnóstico de esta patología. En los casos estudiados el asma se asocia a rinoconjuntivitis y en ocasiones a urticaria de contacto (zanahoria, patata y judía verde) frente al vegetal sensibilizante y al igual que en los casos de asma laboral la ingestión del alimento cocinado no desencadena ningún síntoma. La atopia es conocida como factor de riesgo para el desarrollo de asma ocupacional por vegetales como son: semilla de café, harinas y granos de vegetales. La mayoría de las pacientes tiene una historia personal de rinoconjuntivitis o asma polínica previa al desarrollo del asma por vegetales. La polinosis más frecuente es la causada por pólenes de gramíneas como corresponde al área de las pacientes zona centro, si bien presentan una sensibilización a pólenes de diferentes familias. Por otra parte, las asociaciones entre hortalizas implicados son mínimas, a lo sumo dos de familias botánicas distintas y refieren una tolerancia frente al resto de verduras y a todas las frutas. Sin embargo sería muy importante conocer la evolución de estos casos tras años de seguimiento para establecer la aparición o no de nuevas sensibilizaciones. En estos casos de asma por hortalizas la asociación polinosis y alergia a un alimento vegetal es similar a la descritas en la alergia por ingestión tipo 2, por lo que se podría teorizar con la existencia de alergenos comunes en pólenes y hortalizas como base inmunológica, que daría lugar a un síndrome polen (inhalante) / alimento vegetal (inhalante) con tolerancia oral al alimento cocido e incluso crudo, acelgas y judía verde 14 y cebolla 20, que se explicaría por una relativa pérdida de antigenicidad con el calentamiento o proceso de digestión. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se ha realizado estableciendo la sensibilización frente a la hortaliza por medio de pruebas cutáneas y demostración de anticuerpos de clase IgE específicos en el suero de las pacientes frente a las diversas hortalizas y la relación directa mediante provocación bronquial específica (Tabla II). Pruebas cutáneas (PC) se han realizado con extractos frescos de las hortalizas obtenidos por los autores a partir de alimento fresco o bien mediante técnica de prick-prick, con mejores resultados que los obtenidos con extractos comerciales, en aquellos casos en los que ambos se han comparado. Se ha utilizado la parte del vegetal (tubérculos, hojas, tallo, fruto verde) que habitualmente se emplea en la alimentación. Cuando se prueban los extractos de las hortalizas calentados en general las PC disminuyen, si bien el extracto mantiene cierto grado de reactividad cutánea en el caso de la zanahoria y de las acelgas 11,17. En el caso de las patatas y las judías verdes se negativizan las pruebas 7,14,16. Los alergenos de las frutas y verduras son muy lábiles e inestables lo que les hace muy sensibles a las modificaciones físico-químicas como las que sufren en su procesamiento, o en su almacenamiento, lo cual explica en parte el bajo rendimiento diagnóstico de los extractos comerciales de las hortalizas, que implica la necesidad de utilizar alimentos frescos en el diagnóstico y el comportamiento de los extractos con el calor. De acuerdo con la historia clínica las provocaciones orales con la hortaliza implicada han sido negativas en aquellos casos en los que se han realizado 11,14,20. Sólo una paciente refería clínica con la zanahoria cocida 18 y en los otros tres casos descritos con zanahoria una paciente refería clínica con el alimento crudo tolerando el cocido 17 y dos toleraban ambos 10,15. Se ha utilizado la prueba de provocación cutánea (rub test) para reproducir los síntomas de urticaria de contacto en los casos de la patata, judía verde y zanahoria 7,16,17. En la única paciente con dermatitis de contacto el diagnóstico se confirmó mediante parche epicutáneo positivo frente a cebolla 20. La provocación bronquial específica, que se ha realizado utilizando un método estandarizado en todos los casos, ha sido la prueba fundamental para establecer el diagnóstico y la relación causal del asma y la exposición a los alergenos de las hortalizas. Se obtienen respuesta inmediatas o duales (Tabla II). En todos los trabajos se ha podido demostrar la presencia de anticuerpos específicos de clase IgE frente a las hortalizas. Las técnicas de laboratorio "in vitro " que se han utilizado han sido la liberación de histamina, RAST en los casos más antiguos y CAP de Pharmacia en los más modernos (Tabla II). ALERGENOS En los primeros trabajos publicados los datos obtenidos de los estudios con RAST inhibición sólo aportaban 188

4 Asma por vegetales Tabla II. Asma por hortalizas en el ama de casa agentes y pruebas de diagnóstico AGENTE Nº casos* PC Crudo/ PBE** IgE específica RUB TEST PO Otros Ref. Calentado Patatas 8 (M) (+ ) / ( ) 6 p (+) I 3p (+) 1p (+) NR TLH + 5, 7, 8, 9, 10 Acelga 5 (M) (+) / (+) 5 (+) 3I,2D 5p (+) ( ) ( ) TLH + 11, 12, RAST-Inhib 13, 14, "Blotting" 15 Judía verde 5 (M) (+) / ( ) 5 (+) 4I,1D 5p (+) 1p (+) ( ) TLH + 13, 14, RAST-Inhib 16 "Blotting" Zanahoria 5 (M) (+) / (+) 4 (+) 3I,1D 5p (+) 2p (+) NR TLH + 10, 15, "Blotting" 17, 18, 19 Cebolla 1 (M) (+) / (+) 1 (+) I 1p (+) NR ( ) RAST-Inhib 20 *Mujer: M. **La provocación bronquial se realizó en 3 casos mediante prueba de uso ref. 5. Inmediata: I; Dual: D; Pacientes: p; No Realizado: NR; Test de Liberación de Histamina: TLH. datos de la existencia de una reactividad cruzada entre pólenes y las hortalizas. En la última década el avance en el conocimiento de los alergenos de alimentos vegetales frutas y hortalizas entre otros ha sido muy importante, sobre todo en lo que se refiere a la identificación de panalergenos vegetales responsables de los síndromes de polinosis y alergia alimentaria frente a vegetales, en particular frutas, con clínica de urticaria de contacto en todo el espectro clínico desde síndrome de alergia oral (SAO) hasta la anafilaxia. La experiencia española señala a la profilina (13-14 kda) como el alergeno más importante responsable de la alergia a rosáceas en alérgicos a polenes de gramíneas 22. En la polinosis de abedul y alergia asociada a frutas y hortalizas se señala a la Bet v 1 (17-18 kda) como el alergeno responsable. Además las quitinasas de clase I (30 kda) de castaña, aguacate y plátano son alergenos mayores en otro tipo de síndrome inhalante látex / alimento frutas 23. Además se han identificado proteínas transportadoras de lípidos (9 kda) en los alérgicos a rosáceas sin polinosis asociada. Los estudios que se ha realizado en los casos de asma por hortalizas son escasos. Una aproximación para la identificación de los alergenos de las hortalizas sólo se ha realizado en el caso de la zanahoria, judía verde y acelgas. En el caso de la zanahoria por immunoblotting en dos casos se identificaron bandas de reconocimiento IgE en proteínas con pesos moleculares superiores a 20 kda, acorde al resultado negativo para la determinación de IgE frente a Bet v 1 y Bet v 2 que se obtiene en ese mismo estudio 18, si bien existe un artículo previo en el que si detectaron un alergeno de 17 kda compatible con el Bet v En el caso de la judía verde los autores describen en tres pacientes bandas de reconocimiento en los extractos crudos y cocidos de PM de 41,1kDa; 70,6 kda y una banda de 47kDa sólo en el extracto calentado 14. Estas bandas al igual que la banda de 42 kda obtenida en el caso de las acelgas 12, por pesos moleculares no corresponden a las profilinas (Bet v 2) ni a las proteínas homólogas de Bet v 1. CONCLUSIONES Los alimentos vegetales deben ser reconocidos como aeroalergenos en el medio doméstico. En el caso particular del ama de casa, el concepto de patología asociada a una ocupación, la vía de exposición al alergeno vegetal y las características de la respuesta clínica, respiratoria y cutánea, con tolerancia oral al alimento se asemejan a los patrones conocidos de asma laboral por alergenos vegetales. Sin embargo, la asociación a una polinosis previa muestra una similitud llamativa con el denominado tipo 2 de alergia alimentaria y en ese sentido podríamos considerar a este tipo particular de asma un síndrome polen inhalante / alimento vegetal inhalante con un mecanismo de reconocimiento 189

5 S. Quirce inmunológico basado en la presencia de alergenos similares que explicaría ambas patologías. Actualmente tenemos una información muy limitada sobre los alergenos responsables de estos cuadros de asma por inhalación de alimentos vegetales, en particular de las hortalizas. Los resultados obtenidos hasta ahora, aunque muy preliminares, no corroboran la implicación de los panalergenos Bet v 1 y profilina en estos cuadros de asma. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Breiteneder H, Ebner CC. Molecular and biochemical classification of plant-derived food allergens. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Martín JA, Compaired JA, de la Hoz B, Quirce S, Alonso MD, Igea JM, et al. Bronchial asthma induced by chick pea and lentil. Allergy 1992; 47: Domínguez AR, Bootello A, García Cubero A. Asma bronquial y urticaria por sensibilización a las legumbres. Rev Clin Esp 1966; 102: San Ireneo M, Ibáñez MD, Fernández Caldas E. J Invest Allergol Clin Immunol 2000; 10: Pearson RS. Potato sensitivity, an occupational allergy in housewives. Acta Allergol 1966; 21: Lezaun A, Igea JM, Quirce S, Cuevas M, Parra F, Alonso MD, et al. Asthma and contact urticaria caused by rice in a housewife. Allergy 1994; 49: Quirce S, Díez Gómez ML, Hinojosa M, Cuevas M, Urena V, Rivas MF, et al. Housewives with raw potato induced asthma. Allergy 1989; 44: Nater JP, Zwart JA. Atopic reactions due to raw potato. J Allergy 1967; 40: Jeannet-Peter N, Piletta-Zanin PA, Hauser C. Facial dermatitis, contact urticaria, rhinoconjunctivitis, and asthma induced by potato. Am J Contact Dermat 1999; 10: De la Fuente R, Armentia A, Sánchez Pallá P, et al. Asma por sensibilización a zanahoria y patata. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1991; 6: de la Hoz B, Fernández Rivas M, Quirce S, Cuevas M, Fraj J, Dávila I, et al. Swiss chard hypersensitivity: clinical and immunological study. Ann Allergy 1991; 67: González-Mancebo E, Alfaya T, Pulido F, León F, Cuevas M, de la Hoz B. Swiss chard induced asthma. Allergy 2000; 55: Parra FM, Lázaro M, Cuevas M, Ferrando MC, Martín JA, Lezaun A, et al. Bronchial asthma caused by two unrelated vegetables. Ann Allergy 1993; 70: Daroca P, Crespo JF, Reaño M, James JM, López-Rubio A, Rodríguez J. Asthma and rhinitis induced byexposure to raw green beans and chards. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: De las Heras M, Cuesta J, Olmo M, et al. Occupational asthma due to vegetables. Allergy 1993; 16 (supp 48): Igea JM, Fernández M, Quirce S, De la Hoz B, Díez Gómez ML. Green bean hypersensitivity: an occupational allergy in a homemaker. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: Blanco R, Quirce S, Ardusso D, et al. Asma bronquial por exposición a zanahoria. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1996; 11: Quirce S, Blanco R, Díez-Gómez ML, Cuevas M, Eiras P, Losada E. Carrot-induced asthma: Immunodetection of allergens. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: Helbling A, López M, Schwartz HJ, Lehrer SB. Reactivity of carrot-specific IgE antibodies with celery, apiaceous spices and birch pollen. Ann Allergy 1993; 70: Valdivieso R, Subiza J, Varela-Losada S, Subiza JL, Narganes MJ, Cabrera M, et al. Bronchial asthma, rhinoconjunctivitis, and contact dermatitis caused by onion. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: de la Hoz B, Quirce S, Igea JM et al. Las hortalizas como aeroalérgeno en el medio doméstico. Asma ocupacional en el ama de casa. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1991; 6: van Ree R, Fernández-Rivas, Cuevas M, van Wijngaarden M, Aalberse RC. Pollen related allergy to peach and apple:an important role for profilin. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: Blanco C,Díaz Perales A, Collada C, Sánchez-Monge R, Aragoncillo C, Castillo R, et al. Class I chitinasesas potential panallergens involved in the latex-fruit syndrome. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: S. Quirce Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha descrito una asociación entre hipersensibilidad respiratoria a antígenos de aves y alergia alimentaria por ingestión de yema de huevo 1-5. Se ha implicado a la α-livetina de la yema, también denominada albúmina sérica de pollo (CSA), como el alergeno responsable de la reactividad cruzada entre ambas fuentes alergénicas 5-7. Por lo general, la sensibilización a los aeroalergenos derivados de aves precede a la alergia alimentaria 190

6 Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo causada por el huevo. Este fenómeno es un claro ejemplo de la asociación entre hipersensibilidad a inhalantes y alergia alimentaria, un síndrome alergológico que generalmente ocurre en adultos 8. La capacidad de la CSA de provocar síntomas de asma se ha documentado únicamente en un caso clínico publicado por nuestro grupo 7. Ningún otro estudio ha demostrado la relevancia clínica de sensibilización a CSA por medio de pruebas inhalativas o de provocación oral. El mecanismo patogénico del síndrome ave-huevo es diferente del pulmón del cuidador de palomas, una forma de neumonitis por hipersensibilidad causada principalmente por las respuestas inmunológicas frente a la IgA y mucina contenidas en las plumas y excrementos de paloma 9. Aunque la neumonitis por hipersensibilidad es la presentación más frecuente causada por hipersensibilidad a antígenos aviarios 9,10, también se han descrito respuestas broncoespásticas 11,12. De hecho, la inhalación de proteínas aviarias puede ser causante de asma alérgica 7, No obstante, los componentes antigénicos en las plumas que pueden causar sensibilización mediada por IgE y asma son poco conocidos. Recientemente hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban rinoconjuntivitis, en seis de los casos con asma asociada (pacientes 1,2,5,6,7,8), tras la exposición a distintas aves. Estos pacientes también padecían síntomas alérgicos con la ingestión de yema de huevo. Mediante la realización de provocaciones inhalativas y orales específicas con CSA hemos confirmado el papel etiológico de esta proteína en las manifestaciones clínicas del síndrome del ave-huevo. También hemos investigado si la CSA puede detectarse como un aeroalergeno en el ambiente de los domicilios con pájaros. RESULTADOS Los resultados de las pruebas cutáneas y las determinaciones de IgE específica se muestran en las tablas I y II, respectivamente. Los resultados de las provocaciones bronquiales, conjuntivales y orales con CSA se muestran en la tabla III. En la figura 1 se ilustra un ejemplo de respuesta asmática inmediata tras la provocación bronquial específica con CSA. DISCUSIÓN Hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban síntomas alérgicos con la exposición a antígenos aviarios por vía inhalatoria y tras la ingestión de huevo. Los estudios inmunológicos mostraron que los síntomas eran debidos a una sensibilización mediada por IgE frente a alergenos presentes en la yema de huevo y extractos aviarios (plumas y suero de aves). Todos los pacientes tenían pruebas cutáneas positivas con extractos de yema de huevo, suero y carne de pollo, plumas y CSA. Basándonos en los resultados de las pruebas cutáneas y las técnicas serológicas de detección de IgE específica, hemos identificado a la CSA como el alergeno principal causante del síndrome ave-huevo en estos pacientes. Mediante provocación bronquial específica y provocación oral hemos demostrado que la CSA puede actuar tanto como un alergeno inhalante como un alergeno alimentario, capaz de inducir reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata. de Maat-Bleeker et al 1 describieron por primera vez la asociación de hipersensibilidad alimentaria a la yema del huevo con rinitis y asma causadas por la exposición a un loro en una mujer de edad avanzada. En esta paciente se detectaron niveles altos de anticuerpos IgE específicos contra las proteínas de suero de pollo, loro, periquito, canario y paloma y frente a yema de huevo de gallina. Posteriormente se comunicó un paciente con exposición ocupacional a pájaros que desarrolló síntomas respiratorios alérgicos a las proteínas de aves y alergia alimentaria a la yema de huevo 2. Los estudios serológicos en este paciente mostraron que la hipersensibilidad a la yema era consecuencia de la sensibilización a las proteínas séricas de aves. Mandallaz et al 3 demostraron mediante estudios de inhibición del RAST que las livetinas, la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo, era el antígeno principal responsable de la reactividad cruzada entre las plumas de aves y la yema de huevo, y acuñaron el síndrome "ave-huevo" para designar esta asociación de hipersensibilidad mediada por IgE a antígenos inhalantes y alimentarios. Existe una amplia reactividad cruzada entre las proteínas séricas de varias especies de aves, particularmente entre las albúminas y beta-glicoproteínas 19. Burley y Vadehra 20 describieron 5 componentes en la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo mediante cromatografía: α-livetina (70 kda), β-livetina (42 kda), δ-livetina (150 kda), γ-livetina (200 kda), y apovitelenina II (20 kda). La yema del huevo contiene cantidades significativas de proteínas de suero, dado que las livetinas derivan de la sangre de gallina 21. Willians 22 identificó a la α-livetina con la albúmina sérica de pollo, una proteína con un PM de kda. de Blay et al 6 describieron a un paciente que reconocía un componente alergénico de

7 S. Quirce Tabla I. Resultados de las pruebas cutáneas (pápula en mm) Pacientes Huevo 5% p/v Yema 5% p/v Clara 5% p/v Ovoalbúmina 10 mg/ml Ovomucoide 10 mg/ml Conalbúmina 10 mg/m Lisozima 10 mg/ml CSA 10 mg/ml Suero pollo 50% v/v Carne pollo 5% Plumas mix. 5% PC + inhalantes comunes ácaro polen polen, polen, Neg. polen, polen, polen perro ácaros ácaros gato, perro, gato perro alternaria Tabla II. Resultados de las determinaciones de IgE específica en ku/l (CAP) u OD* (ELISA) Pacientes Yema Clara <0.35 Ovoalbúmina <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 Ovomucoide <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 < <0.35 Conalbúmina <0.35 <0.35 < <0.35 Lisozima <0.35 < <0.35 <0.35 <0.35 <0.35 Carne de pollo <0.35 Plumas mix Plumas pollo Livetinas* CSA* IgE total , * ELISA en controles alérgicos a clara: 0.015±0.008 Tabla III. Resultados e las provocaciones específicas con CSA Pacientes Provocación pos. Caída máxima del Provocación oral conjuntival (mg/ml) FEV1 en PBE positiva (mg) 1 NR 25% 15 2 NR 26% NR NR NR NR NR 5 NR 21% 10 6 NR 25% NR 7 NR 28% NR 8 NR 23% NR controles n=2 Neg. Neg. 192

8 Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo CSA 0.01 mg/ml h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 24h Tiempo tras la provocación Fig. 1. Respuesta asmática inmediata tras la provocación bronquial específica con CSA (0,01 mg/ml) en uno de los pacientes. kda, identificado como α-livetina, en la yema de huevo, suero de pollo y en las plumas. Szépfalusi et al 5 demostraron la presencia de epítopos comunes en las plumas de periquito y gallina, en la yema de huevo y α-livetina, señalando que esta proteína (α-livetina o CSA) era el antígeno responsable del síndrome ave-huevo. Mediante inmunodetección de componentes alergénicos y ensayos de inhibición hemos corroborado los hallazgos previos, lo que apoya que la CSA es el antígeno presente en la yema de huevo, suero de pollo y plumas responsable de la reactividad cruzada. Sin embargo, la relevancia clínica de la sensibilización a CSA en pacientes con este síndrome no había sido documentada plenamente hasta ahora. Durante se diagnosticaron en nuestro Servicio 62 pacientes con alergia al huevo; 8 de estos individuos (12,9%) presentaban una sensibilización combinada a yema de huevo y plumas de aves. Los pacientes con este síndrome tienen síntomas predominantemente respiratorios y digestivos, y una duración más larga de alergia al huevo comparado con los pacientes alérgicos al huevo sin sensibilización a plumas 23. Según la secuencia de aparición de los síntomas, la ruta de sensibilización en el síndrome ave-huevo parece ser principalmente respiratoria, con la aparición posterior de alergia alimentaria a la yema de huevo. No obstante, una sensibilización previa a las proteínas de la yema también podría predisponer a algunos pacientes a presentar síntomas respiratorios causados por aves 24. El número de pájaros domésticos en el EE.UU. y Alemania se ha estimado en 25 a 30 millones 25 y en más de 8 millones 26, respectivamente. En España, el estudio epidemiológico de Alergológica reveló que el 11% de pacientes que asistieron a una consulta de Alergia por primera vez tenían pájaros en casa 27. Los pájaros que habitualmente sirven como animales domésticos son periquitos, loros y canarios. Estos pájaros pueden causar síntomas alérgicos tales como rinoconjuntivitis, tos nocturna y asma, tras un período más o menos largo de exposición. Se ha sugerido incluso que los pájaros pudieran ser un problema alergénico tan importante como los gatos y perros 25. En este sentido, el análisis de los factores que pueden tener mayor riesgo de causar asma en niños austríacos de 6-9 años mostró que el hecho de tener un pájaro como mascota se asociaba con un riesgo significativamente más elevado de presentar disnea sibilante en la infancia 28. Los pájaros regularmente liberan partículas microscópicas que contaminan el ambiente de la casa 25,26. Las plumas especializadas (pulviplumas o plumón) de muchas aves, particularmente de la familia de Psittacidae (periquitos, loros, periquitos, cacatúas, etc.) están cubiertas con un polvo muy fino parecido al polvo de talco 26. Las partículas de este polvo, con forma granular, de bastón o astilla, tienen aproximadamente 1 mm de diámetro, por lo pueden ser fácilmente inhaladas, depositándose en las vías respiratorias 25. Todos los pájaros domésticos y la mayoría de las aves salvajes tienen glándulas uropigiales que secretan una substancia lipoproteica. Los pájaros constantemente hunden el pico en esta glándula para limpiar e impermeabilizar las plumas. El material sebáceo y la saliva seca de las plumas liberan también un material polvoriento, que contribuye a dispersar aeroalergenos 25. El crecimiento y descamación del epitelio corneo de la piel del pájaro constituye un factor añadido en la producción de alergenos inhalantes. Es posible que los pájaros y las palomas salvajes de la ciudad también puedan causar asma, que podría permanecer infradiagnosticada. Algunos estudios han analizado los alergenos de las plumas que pueden causar sensibilización alérgica mediada por IgE y asma. Tauer-Reich et al 26 identificaron varios componentes alergénicos en los extractos de plumas, así como en las proteínas séricas de periquito, loro, paloma, canario y gallina, con pesos moleculares de kda y 67 kda; este último alergeno probablemente correspondía a la CSA. Mediante toma de muestras ambientales de una casa con periquitos y realizando un inmunobloting con el extracto de los filtros, hemos demostrado que la CSA puede detectarse en el ambiente. Por tanto, la CSA se encuentra presente en el ambiente doméstico de casas con pájaros, lo que indica que esta proteína puede actuar como un aeroalergeno, capaz de inducir síntomas respiratorios. Aunque la concentración de CSA inhalada que causa sensibilización o provoca síntomas de asma aún no se ha determinado, hemos encontrado que concentraciones de CSA entre 193

9 S. Quirce 3 y 34 mg/ml son suficientes para inducir respuestas asmáticas en las pruebas de provocación bronquial. Concluimos que la CSA puede actuar tanto como aeroalergeno y como alergeno alimentario en pacientes con el síndrome ave-huevo. Teniendo en cuenta la evidencia clínica e inmunológica de que la CSA es un alergeno del huevo y de las plumas implicado en el síndrome ave-huevo, hemos propuesto la denominación de Gal d 5 para este alergeno 29, lo que ha sido aceptado por el Subcomité de Nomenclatura de Alergenos de la Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas 30. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. de Maat-Bleeker F, Van Dijk AG, Berrens L. Allergy to egg yolk possibly induced by sensitization to bird serum antigens. Ann Allergy 1985;54: Hoffman DR, Guenther DM. Occupational allergy to avian proteins presenting as allergy to ingestion of egg yolk. J Allergy Clin Immunol 1988;81: Mandallaz MM, de Weck AL, Dahinden CA. Bird-egg syndrome. 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