Sesión de Maitines. MAITINES COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEON

Transcripción

1 Sesión de Maitines. Infección por VIH: Sabemos más de los mecanismos (inmunológicos) de la infección, nuevas opciones de tratamiento. Jose Guerra. Medicina Interna. Martes 7 de Diciembre de 2010.

2 Presentación: 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH. 2) Cuáles es la situación actual de la infección en nuestro medio? 3) Cuál son los principales retos actuales? 4) Qué hay de nuevo respecto al tratamiento de la infección? 5) MARAVIROC.

3 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH. ONUSIDA/OMS en 2009

4 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH. Global Distribution of 44 million People Living with HIV in 2004 Sub-Saharan Africa South & Southeast Asia East Asia & Pacific Latin America Eastern Europe & Central Asia Caribbean North America Western Europe North Africa & ME

5 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH. Global Distribution of 3.1 million Adult and Child Deaths from HIV/AIDS in 2004 Sub-Saharan Africa South & Southeast Asia East Asia & Pacific Latin America Eastern Europe & Central Asia Caribbean North America Western Europe North Africa & ME

6 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH. Nuevos diagnósticos Nuevos diagnósticos de VIH según categoría de transmisión Año de diagnóstico UDVP Sexual Fuente: Datos de tres comunidades autónomas.

7 1) Breve recordatorio de la magnitud del problema de la infección por VIH Total UDVP Heterosexuales Homosexuales Infección por el VIH en el área sanitaria de León. Incidencia

8 Cuál es la situación actual de la infección en nuestro medio? Breve recuerdo histórico. Infección por VIH-SIDA La Era Pre-Tratamiento ( ) Junio, 1981 Primeros casos en homosexuales Julio, 1982 Primeros casos en hemofílicos Septiembre, 1982 Se introduce el término SIDA Octubre, 1982 Primeros casos en mujeres Diciembre, 1982 Primeros casos en niños (transfusión, materno-fetal) Marzo, 1983 Primeras recomendaciones de prevención (CDC) Mayo, 1983 Aislamiento de un retrovirus de un paciente con SIDA Mayo, 1984 Detección de HTLV-III en personas de riesgo Marzo, 1985 Aprobación de una prueba para VIH 1986 Definición de SIDA Marzo, 1987 Se aprueba el primer nucleósido (zidovudina o AZT) 1991 Se aprueban ddi y ddc 1993 El SIDA es la 1ª causa de muerte (25-44 años)

9 Cuál es la situación actual de la infección en nuestro medio? Infección por VIH-SIDA La Era Post-Tratamiento ( ) Enero, 1995 Dinámica de replicación del VIH Agosto, 1995 Aprobación del primer inhibidor de proteasa 1996 Desciende la mortalidad por SIDA Mayo, 1996 Introducción de la carga viral Mayo, 1998 Descripción del síndrome de lipodistrofia 1998 Aprobación del primer no-nucleósido ,3 millones de infecciones nuevas (14.500/día) 2001 Se consigue la reducción de precios en Africa 2003 Se aprueba el primer inhibidor de fusión Se introducen nuevos fármacos/familias 2008 Persiste el problema en el tercer mundo

10 Cuál es la situación actual de la infección en nuestro medio? N O E Sarcoma de Kaposi Era pre-haart P M CO JO E L A T I S O I R S R E Noportunistas E Infecciones I V T I I N A Neoplasias U M L IA C N E T S I AS P carinii L E D TBC

11 Cuál es la situación actual de la infección en nuestro medio? Era post-haart Problemas actuales: Neoplasias asociadas a VIH Aumento del riesgo cardiovascular Enfermedad hepática Efectos secundarios-lipodistrofia Afectación neurológica Adhesión al tratamiento.

12 Cuál es la situación actual de la infección en nuestro medio? Cómo ha sido posible este cambio? Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en España. Fuente: Registro Nacional de Sida

13 13 Aprobación de Antirretrovirales: ZDV ddi ddc d4t SQV 3TC NFV RTV DLV IDV NVP Years LPV/r TDF EFV ABC APV FPV ENF FTC ATV DRV TPV Figure does not include fixed-dose combinations

14 Desarrollo de los Antirretrovirales ZDV ddi ddc d4t 3TC, SQV RTV, IDV, NVP NFV, DLV, ZDV/3TC, SQV-gc EFV, ABC APV LPV/RTV, ddi-ec, ZDV/3TC/ABC TDF EFV-600, 3TC-300, d4t-xr ENF, NFV 625, ATV, FTC, FPV ABC/3TC, TDF/FTC, ddi genérico SQV 500, TPV, ZDV generic, LPV/RTV tabs DRV TDF/FTC/EFV, RAL / MVR ETR

15 Moviéndonos hacia regímenes Régimen 1996 d4t/3tc/ indinavir 1998 ZDV/3TC/ efavirenz 2002 ZDV/3TC/EFV Dosis Nº comps/caps Comentarios 10 ps, TID 5 ps, BID 4 ps, BID más simples Restricciones de comida, liquidos frecuentes Pobre tolerabilidad Toxicidad corto y largo plazo Efectos gastrointestinales (GI), anemia, neutropenia Alteración del SNS Toxicidad mitocondrial Efectos gastrointestinales (GI), anemia, neutropenia Alteración del SNC Toxicidad mitocondrial

16 Régimen 2003 TDF/ [FTC or 3TC] / EFV Moviéndonos hacia regímenes aún más simples Dosis Nº comps/caps Comentarios 3 ps, QD 2 ps QD 1 comp QD Generalmente bien tolerado; efectos GI, efectos SNC (EFV) Efectos adversos mínimos o nulos, buena PK, no restricciones de comida. Efectos adversos mínimos o nulos, buena PK, no restricciones de comida.

17 Porcentaje de pacientes con carga viral detectable

18 Concepto de RESERVORIOS LATENTES Cuestión NO definitivamente resuelta: exactamente cuáles son esas células? Probablemente podemos hablar de dos tipos diferentes: Una de ellas son los Linfocitos CD4 de memoria, en reposo o quiescentes, expuestos al antígeno, infectados, pero sin replicación vírica (formas províricas latentes) en su interior y por tanto sin poder ser eliminados. Mientras no expresen al virus, no son eliminados. La otra población son los Monocitos/Macrófagos, con diferentes localizaciones: células de Kupffer en el hígado, células de la microglía en el cerebro y macrófagos pulmonares. From Medscape HIV/AIDS > Sax on HIV/AIDS Can We Ever Cure HIV? Paul E. Sax, MD; Daniel R. Kuritzkes, MD

19 Cuál son los principales retos actuales? Minimizar el retraso diagnóstico. Evitar la aparición de nuevos casos. Optimizar el tratamiento. Lograr la curación (erradicación). Desarrollo de una vacuna efectiva.

20 1) Qué hay de nuevo respecto al tratamiento de la infección? Ciclo vital del VIH:

21 The mechanisms that control intracellular penetration of the HIV protease inhibitors Online ISSN Print ISSN Copyright 2010 British Society for Antimicrobial Chemotherapy

22 N O E A T I S O I R S R E N IVE I T I N A U M L IA C EN P M CO JO E L T S I AS L E D

23 Figure 1 Nature Medicine 5, (1999) doi: /10462 HIV-1 entry inhibitors: Evading the issue Nelson L. Michael & John P. Moore Figure 1. HIV should be hit coming, going, and at points in between. The complex viral life cycle of HIV-1 affords multiple avenues of drug intervention. Current therapy directed against reverse transcription (reverse transcriptase inhibitors) and viral assembly (protease inhibitors) is both prone to viral resitance and insufficient for viral eradication. A third axis of attack at viral entry is needed and could be mediated by agents targeting viral envelope-cd4 (T-20) or co-receptor (CCR5 and CXCR4) interactions. R5 and X4 HIV-1, CCR5 and CXCR4 using HIV-1, respectively.

24 1) Qué hay de nuevo respecto al tratamiento de la infección?

25

26

27

28 Quimiocinas ( citoquinas).

29 N O E A T I S O I R S R E N IVE I T I N A U M L IA C EN P M CO JO E L T S I AS L E D

30 Según ficha técnica, actualmente su uso se recomienda en pacientes PRETRATADOS, en tratamientos combinados. Tropismo CCR5 detectable. Estudios MOTIVATE y MERIT. Buena recuperación de cifras de CD4. Buena tolerancia y buen perfil lipídico. Elevado precio, aparición de resistencias. En investigación nuevos fármacos que inhiban otros correceptores, incluso eliminar CCR5 de la superficie celular? Maraviroc in the treatment of HIV infection Drug Design, Development and Therapy 2008:

31 Pendiente de resultados de trabajos más amplios para aclarar su papel en el cocktail de fármacos antiretrovirales. Uso en simplificación. Uso en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Afectación del SNC Uso en profilaxis post exposición? Tratamiento de intensificación en pacientes en fracaso virológico, añadido a lo usado previamente?..

32

33 Drugs Sep 10;70(13): doi: / Novel antiretroviral combinations in treatment-experienced patients with HIV infection: rationale and results. Taiwo B, Murphy RL, Katlama C. Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois, USA. Novedades recientes con aplicación clínica actual: Enfuvirtide, protease inhibitors (PIs) [Darunavir and Tipranavir], a C-C chemokine receptor (CCR) type 5 antagonist (Maraviroc), an integrase inhibitor (Raltegravir) and Etravirine, a nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI). Nuevos fármacos en estudio: CCR5 monoclonal antibody (PRO 140) administered subcutaneously once weekly, once-daily integrase inhibitors (elvitegravir and S/GSK ), and several nucleoside (nucleotide) reverse transcriptase inhibitors and NNRTIs. Bevirimat, a maturation inhibitor, has compromised activity in the presence of relatively common Gag polymorphisms.

34

35 Paciente varón de 40 años, diagnosticado hace 10 años de infección por VIH. Tratamiento HAART con triple terapia, estable en los 4 años anteriores. Carga viral indetectable y CD LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Tratamiento quimioterápico con respuesta completa. Toxicidad hepática que obliga a suspender HAART. Reaparición RNA-VIH y reinicio de antiretrovirales. Recaída de la LMA 7 meses después. En este momento se realiza transplante de m.o. de un donante con delección delta32 CCR5 (homocigoto). Se mantienen los tratamientos inmunosupresores y antiretrovirales. Nueva recaída y necesidad de retransplante, del mismo donante. Finalmente, el paciente se mantiene estable.

36 Abandono del HAART por intolerancia.