No Control: (J Procedimiento para la CC-PGS-003. Investigación, Análisis y Registro Revisión: 1. de Incidentes y Accidentes. Fecha: Abr.
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- Lucas Blanco Prado
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1 1... ~ ~--~---- (J Procedimiento para la CC-PGS-003 CONTRA TI STA S, S.A D E C. \1. Página: 1 de 1 Hoja de Control de Emisión y Revisiones. N de Revisión Páginas Afectadas Motivo del Cambio Aplica a partir de: o Todas Generación del documento 23-Septiembre De la 3 a la 7 Actualización del documento 11-Abril-2016
2 (J Procedimiento para la CC-PGS-003. CCJNI? C O NTRA TI S TAS, 5.;\ DE C. V. Página: 1 de 8 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN, ANALISIS Y REGISTRO DE INCIDENTES Y ACCIDENTES. REV. 2 REV.1 REV. O R.D.J.S. J.R.R.M. J.R.R.M. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Aprobado por:
3 ~ ~--- (J Procedimiento para la CC-PGS-003 CONTRI\ TI STA S, 5. ;\ DE C. V. Página: 2 de 8 Contenido 1.0 PROPOSITO ALCANCE REFERENCIAS RESPONSABILIDADES DEFINICIONES PROCEDIMIENTO REGISTROS Y FORMATO DIAGRAMAS Y FLUJOGRAMAS ANEXOS [ ~. fl
4 o Procedimiento para la CC-PGS-003 C O N TRI\ TI 5Ttl 5, 5.!\ D E C. \1. Página: 3 de PROPOSITO Establecer el mecanismo de investigación, análisis y manejo de incidentes y accidentes que sucedan con motivo de las actividades de la organización, con el propósito de determinar la causa raíz que los origino e implementar medidas preventivas y correctivas. ' 2.0 ALCANCE Este procedimiento es de observancia obligatoria, y es aplicable en todo incidente y/o accidente que le ocurra al personal de la organización o visitantes, en cualquier sitio de trabajo de la organización o en tránsito con motivo del desempeño de sus actividades. Este procedimiento y metodología también aplican para incidentes y/o accidentes de salud ocupacional y ambiental. 3.0 REFERENCIAS Manual de Gestión Integral de CONIP Contratistas. Norma IS :2008. Procedimiento Integral de Control de Documentos y Registros (CC-PGI-009). Ley Federal de Trabajo (LFT). Secretaria de Trabajo y Previsión Social (STPS). Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo. 4.0 RESPONSABILIDADES La Dirección de operaciones es responsable de la aprobación de este procedimiento así como de otorgar todas las herramientas, facilidades y medios para su cumplimiento y mejora. Todo el personal de la organización es responsables de conocer lo establecido en este documento; cumplir y seguir en todo momento, las indicaciones de la Brigada de Emergencias; reportar cualquier incidente y accidente que potencialmente pueda suceder, esté en desarrollo o haya sucedido y que pueda afectar o afecte a la organización; brindar ayudar cuando se requiera; apoyar durante el proceso de investigación y análisis de los mismos, implementar y coadyuvar en las acciones preventivas y correctivas que se establezcan. El Jefe o Responsable de SSPA del sitio de trabajo de la organización, es responsable de la aplicación y seguimiento de este procedimiento; efectuar la investigación y análisis correspondientes, así como verificar la implementación de las acciones preventivas y correctivas. El Gerente de Gestión Integral es responsable del control documental de este procedimiento, almacenamiento y mejora. Es responsable de su modificación, actualización y difusión. 5.0 DEFINICIONES Accidente.- Es un incidente que ha dado origen a un daño a la salud, enfermedad o fatalidad.
5 --- 1 Procedimiento para la CC-PGS-003 o CON TRA TI S TAS, S.A DE C. V. Página: 4 de 8 Accidente de trabajo: Toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se presente. Quedan incluidos en la definición los accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar del trabajo y de éste a aquél; Análisis del Incidente.- Es el método establecido para la organización, revisión y estudio de la información disponible sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente, a fin de encontrar las causas raíz que lo provocaron y recomendar las medidas correctivas que eviten su repetición. Causa Raíz.- Es la causa de fondo que originó el desarrollo de un evento o una serie de eventos que permitieron la existencia de condiciones propicias. para que ocurriera el incidente. Es la razón, motivo u origen real de la ocurrencia de un incidente. Causa: Toda anomalía con respecto a la forma o proceso normal de trabajo; es decir, el error (comportamiento inseguro) o el hecho (condición insegura) que dio origen al accidente. Condición Insegura: Aquellas que derivan de la inobservancia o desatención de los procedimientos o medidas de seguridad dispuesto en el Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo, y en las normas oficinales mexicanas, y que pueden conllevar la concurrencia de incidentes, accidentes y enfermedades de trabajo o daños materiales al centro de trabajo. Impacto.- Consecuencia de un incidente, medido por sus efectos en los trabajadores, terceros, el medio ambiente, la producción y las instalaciones. Incidente Uno o más acontecimientos relacionados con el trabajo, en el cual ocurrió o podría haber ocurrido, un daño a la salud o enfermedad profesional (independientemente de su severidad) o Fatalidad. Investigación del Incidente.- Proceso administrativo mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. Lecciones Aprendidas.- Experiencias obtenidas a través de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la organización, con objeto de una mejora continua. 6.0 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN, ANÁLISIS Y ACCIONES. Es importante obtener la mayor información posible respecto a los factores que prop1c1aron y desencadenaron dicho incidente y/o accidente; para ello se deberá seguir la siguiente metodología. 6.1 Investigación de incidentes y accidentes. El proceso de investigación debe ser oportuno, puntual y sistemático para asegurar que la información relativa a los hechos sea objetiva y esté documentada, a efecto de determinar la causa raíz de los sucesos para buscar y gestionar soluciones que contribuyan a implantar acciones preventivas y correctivas. En el caso de Incidentes/Accidentes en los sitios de trabajo y que con motivo de ellos u otras causas haya condiciones de peligro, previamente a toda investigación, el Grupo de Investigación deberá asegurar que el lugar donde ocurrió el evento es seguro y no represente condiciones que puedan afectar la seguridad o integridad del Grupo de Investigación. Después de revisar y verificar la seguridad del lugar, se iniciará el proceso de investigación, no debiendo omitir los siguientes aspectos: 1. Identificación y análisis preliminar del área o instalaciones donde ocurrió el accidente; las personas involucradas y/o afectadas en su salud. 2. El área o el jefe inmediato a cargo de las personas afectadas.
6 (J Procedimiento para la CC-PGS-003 C O NTRATISTAS, S.1\ DE C. \1. Página: 5 de 8 3. Detección de medidas preventivas insuficientes; así como identificación del tipo de incidente o accidente; los daños y/o consecuencias preliminares, incluyendo la posibilidad de impacto ambiental negativo. 4. Mención de la afectación en el personal o terceros afectados, indicando lesiones o decesos, o afectaciones a las instalaciones o al medio ambiente cuando sea el caso. 5. Al interrogar a la persona lesionada y/o testigos, no omitir datos de identidad y relación laboral con la organización; solicitándose la exposición de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que hayan ocurrido los hechos, fecha y lugar de los hechos; actividad que se realizaba; forma en que se trabajaba; accesorios y herramientas empleadas; personas cercanas o acompañantes; hechos relevantes. En el caso de testigos, se debe solicitar una narración de los hechos por escrito. 6. Observación del lugar del incidente o accidente para poder detectar posibles condiciones inseguras o comportamientos inseguros que pudieron contribuir con el evento. 7. Revisión de la parte documental aplicable a la actividad o proceso que se estaba ejecutando al momento del incidente o accidente con el propósito de detectar omisiones o fallas en los mismos (estos documentos pueden ser procedimientos, manuales, prácticas, instructivos, reglamentos, normas o cualquier otro documento). 8. Revisión de las maquinas, equipos y herramientas utilizados para detectar posibles fallas y falta de mantenimiento. 9. Revisión, en su caso, de los antecedentes laborales, capacitación y entrenamiento del personal afectado o involucrado en las causas y desarrollo del Incidente/Accidente. 6.2 Análisis de incidentes y accidentes. Una vez que se ha recabado toda la información posible, ésta debe ser analizada para poder llegar a las conclusiones de cuáles fueron las causas raíz que originaron el incidente o accidente y establecer las acciones correctivas y preventivas para evitar que se vuelva a repetir. En el análisis, el Grupo de investigación debe establecer tres tipos de análisis: 1) Análisis de la lesión o daños.- Determinar que tan grave fue la lesión; analizar las pérdidas o daños que hubo como consecuencia del Incidente/Accidente; si hubo daños a las personas, si hubo afectaciones a las instalaciones o al medio ambiente. 2) Análisis del evento. Analizar todas las causas visibles, condiciones inseguras y comportamientos (actos) inseguros; es importante preguntarse si las causas enunciadas anteriormente son suficientes para que ocurra el incidente o si se requiere la búsqueda de otras, las causas deben de ser necesarias y suficientes 3) Análisis del sistema. Se analizan las causas raíz que usualmente preexisten a las causas inmediatas y de superficie. Una causa raíz puede ser alguna debilidad administrativa del sistema que usualmente está subyacente y que puede consistir de múltiples variantes. Esta parte es la más compleja de un análisis ya que un solo evento puede tener varios factores que contribuyen al suceso y pueden cuestionar los sistemas y procedimientos de seguridad. Estos análisis, van a permitir al grupo identificar, las diferentes condiciones y comportamientos que interactuaron para que ocurriera el incidente, como pueden ser: Estado emocional de las personas mismas; fatiga, enfermedad o problemas personales. Procedimientos o prácticas deficientes. Comportamientos inseguros o inadecuados por parte del personal. Falta de capacitación y/o entrenamiento. Falta de orden y limpieza Falta de observación por parte del personal Falta de inspección y/o seguridad en sus lugares de trabajo Acciones que realiza el personal o no, que aumentan el riesgo de incidentes \1 c-;_1 ~ ~
7 1 1 (J Procedimiento para la CC-PGS-003 CONTRA TI STAS, S. A DE C. V. Página: 6 de 8 Lugar de trabajo en malas condiciones Falta de mantenimiento predictivo y preventivo a los equipos Resultado de causas más profundas como puede ser el sistema administrativo u operativo del sitio de trabajo o el proceso de capacitación e inducción directamente. El resultado final del análisis deben ser las conclusiones definitivas de las causas que originaron dicho suceso así como los planes de acción que se establecerán para evitar que se vuelva a presentar. Estas acciones que se implementen deberán estar enfocadas en la eliminación, control o minimización del riesgo y puede abarcar desde controles básicos y sencillos como capacitación o señalización hasta otros más complejos como una reingeniería o controles administrativos. De ser necesario levantar una acción preventiva o correctiva, se realizará mediante el formato correspondiente PGI-008-R1 y siguiendo lo establecido en el procedimiento CC-PGI-008. Antes de proponer o establecer las acciones pertinentes y si las circunstancias lo ameritan, se podrá realizar un análisis de costo beneficio donde se considere lo siguiente: Cuáles son los costos potenciales para la empresa si el peligro no se elimina. Cual podría ser el retorno de la inversión en caso de que las acciones para controlar el riesgo se implementen. Cuáles podrían ser las multas o recargos en caso de otra fuga o derrame. 6.3 Incidentes y accidentes en trayecto. Cuando se suscite un accidente en trayecto que provoque el deceso de un trabajador de la organización, se procederá conforme a lo establecido en el Plan de Atención y Respuesta a Emergencia (P.A. R. E.), CC-PGI-001, vigente. 6.4 Registro de incidentes y accidentes. Después de haber concluido la investigación y el análisis del incidente o accidente (según sea el caso), este debe ser registrado por parte del Jefe de Seguridad SSPA de oficinas centrales o el Responsable SSPA del sitio de trabajo según donde suceda dicho evento para poder llevar el control y estadística de los mismo. El registro de cualquier incidente o accidente debe ser realizado en el formato PGS-003-R1 "Reporte de Incidente o Accidente", en el cual se debe poner el resumen de la información recabada durante la investigación del mismo, las causas que lo originaron y las acciones preventivas y correctivas que se tomarán para evitar su repetición. Dentro del mismo formato deberán quedar asentados los nombres de las personas que participaron durante todo el proceso de investigación y análisis del incidente o accidente así como los nombre de los personas que serán responsables de garantizar el seguimiento de los planes de acción y evaluar su eficiencia y eficacia. Dicho reporte deberá ser comunicado al personal de la organización en el sitio de trabajo para su conocimiento e información; lo anterior a través de los medios establecidos en el procedimiento de comunicación interna y externas (CC-PG-013).. Lf ~ #[
8 (~ Procedimiento para la CC-PGS-003 CCJNI? C ON TRA TI STAS, 5.1\ DE C. V. Página: 7 de 8 Todo plan de trabajo que no se ejecute, no se cumpla y no se evalué, va en contra de la investigación del accidente y deberá tomarse como una No Conformidad por un incumplimiento a un requisito del sistema de gestión integral de la organización. 6.5 Notificación del accidente 1 En el caso de accidentes graves, muy graves, mortales o que afecten a un trabajador o más trabajadores, además del trámite descrito en el punto anterior se efectuará una comunicación Directa con la responsable de la DJRL, en el plazo máximo de 24 horas. 6.6 Alta médica posterior a una incapacidad Todo el personal que venga de una incapacidad por cualquier enfermedad, incidente o accidente, deberá entregar el alta médica al departamento de Recursos Humanos para poder empezar a laborar. 7.0 REGISTROS Y FORMATO Titulo Formato Reporte de 1 ncidente o Accidente PGS-003-R1 8.0 DIAGRAMAS Y FLUJOGRAMAS El Diagrama de la siguiente página muestra de una manera gráfica la secuencia del proceso para la investigación, análisis y registro de incidentes y accidentes descrito en el presente documento. 9.0 ANEXOS Anexo 1 ) Formato de Reporte de Incidente o Accidente T J
9 () Procedimiento para la CC-PGS-003 Revisión: 1 CONTRATISTAS, 5.11 DE C. V. Investigación, Análisis y Registro de Incidentes y Accidentes. Fecha: Página: Abr de 8 Diagrama de Flujo del Proceso. Incidente 1 Accidente Ambiental Incidente 1 Accidente de Seguridad y Salud Ocupacional Controlar situación ambiental originada Atender inmediatamente al personal lesionado o accidentado Formar grupo multidisciplinario para investigación Investigar y recabar la mayor cantidad de información posible Analizar la información recabada y establecer las causas raíz Registrar el incidente 1 accidente PGS-003-R1 Formato de Reporte de Incidente o Accidente CC-PGI-008 Procedimiento para el Control de No Ccmform ida des, acciones preventivas y correctivas Establecer acciones correctivas y preventivas Seguimiento de las acciones implementadas
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