Score de Calcio Coronario por Tomografía Computada

Transcripción

1 Score de Calcio Coronario por Tomografía Computada Utilidad en Asintomáticos Dr. José María Hernández DOCTORS HOSPITAL MONTERREY, N.L.

2 Por qué estratificar riesgo CV? Enfermedad CV terminal representa ~40% muertes en población general Costo de atención: 30% del presupuesto de salud 50% de los pacientes con enfermedad aterosclerosa desarrollan CI o muerte súbita 50% de los casos de IAM debutan sin historia previa de CI 35% casos de CI tienen niveles de colesterol <250 mg/dl

3 Tomografía computada en la evaluación de EAC subclínica Determinación de Calcio Coronario Evidencia la existencia de placas de aterosclerosis que aún no producen repercusión hemodinámica. Score de calcio coronario de Agatston. Determinación global y segmentaria de la cantidad de calcio coronario. Método más preciso para la detección de aterosclerosis temprana. TAYLOR ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2003; 41:

4 Calcificación Definición: Es una lesión calcificada de al menos dos a tres pixeles adjacentes en cualquiera de las tres dimensiones. 130 Unidades Hounsfield 0.26 mm 2 26 cm FOV

5 Correlación calcio coronario/ placa Completo Individual RUMBERGER JA, SIMONS DB, FITZPATRICK LA, ET AL. CORONARY ARTERY CALCIUM AREAS BY ELECTRON BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND CORONARY ATHEROSCLEROTIC PLAQUE AREA: A HISTOPATHOLOGIC CORRELATIVE STUDY. CIRCULATION. 1995;92:

6 Score de calcio Herramienta útil para detectar ateroesclerosis y estratificación de riesgo: Ventajas: Estudio rápido Baja radiación No contraste Reproducible Expresa: Unidades Agatston Masa Volúmen

7 Prevalencia de Calcio Intracoronario Común en el adulto, con la edad. Cerca del 50% de la población general tiene calcio intracoronario detectable. Sólo 5% de esta población presenta un índice de alto riesgo. AM J CARDIOL ; 87(12):

8 Mortalidad de toda causa (asintomáticos) n= Seguimiento 5.6 años p<0.001 p<0.001 CAC 0 CAC 0-10 CAC >10 BLAHA M. J AM. COLL. CARDIOL. IMG. 2009;2;

9 Determinación de Calcio en Pacientes de Alto Riesgo de Padecer EAC Factores de riesgo convencionales son de valor limitado en identificar a pacientes asintomáticos con alto riesgo de padecer EAC. Calcio coronario ha demostrado ser un método superior para la estratificación de riesgo en la identificación de pacientes de alto riesgo de padecer EAC.

10 Relación entre Score de Calcio y Sobrevida BUDOFF MJ, ET AL. JACC 2007;49:1860

11 Score de calcio coronario El Score de calcio permite identificar individuos que requieran una terapia farmacológica más agresiva, así como identificar un gran número de individuos de muy bajo riesgo que no requerirán estudios adicionales ni farmacoterapia alguna por al menos 5 años. Valor pronóstico independiente de la clínica y pruebas funcionales. Costo-efectivo. Alta disponibilidad. Seguro. Reproducible.

12 Historia de la Tomografia Calcio Coronario Descrito por Agatston JACC 1990;15:

13 2015

14 Cálculo Semiautomatizado

15 Riesgo moderado

16

17 Riesgo severo

18 Score de Calcio El grado de calcificación coronaria es un predictor independiente de evento isquémico y de mortalidad. Factor pronóstico: Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto >1000 Riesgo muy alto PLETCHER W: ARCH INTERN MED 2004;164: SHAW KJ: RADIOLOGY 2003;228: / BERMAN D: J AM COLL CARDIOL 2004;44:

19 JACC VOL. 49, NO. 18, 2007 MAY 8, 2007: N ENGL J MED 358;13 MARCH 27, 2008

20 Estudio sujetos asintomáticos PUNTAJE DE CALCIO EVENTOS CARDIOVASCULARES ANUALIZADOS 0 0.1% % % > %

21 Score de calcio coronario SCORE PRESENCIA DE EAC 0 No evidencia 1-10 Mínima evidencia Leve evidencia Moderada evidencia >400 Extensa evidencia RADIOLOGY INFO.ORG

22 Riesgo anual de muerte CV o IAM Muerte CV o IAM Anual (%) % % 1 0.4% 0 TERCILO I CACS 0-99 TERCILO II CACS TERCILO III CACS 400 J AM COLL CARDIOL 2005;46:158-65

23 Score de calcio coronario Riesgo a 3-5 años (n=11, 815 sujetos) SCORE RIESGO RELATIVO 0 0.4% % % > % GREELAND P BONAURA JACC 2007;49:

24 Método Agatston VALOR PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA RIESGO CV RECOMENDACIÓN 0 Muy baja Muy bajo 1-10 Muy poca Bajo Leve Moderado Alta Moderado-alto Tranquilizar al paciente Consejos para prevención Modificación de factores de riesgo Modificación de factores de riesgo, prueba esfuerzo >400 Alta Alto Idem

25 Eventos a 7 años IAM fatal y no fatal (%) Framingham score (%)

26 Framingham y score de calcio BAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO Riesgo de eventos en 10 años Prevención estimada en adultos Utilidad del score de calcio <10% 10-20% >20% 35% 40% 25% No Sí No SCORE DE CALCIO Consecuencia <80 Bajo riesgo >80 Alto riesgo Prevención Bajo riesgo Alto riesgo

27 Superioridad del Score de Calcio como predictor de eventos cardiovasculares EUROPEAN HEART JOURNAL 2006;27:713

28 Area bajo la curva para Framingham vs. Framingham + CAC para predecir eventos a 4 años DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

29 SCORE de Calcio Valor pronóstico del calcio coronario como screening en sujetos asintomáticos con y sin DM RAGGI ET AL. JACC 2004;43:1663-9

30 En pacientes con SPECT normal, la incidencia total de eventos cardiacos, así como la incidencia de IAM/muerte se incrementa significativamente con el aumento en el score de calcio n= year follow-up Annualized event rate (%) Total cardiac events Death / MI >400 Coronary Calcium Score (CAC) CHANG SM. J AM COLL CARDIOL 2009;54:

31 Estudio MESA M ulti E thnic S tudy A theroesclerosis Evalúa el score de calcio en sujetos asintomáticos y libres de enfermedad para determinar si un resultado de 0 predice una baja incidencia de eventos MCCLELLAND ET AL CIRCULATION 2006;

32 Score calcio coronario

33 Score calcio coronario

34 Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for men. MESA Study CIRCULATION. 2006;113:30-37

35 Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for women. MESA Study CIRCULATION. 2006;113:30-37

36 Score de calcio por TC como predictor de eventos: Seguimiento de 4 años. Estudio MESA 6722 individuos asintomáticos. Edad media 62 años, hombres 47%, DM 12 %, HTA 45% Blancos 39%, Afroamericanos 27.6 %, Hispanos 22%, Chinos 12% Prevalencia de calcificacion coronaria (Agatston > 0) HOMBRES Blancos 70.4% Negros 52% Hispanos 56.6% Chinos 59.2% MUJERES Blancas 44.7% Negras 37% Hispanas 34.8% Chinas 41.9% DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

37 Valor pronóstico del Score de calcio: Estudio MESA 6722 individuos asintomaticos. Mean age 62 yo, male 47%, DM 12 %, HTA 45 % DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336

38 Estudio MESA (n=3,923) - Seguimiento 4 años Blanca - 33% Afroamericana 31% Hispana 24% China 12% Score 0 = 28 eventos Score 1-10 = Se triplicaron Diabetes y Tabaquismo: Fueron predictores de eventos en los sujetos con score de 0.

39 Estudio MESA Conclusiones: Los autores concluyen que los sujetos asintomáticos sin enfermedad cardiovascular previa y con score de 0 tienen un riesgo bajísimo de eventos cardiovasculares futuros. Y que los sujetos que alcanzaron un score entre 1 y 10 triplicaron el riesgo.

40 Marcadores de riesgo cardiovascular Intensidad TTO Costo efectividad Riesgo Paciente Framingham ROC 0.8 SCORE PROCAM NCEP ROC Marcadores bioquímicos Imágenes

41 Costo medio anual U$D p< % de la población 78% de la población >1000 CAC Score SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267

42 Iniciará el score de calcio coronario una cascada de estudios innecesarios? Registro prospectivo que incluyó 1381 voluntarios asintomáticos con algún FRC. Criterios de exclusión: edad >80 años, comorbilidades significativas, CAC previo, enfermedad cardiovascular conocida. FRC,TA, perfil lipídico, glucemia, BMI, Framingham. Score de calcio Seguimiento 4 años Consumo de recursos ajustado por la inflacion (estudios no invasivos, invasivos, medicacion, internaciones) SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267

43

44 Tomografía computada y calcio coronario Recomendaciones: Clase IIa La medición del calcio coronario es razonable para la evaluación del riesgo coronario en adultos asintomáticos en riesgo intermedio (10-20% a 10 años de riesgo) Clase IIb La medición del calcio coronario puede ser razonable para el riesgo cardiovascular en personas de bajo a riesgo intermedio (6-10%, a 10 años de riesgo) GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/

45 Tomografía computada y calcio coronario Recomendaciones: Clase III. No beneficio A personas de bajo riesgo (<6% a 10 años de riesgo) no reberán someterse a una medición de calcio coronario para una evaluación de riesgo (nivel de evidencia B). GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/

46 Tomografía computada score de calcio Recomendaciones Hombres > 40 años Mujeres > 50 años GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/

47 Valentin Fuster, MD, PhD, Receives 2013 Society of Cardiovascular Computed Tomography Arthur S. Agatston Cardiovascular Disease Prevention Award SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013

48 Dr. Valentin Fuster Dr. Agatston was one of the first who had the vision to link a diagnostic tool (coronary calcification), with its use, to encourage prevention (Agatston Score). He is a visionary." SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013

49 Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología: Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo moderado? R: Está aceptado, ya que representa un factor de riesgo independiente. Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo bajo? R: Si está recomendado, ya es similar al de la población general.

50 Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología: Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo alto? R: No está recomendado. Existe evidencia para disminuir el tratamiento en pacientes asintomáticos de riesgo intermedio con score de calcio 0? R: No está recomendado. Deberá continuarse la terapia habitual. Debe realizarse otro test de diagnóstico con un score de calcio >400? R: Debe tratarse como paciente de alto riesgo. No existe evidencia de qué otro método utilizarse.

51

52 Conclusion Incremental to D F pre-test likelihood, CAD risk factors, and CAC, CCTA improves discrimination of symptomatic individuals at risk of death or MI.

53 Qué hay de nuevo viejo?

54 Score de calcio Consideraciones finales Se recomienda SC para personas de bajo riesgo, asintomáticos y en quienes presentan antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz. En pacientes de moderado riesgo, el SC puede en algunos casos modificar el predictor de riesgo y la conducta terapéutica. En pacientes de alto riesgo no está indicado el SC, dado que éstos deben ser tratados agresivamente, independientemente del score de calcio. Estudios recientes estan buscando un posicionamiento adicional del SC en otros escenarios.

55 Dr. José María Hernández