Evidencia de Cobertura:

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO) Este folleto le proporciona los detalles sobre su cobertura de atención de la salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2013 y le explica cómo obtener la cobertura de los servicios de atención de la salud y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Este plan, Blue Shield 65 Plus, es ofrecido por Blue Shield of California. (En esta Evidencia de Cobertura, los términos nosotros, a nosotros o nuestro hacen referencia a Blue Shield of California, mientras que los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Shield 65 Plus.) Blue Shield of California es un plan de salud con un contrato con Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (800) for additional information. (TTY users should call: (800) ) Hours are 7.00 a.m. to 8.00 p.m., seven days a week, from October 1, 2012 through February 14, However, after February 14, 2013 your call will be handled by our automated phone system on Saturdays, Sundays and holidays. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible, de manera gratuita, en otros idiomas. Si desea saber más al respecto, llame a nuestro número telefónico de Servicio para Miembros al (800) (Los usuarios de TTY deben comunicarse al (800) ). Los horarios de atención son los siguientes: 7.00 a. m. a 8.00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre de 2012 hasta el 14 de febrero de Sin embargo, a partir del 14 de febrero de 2013, los sábados, domingos y feriados su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático. Servicio para Miembros cuenta también con servicios gratuitos de interpretación para quienes no hablen inglés (los números telefónicos aparecen en la sección 6.1 de este folleto). Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros sufran modificaciones a partir del 1 de enero de H0504_12_174C_SP CMS Accepted

2 Índice Evidencia de Cobertura 2013 Índice Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida para usted. Para obtener más ayuda a fin de encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro...1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membrecía del plan y el modo de mantener sus datos de membrecía actualizados. Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Blue Shield 65 Plus) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para las personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board). Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Algunos temas son el uso de proveedores de la red del plan y el modo de obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar Detalla los tipos de atención médica con cobertura y sin cobertura que le corresponden como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que pagará por su porción del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D... 87

3 Índice Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Explica qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura respecto de ciertos medicamentos. Explica dónde hacer surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de medicamentos. Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Proporciona información acerca de las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura contra Catástrofes) y el modo en que estas etapas influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Proporciona información acerca de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra porción de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee solicitarnos que le devolvamos el dinero por nuestra porción del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos excepciones a las normas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y algunos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando de una manera demasiado prematura.

4 Índice Explica cómo presentar quejas respecto de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y demás problemas. Capítulo 10: Cómo finalizar su membrecía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membrecía en el plan. Explica las situaciones en las que se exige que nuestro plan finalice su membrecía. Capítulo 11: Avisos legales Incluye los avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación. Capítulo 12: Definiciones de términos importantes Explica términos clave utilizados en este folleto.

5 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 2 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Shield 65 Plus, el cual es una HMO de Medicare... 2 Sección 1.2 De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?... 2 Sección 1.3 Qué información encontrará en este Capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué debe hacer si es un nuevo miembro de Blue Shield 65 Plus?... 3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 3 SECCIÓN 2 Por qué usted reúne los requisitos para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Los requisitos que debe reunir para acceder al plan... 4 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 4 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Blue Shield 65 Plus... 4 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de membrecía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos... 5 El Directorio de Proveedores (Provider Directory): su guía para consultar todos los proveedores de la red del plan... 6 El Directorio de Farmacias (Pharmacy Directory): su guía para consultar las farmacias de nuestra red... 7 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan... 7 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D... 8 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Shield 65 Plus... 8 Sección 4.1 Cuánto cuesta su prima del plan?... 8

6 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 2 Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras en las que puede pagarla Sección 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membrecía en el plan Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Shield 65 Plus, el cual es una HMO de Medicare Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atención de la salud y medicamentos recetados a través de nuestro plan, Blue Shield 65 Plus. Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Blue Shield 65 Plus es un Plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Health Maintenance Organization, Organización para el Mantenimiento de la Salud). Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, esta HMO de Medicare está aprobada por Medicare y administrada por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura? Este folleto Evidencia de Cobertura le explica cómo obtener su atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare cubiertos por medio de nuestro plan. Además, le explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan. Este plan, Blue Shield 65 Plus, es ofrecido por Blue Shield of California, a quien nos referimos en toda la Evidencia de Cobertura como nosotros, a nosotros o nuestro. Nos referimos a Blue Shield 65 Plus como plan o nuestro plan.

7 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 3 La palabra cobertura y servicios cubiertos se refiere a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos recetados que se encuentran a su disposición como miembro de Blue Shield 65 Plus. Sección 1.3 Qué información encontrará en este Capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener la siguiente información: Por qué usted reúne los requisitos para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Qué debe hacer para mantener actualizada la información de su registro de membrecía? Sección 1.4 Qué debe hacer si es un nuevo miembro de Blue Shield 65 Plus? Si usted es un nuevo miembro, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios se encuentran a su disposición. Lo invitamos a dedicar unos minutos a leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, comuníquese con Servicio para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Blue Shield 65 Plus cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (List of Covered Drugs [Formulary]) y todos los avisos que reciba de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. A estos avisos a veces se los denomina cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Blue Shield 65 Plus entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare & Medicaid Services]) debe aprobar Blue Shield 65 Plus todos los años. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

8 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 4 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Por qué usted reúne los requisitos para ser miembro del plan? Los requisitos que debe reunir para acceder al plan Usted podrá acceder a nuestro plan como miembro siempre que cumpla con todos los requisitos siguientes: Resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) Tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare No padezca una Insuficiencia Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con limitadas excepciones, por ejemplo si usted comienza a sufrir una ESRD cuando ya es miembro de uno de los planes que ofrecemos o si era miembro de un plan que se canceló. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por proveedores institucionales tales como hospitales (para pacientes internados), centros de enfermería especializada o agencias de salud a domicilio. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como los servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos artículos (tales como el equipo médico duradero y los suministros). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Blue Shield 65 Plus Si bien Medicare es un programa federal, Blue Shield 65 Plus se encuentra disponible únicamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los códigos postales citados a continuación en el Condado de Riverside.

9 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 5 Condado de Riverside, solo los siguientes códigos postales Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Una vez que se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva localidad. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membrecía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membrecía para nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. Este es un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membrecía:

10 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 6 Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de atención paliativa). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un sitio seguro, en caso de que la necesite más adelante. Por qué es tan importante que lo recuerde: Si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membrecía de Blue Shield 65 Plus mientras sea miembro del plan, es posible que el costo total corra por su propia cuenta. Si su tarjeta de membrecía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicio para Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio para Miembros figuran en la contracubierta de este folleto.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores (Provider Directory): su guía para consultar todos los proveedores de la red del plan Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención de la salud, grupos médicos, hospitales y demás centros de atención de la salud que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido de un plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores les brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar proveedores de la red para obtener su atención médica y sus servicios. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgentemente necesaria cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que Blue Shield 65 Plus autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

11 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 7 Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitarla a Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Puede pedirle a Servicio para Miembros más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso su formación. También puede buscar en el Directorio de Proveedores en blueshieldca.com/findaprovider. Tanto Servicio para Miembros como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada acerca de los cambios en nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de Farmacias (Pharmacy Directory): su guía para consultar las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le brinda una lista completa de nuestras farmacias de la red, es decir, de todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario que se informe acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red para que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). El Directorio de Farmacias también le informará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas de la red. Las farmacias preferidas generalmente tienen menores costos compartidos para los medicamentos cubiertos en comparación con las demás farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia a Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio para Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en blueshieldca.com/med_pharmacy. Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La manera breve de referirse a esta lista es Lista de Medicamentos (Drug List). Indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Blue Shield 65 Plus. La Lista de Medicamentos también le informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web

12 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 8 del plan (blueshieldca.com/med_formulary) o llamar a Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido que le ayudará a entender y llevar un registro de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D. A este informe resumido se lo denomina Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB). La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios también está a su disposición cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Blue Shield 65 Plus Cuánto cuesta su prima del plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Blue Shield 65 Plus. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que a su prima de la Parte B la pague Medi-Cal u otro tercero). En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser más En algunos casos, es posible que su prima del plan sea superior a la cantidad detallada anteriormente en la Sección 4.1. Este caso se describe a continuación: Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía por no haberse unido a ningún plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos o por no haber contado con una cobertura de medicamentos recetados acreditable durante un período de 63 días seguidos o más. (Si la cobertura es acreditable, significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía que les corresponda.

13 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 9 o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo haya esperado antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses haya permanecido sin cobertura de medicamentos una vez que reunió los requisitos para acceder a ella. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podrá ser dado de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se detalló anteriormente en la Sección 2, a fin de reunir los requisitos necesarios para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan (quienes no tengan derecho a la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los trámites por separado), o de $170,000 o más en el caso de personas casadas, deberá pagarle directamente al gobierno (no al plan de Medicare) una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional y no lo hace, se le dará de baja del plan y perderá su cobertura de medicamentos recetados. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta para informarle cuál será la cantidad adicional que debe pagar. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según los ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 4 de este folleto. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2013 (Medicare & You 2013) proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección denominada 2013 Medicare Costs (Costos de Medicare para el 2013). Le explica de qué manera varían las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare según los diferentes ingresos de las personas. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare ( Asimismo, puede solicitar una copia impresa al

14 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 10 MEDICARE ( ), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras en las que puede pagarla Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, puede pagarla de tres maneras distintas. Cuando se inscribió por primera vez, usted indicó su preferencia de pago en su solicitud de inscripción. Si desea modificar su preferencia de pago, comuníquese con Servicio para Miembros al número que figura en la contracubierta de este folleto. Si decide cambiar el método de pago de su multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras tramitamos su solicitud de cambio de método de pago, usted es responsable de pagar su prima del plan en término. Opción 1: Puede pagar con cheque Su multa por inscripción tardía tiene vencimiento mensual y puede pagarse con un cheque, a más tardar, el primer día de cada mes. Envíe por correo todos los pagos realizados con cheque utilizando el sobre con franqueo pagado incluido en su factura mensual. Si pierde su sobre con franqueo pagado, la dirección donde debe enviar los pagos es: Blue Shield of California File Los Angeles, CA Escriba todos los cheques a favor de Blue Shield of California. Opción 2: Pago automático En lugar de pagar con cheque, puede hacer que su multa por inscripción tardía se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria utilizando nuestro servicio de pago automático Easy$Pay SM. La deducción de su cuenta bancaria se realizará los días 5 de cada mes o cerca de esa fecha. Para obtener más información sobre cómo adherirse a nuestro servicio Easy$Pay, comuníquese con Servicio para Miembros al número que figura en la contracubierta de este folleto. Opción 3: Puede hacer que su multa por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que la multa por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio para Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Será un placer ayudarlo a definir esto. (Los números de teléfono de Servicio para Miembros figuran en la contracubierta de este folleto.)

15 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 11 Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar su multa por inscripción tardía Su multa por inscripción tardía debe pagarse en nuestras oficinas, a más tardar, el primer día de cada mes. Si no recibimos el pago de su multa en esa fecha, le enviaremos un aviso informándole que daremos por terminada su membrecía en el plan si no recibimos su multa por inscripción tardía dentro de los 90 días. Si tiene dificultades para pagar su multa por inscripción tardía en término, comuníquese con Servicio para Miembros para determinar si le podemos indicar programas que lo ayuden a pagar su multa. (Los números de teléfono de Servicio para Miembros figuran en la contracubierta de este folleto.) Si damos por terminada su membrecía en el plan debido a que usted no pagó su multa por inscripción tardía, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el próximo año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, podrá unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted continúa sin una cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D.) Si damos por terminada su membrecía debido a que usted no pagó su multa por inscripción tardía, usted recibirá cobertura de salud mediante Medicare Original. Al momento de dar por terminada su membrecía, es posible que aún su multa esté pendiente de pago. Tenemos el derecho a exigir el pago del monto de la multa que usted debe. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado para poder inscribirse. Si usted considera que dimos por terminada su membrecía de manera errónea, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le explica cómo presentar una queja. Si el motivo que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia fue una situación de emergencia que escapó a su control, puede solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? No. No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan se modifica para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que usted deba comenzar a pagar o tal vez pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (Es posible que se aplique la multa por inscripción tardía si usted estuvo sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable durante un

16 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 12 período de 63 días seguidos o más). Esto puede ocurrir si usted reúne los requisitos para recibir el programa de Ayuda Complementaria (Extra Help) o si deja de reunir los requisitos para recibir el programa de Ayuda Complementaria durante el año: Si actualmente usted paga la multa por inscripción tardía y reúne los requisitos para recibir Ayuda Complementaria durante el año, estaría en condiciones de dejar de pagar su multa. Si el programa de Ayuda Complementaria actualmente paga su multa por inscripción tardía y usted deja de reunir los requisitos durante el año, usted deberá comenzar a pagar su multa. Encontrará más información sobre el programa de Ayuda Complementaria en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membrecía en el plan Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta Su registro de membrecía contiene información extraída de su formulario de inscripción, tal como su dirección y número de teléfono. Indica la cobertura específica de su plan, incluidos su Médico de Atención Primaria y su Grupo Médico/IPA. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membrecía para informarse sobre qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y sobre las cantidades de los costos compartidos. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la proporcionada por su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización por accidentes laborales o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como las relativas a un accidente automovilístico Si ha ingresado a una residencia de ancianos

17 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 13 Si recibe atención de un hospital o una sala de emergencias fuera del área de servicio o fuera de la red Si cambia su parte responsable designada (por ejemplo, una persona que brinda cuidados) Si participa actualmente en un estudio de investigación clínica Si alguno de estos datos cambia, infórmenos comunicándose con Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Lea detenidamente la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que le solicitemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios cubiertos por nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que incluye todas las demás coberturas de seguro médico o de medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es correcta, no debe hacer nada al respecto. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no figure en la carta, llame a Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información personal sobre su salud. Nosotros protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (tal como la cobertura de salud grupal de un empleador), existen normas establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El

18 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 14 seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga en segundo lugar, que se denomina pagador secundario, únicamente paga si existen costos que no fueron cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos que no fueron cubiertos. Estas normas se aplican a la cobertura de salud grupal de un empleador o de un sindicato: Si usted posee cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud grupal depende de su empleo actual o del empleo actual de un familiar, quien paga primero depende de la edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare de acuerdo con la edad, discapacidad o Insuficiencia Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted haya reunido los requisitos para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan a cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor). Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor). Beneficios por la enfermedad del pulmón negro. Indemnización por accidentes laborales. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan luego de que Medicare, los planes de salud grupal de un empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, notifíqueselo a su médico, su hospital y su farmacia. Si tiene consultas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, comuníquese con Servicio para Miembros (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que usted haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen correctamente y en término.

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Información de contacto de Blue Shield 65 Plus (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo acceder a Servicio para Miembros del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) Tiene seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 32

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16 SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Shield 65 Plus (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo acceder a Servicio para Miembros del plan) Cómo comunicarse con el Servicio para Miembros de nuestro plan Si tiene preguntas relacionadas con reclamaciones, facturación o tarjetas de miembro, llame o escriba a Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus. Será un placer ayudarlo. Servicio para Miembros LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. Servicio para Miembros cuenta también con servicios gratuitos de interpretación para quienes no hablen el idioma inglés. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. FAX (800) ESCRIBA A SITIO WEB Blue Shield 65 Plus PO Box 927, Woodland Hills CA

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura. Decisiones de cobertura sobre atención médica LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. FAX (800)

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 ESCRIBA A Blue Shield 65 Plus PO Box 927, Woodland Hills, CA SITIO WEB blueshieldca.com Decisiones de cobertura sobre Medicamentos Recetados de la Parte D LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a de 8.00 a.m. a 6.00 p.m. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. FAX (888) ESCRIBA A Blue Shield 65 Plus P.O. Box 7168, San Francisco, CA Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo solicitar una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Apelaciones relativas a Atención Médica o Medicamentos Recetados de la Parte D LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. FAX (800) ESCRIBA A Blue Shield 65 Plus PO Box 927, Woodland Hills, CA Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja relativa a su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja en nuestra contra o en contra de alguno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluidas las quejas vinculadas con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Quejas relativas a Atención Médica o medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. FAX (800) ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Blue Shield 65 Plus PO Box 927, Woodland Hills, CA Puede presentar una queja sobre Blue Shield 65 Plus directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite Adónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra porción del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido Para obtener más información sobre situaciones en las cuales pueda necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra porción de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información. Solicitudes de pago LLAME AL (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. TTY (800) Para usar este número, es necesario contar con un equipo telefónico especial. Este número es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Pacífico. Sin embargo, después del 14 de febrero de 2013, nuestro sistema de telefonía automática responderá sus llamadas los sábados, domingos y días festivos. Cuando deje un mensaje, incluya su nombre, número de teléfono y horario en que llamó, y un representante le devolverá la llamada en no más de un día hábil. Solicitudes de pago por atención médica FAX (800) ESCRIBA A Blue Shield 65 Plus PO Box 927, Woodland Hills, CA Solicitudes de pago por medicamentos recetados de la Parte D FAX (800) ESCRIBA A Blue Shield 65 Plus PO Box 7168, San Francisco, CA 94120