La individualización del tratamiento de la diabetes.

Transcripción

1 La individualización del tratamiento de la diabetes. Hola a todos desde Estocolmo, en esta tercera jornada intensa del EASD La primera sesión de la mañana se ha centrado en aspectos relacionados con la personalización del tratamiento en la Diabetes, que os resumo a continuación. El Dr Fanelli de la Universidad de Perugia revisó cuales deben ser los objetivos de control en DM tipo 1. Los datos de la cohorte DCCT-EDIC confirman que el control intensivo debe realizarse precozmente y que sus efectos se mantienen muchos años después. El control intensivo se asocia a un efecto robusto de disminución de riesgo en complicaciones microvasculares, aunque también de aumento de hipoglucemia grave. Los objetivos de control en DM1 deben ser individualizados y así la ADA añade a la recomendación genérica de mantenimiento de HbA1c<7.0%, objetivos de control más laxos (p. ej. HbA1c <8.0%) en situaciones especiales, con especial atención al paciente con hipoglucemia inadvertida y por ello con alto riesgo de hipoglucemia. La hipoglucemia inadvertida es un problema frecuente, su prevalencia puede situarse en torno al 25% de los pacientes adultos. Resaltó que se trata de un problema funcional, un defecto autonómico inducido por la

2 exposición a hipoglucemia, y que puede ser revertido minimizando la exposición a ellas, por lo que identificar estrategias que reduzcan su incidencia es relevante clínicamente. (Entra Figura 2) En esta linea, el estudio HypoCOMPaSS analiza el impacto de la intervención rigurosa para evitar la hipoglucemia bioquímica sobre la capacidad de recuperación de la percepción de la hipoglucemia y la reducción de la frecuencia de hipoglucemia grave. Y se demuestra que la puesta en marcha de este proceso protocolizado consigue los objetivos clínicos en todos los subgrupos estudiados, con o sin bomba de insulina y con o sin MCG y sin deterioro del control glucémico global. Por otro lado, los estudios de eficacia clínica de los nuevos análogos de insulina lenta apuntan a una reducción en la incidencia de hipoglucemia nocturna.

3 Como conclusión, el Profesor Fanelli destacó la necesidad de establecer objetivos individualizados en DM tipo 1, con especial atención a la reducción de la tasa de hipoglucemia y a la presencia de hipoglucemia inadvertida. El uso de tecnologías avanzadas (ej, MCG) y probablemente los nuevos análogos de insulina pueden ayudarnos a este objetivo, aunque la interacción con el equipo de diabetes sigue siendo el elemento clave para conseguir un óptimo grado de control en el paciente con DM1. El Dr Florez de la Universidad de Harvard revisó el tema de la farmacogenética en diabetes. El desarrollo de este área pretende responder dos cuestiones, la primera si la modificación genética predice la respuesta al fármaco y la segunda, si el mecanismo de acción de un fármaco puede ayudar a ampliar el conocimiento sobre la función de un gen. Así, como proof-of-concept, en un reciente trabajo se ha identificado como el locus CTRB1/2 afecta tanto a la susceptibilidad de desarrollo de diabetes como a la respuesta a la terapia a través de la vía incretínica. Determinadas formas de diabetes monogénica (SUR1/Kir 6.2 o HFN1a, p ej.) son ejemplos claros de cómo el estudio genético permite el uso de terapias dirigidas. En DM tipo 2 el desarrollo y aplicación de la farmacogenética es mucho más limitada. Se han identificado recientemente alteraciones genéticas asociadas a falta de respuesta a metformina en participantes en el Diabetes Prevention P

4 Program. También, a través de la información derivada del GoDARTS Study se confirma la asociación entre alteraciones genéticas del Organic Cation Transporter 1 con la intolerancia a metformina en DM2. Se han descrito determinados genotipos asociados a peor o mejor respuesta a sulfonilureas (TCF7L2 y KCNJ11 E23K). El estudio SUGAR-MGH, liderado por el Dr Flórez, tiene como objetivo analizar la base genética de la respuesta aguda a glipizida y metformina y servirá para caracterizar las influencias genéticas en la farmacología de la diabetes y a establecer la relevancia funcional de nuevos loci en el tratamiento de la DM2. Las estrategias para el desarrollo de la investigación en farmacogenética son múltiples, desde acceder a la información clínica a través de bases de datos, recurrir a estudios de intervención con efectos conocidos y respuestas variables a la terapia farmacológica (p. ej DPP) o diseñar estudios clínicos de exposición aguda a determinados fármacos. Iniciativas como el consorcio METGen o el repositorio de datos genéticos AMP-T2D Portal) ayudará a desarrollar la investigación en este área, rumbo a la medicina personalizada. En la sesión de la tarde pudimos disfrutar de una mesa relacionada con tecnologías avanzadas en diabetes. El Prof Russell de la Universidad de Harvard describió el estado de los estudios sobre páncreas biónico, tras la publicación en NEJM 2014 de sus primeros resultados. Como novedades, destaca el primer estudio en domicilio de páncreas biónico frente a tratamiento convencional, con diseño cruzado, inclusión de 40 pacientes y exposición a 11 días sobre cada intervención sin restricción en dieta o ejercicio. Los resultados son consistentes en reducción de HbA1c y glucemia media y en optimización de los tiempos en rango clínicamente relevantes. También se ha evaluado la infusión aislada de glucagón, con manejo autónomo de insulina por parte del paciente, con el objetivo de reducir el tiempo en hipoglucemia, durante una intervención de 2 semanas. Demostró buenos resultados en evitar hipoglucemia, sin inducir diferencias en tiempo en hiperglucemia ni modificaciones en las dosis de insulina y fue además bien tolerado. La hoja de ruta del pancreas biónico presentada por el Profesor Russell propone una comercialización próxima y nos hace más cercana la realidad del páncreas artificial.

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6 El Prof Leelaratha de la Universidad de Manchester revisó la investigación de los grupos europeos en páncreas artificial. Y destacó el ensayo clínico de páncreas artificial en régimen de vida libre del consorcio europeo APC publicado hoy mismo en NEJM. En adultos y sobre 32 pacientes y frente a 33 controles, se demuestra una mejoría de todos los parámetros de control metabólico; con resultados en 25 niños y adolescentes frente a controles menos llamativos.

7 El ponente destacó cómo la investigación europea en páncreas artificial ha incorporado estudios clínicos en diferentes ámbitos y contextos (hospitalario, campamentos, domicilio, gestación) y con diferentes estrategias (model predictive control, MD logic, sistemas personalizados basados en reglas, bio-inspired artificial páncreas y sistema bihormonal) a través de diferentes grupos y consorcios. Y que en comparación con la mejor terapia actual, los resultados obtenidos son más favorables en p ej. tiempo en normo e hipoglucemia, variabilidad y riesgo de hipoglucemia, con mayor impacto en HbA1c. Por estos motivos, y en su opinión, Europa lidera la investigación en páncreas artificial mono-hormonal. Se presentó finamente el posicionamiento ADA/EASD sobre la evaluación de la terapia con bomba de insulina y que se centra en la evaluación del desarrollo, seguridad y resultados clínicos.

8 Este consenso recomienda una serie de acciones para todos los agentes implicados (agencias reguladoras, compañías, profesionales y pacientes). Y por parte de los profesionales, nos insta a actualizar periódicamente las guías clínicas relacionadas, los requisitos de educación diabetológica y los estándares en habilidades del equipo para obtener resultados óptimos. También a promover la comunicación de resultados adversos asociados a la terapia por parte de los usuarios y a incidir periódicamente en la actualización de conocimientos y habilidades a los pacientes para mejorar los resultados y disminuir los eventos adversos dependientes del paciente. Y nada más, me despido hasta la sesión de mañana con la que cerraremos este Keypoints Hasta mañana!