El Sistema de Salud de Uruguay Una visión a 10 años de la reforma. Lic. Miguel Angel García MPH

Transcripción

1 El Sistema de Salud de Uruguay Una visión a 10 años de la reforma Lic. Miguel Angel García MPH Argentina -Buenos Aires - 31 de agosto de 2017

2 Entorno

3 Entorno Población País (Millones) Part.% Argentina 42,98 10,8% Brasil 206,07 51,9% Chile 17,76 4,5% Colombia 47,80 12,0% Paraguay 6,55 1,7% Perú 30,97 7,8% Rep. Dominicana 10,45 2,6% Uruguay 3,42 0,9% Venezuela 30,70 7,7% Totales 396,70 100,0% Fuente; Banco Mundial Un país entre Argentina y Brasil Menor población de A.L.

4 Entorno El gasto en salud Gasto en U$S corrientes Argentina Brasil Chile Uruguay España 3, EEUU Suiza Fuente: Banco Mundial Gasto en % PBI Argentina Brasil Chile Uruguay España EEUU Suiza Fuente: Banco Mundial Gastos en salud crecientes Uruguay tiene el mayor gasto de A.L.

5 Entorno Demografía Año Habitantes Crecimiento Esperanza vida años Fecundidad Tasa o/oo 8.90 Ambos sexos Tasa Fuente; Elaboración propia en base a INE (Instituto Nacional de Estadísticas). Pirámides de edades Año 2005 Año 2025 Transición demográfica avanzada. Mortalidad, crecimiento bajo Envejecimiento alto. Fuente: INE

6 El Sistema de Salud

7 El Sistema de Salud - Evolución 1853 Primeras organizaciones europeas de prepago y sin fines de lucro Inaugura el Hospital Militar y en 1919 se amplía a cónyuges, hijos y padres, 1910 Se crea la Asistencia Pública Nacional para población de bajos recursos a 1930 Construcción de 44 hospitales públicos 1933 Servicio de Sanidad Policial (para activos) en 1975 se amplía a familiares 1934 Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay 1934 Ministerio de Salud Pública (prestador y rectoría del sistema de salud) Hospital Universitario de Clínicas 1975 Administración de Seguros Sociales por Enfermedad, asistencia de trabajadores Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad La reforma del Snis

8 El Sistema de Salud Prestadores Asse (Administración de Servicios de Salud del Estado), prestador integral público con alcance nacional. Iamcs (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva), instituciones integrales privadas sin fines de lucro Snis Seguros Privados, privados integrales con fines de lucro, Hospital Universitario Hospital Policial Hospital Militar Sanatorio del Banco de Previsión Social Sanatorio del Banco de Seguros del Estado Policlínicas de las Intendencias Municipales Policlínicas de Empresas Públicas Seguros Parciales Emergencias Móviles Prestadores públicos integrales/parciales Prestadores Privados parciales

9 Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS

10 SNIS Principios rectores Cambiar el modelo de atención, gestión y financiamiento Cobertura universal Equidad en el gasto y en el financiamiento Calidad asistencial Accesibilidad y sustentabilidad de los servicios de salud Separación entre la contribución y la utilización del servicio Acceso a servicios integrales de salud Plan Integral de Atención de Salud: Canasta de prestaciones Descentralización de ASSE (prestador público) La participación social de trabajadores y usuarios Reforzar el rol de Rectoria del Estado sobre el sistema de salud

11 SNIS Marco legal Rectoría: Ley (2007)- Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud. Amplia y profundiza las competencias sectoriales del MSP, Incorpora nuevos dispositivos para la conducción del sistema. Financiamiento: Ley (2007)- Creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) Eje la Seguridad Social, es quien financia el sistema Provisión de Servicios: Ley (2007)- Descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado. Establece la separación de las competencias de Rectoría y Provisión de Servicios. Derechos y Obligaciones de Usuarios: Ley (2008 Obligatoriedad del prestador de crear de oficina de atención al usuario y reportar quejas.

12 SNIS Organización institucional Marco legal - Leyes de la Reforma del Sistema Rectoría Ministerio de Salud Ministerio de Economía Control Junta Nacional de Salud Juntas locales de Salud Ejecución Prestador Publico 1 Montevideo/Interior Prestadores Privados Iamcs 36 Total 11 Montevideo 25 Interior Seguros 6 Montevideo Fuerte presencia del Estado

13 SNIS Rectoria Incrementar controles por el Ministerio de Salud. Integrar a Usuarios y Trabajadores a los órganos de decisión públicos. Consejos Consultivos en los prestadores privados (decisiones no vinculantes) Ministerio de Salud define incorporación de nuevas tecnologías. Inversiones, medicamentos. Implementa presencia del Estado y gremios Información centralizada

14 SNIS Participación social Junta Nacional de Salud (JUNASA) Regula el funcionamiento del SNIS Personas Organismo Sector 2 Ministerio de Salud Gobierno 1 Ministerio de Economía Gobierno 1 Banco de Previsión Social Gobierno 1 Prestadores Empresarial 1 Trabajadores Social 1 Usuarios Social Mayoría del Estado (4 sobre 7)

15 SNIS Participación social Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) Personas Organismo Sector 3 Designación Poder Ejecutivo Gobierno 1 Trabajadores ASSE Social 1 Usuarios Social Mayoría del Estado (3 sobre 5)

16 SNIS Usuarios Colectivo Usuarios Prestador Fonasa Individuales Trabajadores formales públicos y privados Hijos, cónyuges/concubinos a cargo del trabajador Pasivos y cónyuges/concubinos/hijos menores Pago bolsillo a Iamc Pago bolsillo a Seguro Gratuito Libre elección* Libre elección Asse Policías Activos, pasivos y familiares de Ministerio Interior Hospital Policial Militares Activos, pasivos y familiares de Ministerio Defensa Hospital Militar Municipales Activos Prestador Privado * Prestadores con contrato con Junasa Si seleccionan un Seguro Integral abonan diferencia entre cápitas y tarifa. Claves; Para tener derecho a Fonasa se necesita un trabajo formal o pasividad. Para acceder a acceso gratuito, se debe justificar no tener ingresos

17 SNIS Usuarios Fonasa Inamovilidad Debe permanecer como mínimo tres años* en la misma Institución. Excepciones Cambio de domicilio** Demostrar disconformidad con el prestador** Cambiarse al prestador público Cambiarse a un Seguro Privado En febrero de cada año se habilitan los cambios (corralito mutual) ** Aprobación previa de Junasa Pretende estabilidad financiera de prestadores y evitar intermediación lucativa

18 SNIS Cronograma de la Reforma del Sistema de Salud Ley creación de Fonasa Cambio Disse a Fonasa Activos Bancarios Caja Notarial Ley que descentraliza a Asse Ingreso de Hijos menores de 18 años Cónyuges con hasta 3 hijos Cónyuges con hasta 2 hijos Pasivos con cobertura individual Julio de cada año según ingresos y edad Se comenzó por mauores con menos ingresos Se completó en julio/16 Ley Creación SNIS Los que se jubilan ese año Devolución excedente s Fonasa Marco Jurídico Implementación Gradualismo en la implementación Cambio en la forma (DISSE/Fonasa) Cambio en el financiamiento (bolsillo/público)

19 SNIS Relacionamiento Snis - Prestador Eje Contrato de gestión Junasa Prestador Modelo único para todos los prestadores Define canasta de prestaciones (Pias) Establece la Cuota Salud y condiciones de pago Aumenta los elementos de control* Aplicación para prestadores privados y publico (parcial en los hechos). Vigencia de tres años, renovable por un año. * La ley establece en el artículo 5 la Junta Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión con cada prestador que se integre al SNIS, con el objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que les impone a éstos la ley Situación de monopsomio

20 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos Usuarios que no pagan Usuarios (29%) Carnet (20.0%) Policías ( 2.6%) Militares (3.8%) Rentas Generales Nacionales Prestadores Públicos Asse, Sanidad Policial. Militar Municipales (2.6%) Rentas Generales Municipales Prestadores Privados Iamcs Tasas Moderadoras Medicamentos Consultas Paraclínica Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi Año Fondo Nacional de Recursos (Eventos catastróficos) Prestadores nacionales (imaes) Prestadores exterior Laboratorios Sistema clásico, sin cambios significativo por la reforma del SNIS

21 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos Usuarios que pagan de bolsillo Usuarios (2.9%) Iamcs Seguros Prestadores Privados Cuota mutual 91% Tasas Moderadoras 9% Agente de Retención del FNR Fondo Nacional de Recursos (Eventos catastróficos) Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi Prestadores nacionales (Imaes) Prestadores exterior Laboratorios Sistema clásico, caída de participación con el SNIS

22 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos Usuarios por Fonasa Usuarios (68.1%) Aporte por ingreso 3.0% Salarios hasta U$S % Salarios + de U$S % Salarios + de U$S 300 con hijos menores de 18 años. 2.0% Opcional para cónyuges Fonasa Prestadores; Privados + Públicos Reciben ingresos por; Capitas (sexo y edad) 92% Metas Asistenciales 8% Aportes patronales Fondo Nacional de Recursos (Eventos catastróficos) 5% de Salario Rentas Generales Cubre los déficits Prestadores nacionales (imaes) Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi Prestadores exterior Laboratorios Sistema basado en la relación laboral (actual/pasada)

23 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos 29.0% Sin Pago Rentas Generales Fondo Nacional de Recursos Prestadores Públicos Privados Policías de Interior Prestadores, Laboratorios

24 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos 2,9% Pago Bolsillo Tasas Moderadoras Fondo Nacional de Recursos Prestadores Privados Prestadores, Laboratorios

25 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos 68.1% Fonasa Tasas Moderadoras Fonasa Administra Prestadores Privados Prestadores Públicos Rentas Generales Cubre los déficits Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios

26 SNIS Financiamiento Fuentes y Destinos de Fondos 29.0% Sin Pago Rentas Generales Fondo Nacional de Recursos Prestadores Públicos Prestadores, Laboratorios 2,9% Pago Bolsillo Tasas Moderadoras Fondo Nacional de Recursos Prestadores Privados Prestadores, Laboratorios 68.1% Fonasa Tasas Moderadoras Fonasa Administra Prestadores Privados Prestadores Públicos Rentas Generales Cubre los déficits Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios

27 SNIS Financiamiento Pago a Prestadores Cápitas 92% del ingreso Fundamentos Pretende expresar el gasto esperado por usuario según la edad y el sexo Base, costos de 6 Iamcs seleccionadas del año 2005 Busca evitar la selección adversa por parte del prestador Estandarización a 1.00 para hombres de 20 a 44 años.. Edad Relativo Absoluto en U$S Hombre Mujer Hombre Mujer < 1 6,45 5, a 4 1,89 1, a 14 1,12 1, a 19 1,09 1, a 44 1,00 2, a 64 2,06 2, a 74 3,95 3, > 74 5,20 4, Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasa tipo de cambio 1U$S = $ (agosto/17) INE

28 SNIS Financiamiento Pago a Prestadores Metas Asistenciales 8% de los ingresos Fundamentos Pretende incentivar políticas asistenciales específicas Se definen metas a cumplir y premios por logros Son controladas por el Ministerio de Salud. Se paga por cada usuario Fonasa de la Institución. Meta Valor U$S Concepto 1 3,16 Cuidado del niño menor de tres años y la madre 2 1,31 Programas para Adulto mayor y Adolescencia. 3 0,00 Control adultos - Discontinuado 4 1,45 Fortalecer presencia médicos en la institución Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasa tipo de cambio 1U$S = $ (agosto/17) INE

29 SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR) Objetivos Reaseguro para los prestadores privados. Financiar la cobertura de actos y medicamentos altamente especializados, Evaluar los resultados y nivel de atención Hitos 1980 Creación del F.N.R e Imaes Configuración en figura Pública no Estatal Incorporación de medicamentos de alto costo 2010 Análisis de viabilidad. 1) Institutos de Medicina Altamente Especializada que se encargan de realizar los procedimientos. 2) Sujetos de derecho, creados por una ley, que sin integrar el Estado, se rigen parcialmente por el Derecho Público y por el Derecho privado, poseen patrimonio e ingresos propios y están sometidas a control del Estado central Se mantiene la línea de fuerte presencia estatal

30 SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR) Ingresos Millones U$S 200 (0,40% P.B.I)* Egresos Areas Millones U$S Part./Ingresos I Nefrología 66,0 33,0% II Cardiología 64,0 32,0% III Medicamentos 40,0 20,0% IV Traumatología 16,0 8,0% V Otros 18,0 9,0% VI Funcionamiento 5,0 2,5% Total 209,0 100,0% Resultado -9,0-4,5% Fuentes: Elaboración propia en base a presupuesto FNR año 2015 Tipo de cambio considerado 1 U$S = Pesos Uruguayos INE.

31 SNIS Resultados de la reforma Ejes plantados Cambio en el modelo de atención Cambio en el modelo de gestión Cambio en el modelo de financiamiento

32 SNIS Resultados Cobertura por Quintil de ingresos Fuente; elaboración propia en base a ECH 2013 La mayoría personas de bajos ingresos se atienden en prestador público (sin cambio)

33 SNIS Resultados Fuentes de Financiamiento 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 33,4 29,3 39,2 39,6 38,2 36,3 47,5 29,6 63,7 66,6 70,7 52,5 60,8 60,4 61,8 70, Gasto privado en salud (GPS), como % del GTS Gasto del gobierno general en salud (GGGS), como % del GTS Fuentes: Elaboración propia en base a INE y MS. Financiamiento público creciente.

34 SNIS Resultados - Evolución de usuarios por prestador/pago Neto Iamcs Fonasa Indivi ,2% Colectivos Seguros Fonasa Indiv Colectivos ,6% ASSE Fonasa ,2% Carnet Militar/Policial Total ,30% Población ,57% Población - Total Fuente; elaboración propia en base a Sinadi, Asse e Ine. Seguros crecen a tasas mayores Mas usuarios en el sistema que habitantes el país (aprox. 8.0%) Crecimiento en participación de Fonasa

35 SNIS Resultados - Evolución de usuarios Fonasa por colectivos Valores a diciembre de cada año Total Activos Privados Publicos Menores 18 años Pasivos Cónyuges Total Año anterior Año anterior % 75,6% 5,9% 6,6% 17,5% 15,4% 6,8% 5,2% 1,7% 5,2% Cubertura pobla. 23,4% 41,0% 43,2% 45,8% 53,6% 61,5% 65,4% 68,6% 69,5% 72,9% Fuente; elaboración propia en base a Junasa e Ine. Se empieza a ver el impacto de caída de niños (año 2016) Caída de activos privados a partir de 2014 Crecimiento Fonasa, cobertura casi al 73% (año 2016) de la población del país.

36 SNIS Resultados económicos Fonasa por grupos. Valores en Millones de Pesos Uruguayos corrientes Menores Cónyuges Pasivos Activos Sobrecuota Reintegro Apor Otros Total Mill. Pesos Equi. Mill.U$S Equi. % PBI -0,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06% Fuente; Elaboración propia en base a Junasa, BPS y BCU Resultados diferentes por grupos. Activos superavitarios (impuesto adicional?)

37 SNIS Proyección Resultados del Fonasa Resultados Históricos ,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06% Diferencias se cubren por Rentas Generales, hasta cuando es posible? Sensibilidad inversa al PBI.

38 Entorno Evolución del PBI en el mundo. EE.UU. EUROZONA , , , , , ,0 CHINA Sube LATINOAMÉRICA Se mantiene Baja , ,7 MUNDO Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA , ,4

39 Entorno Proyecciones del PBI en América Latina ARG BRA CHI COL MEX PAR PER URU Latam Mercosur Alianza del Pacífico Proyecciones con Revisión a Julio17 Proyección a Abril 17 Dato Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA Endeudamiento alto 3.80% PBI. Atraso cambiario perjudica transables infraestructura.

40 Resultados Percepción de usuarios sobre su salud. Autopercepción general de la salud Calificación Publico+ Privado Publico Privado Excelente 15.7% 15.1% 16.1% Muy Buena 23.3% 18.5% 29.3% Buena 43.8% 43.1% 43.7% Regular 13.0% 19.5% 9.5% Mala 2.0% 3.7% 1,1% Ns/Nc 0.2% 0.1% 0.2% Total 100% 100% 100% Calificación de salud con el año anterior Calificación Publico+ Privado Publico Privado Mejor que antes 21.2% 24.1% 19.7% Igual que antes 63.3% 56.0% 67.3% Privado 87.0%, público 80.1%. Peor que antes 15.3 % 19.6% 13.0% Ns/Nc 0.2% 0.2% 0.1% Total 100% 100% 100% Fuente; Encuesta nacional de salud de Uruguay, Ministerio de Salud Año 2016 Privado 89.1%, público 75.7%.

41 En suma Información escasa y centralizada en organismos de Gobierno Dificultad de hacer estudios empíricos de impacto pre y post reforma. Capitas uniformes, sin economías de escala, solo edad y sexo. Recursos humanos insuficientes, (ajuste por precios) Conformidad del usuario con el sistema Resultados económicos con déficit y sensibles al crecimiento del producto. Sistema basado en el trabajo, considerar impacto de la revolución tecnológica. Incorporación de nuevas tecnologías centralizado en el Ministerio de Salud No se conocen reglas ni tiempo de respuestas (innovación?) Participación social con baja representatividad. Proyección de crecimiento de la economía positivo (mundo/región/país)

42 Muchas Gracias Miguel Angel García MPH