CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE (CDI)

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1 Abril TECNOLOGÍA INNOVADORA SOLICITADA CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE (CDI) ASPECTOS GENERALES DE LA NUEVA TÉCNICA Los cardiodefibriladores implantables (CDI) son dispositivos similares en tamaño a un marcapasos que tienen incorporado sistemas para prevenir tanto las bradicardias como las taquicardias importantes. Cuando se reconoce una arritmia, la tratan inmediatamente. A pesar del uso del CDI, un 20 a 50% de los pacientes requieren la utilización de drogas antiarrítmicas (DA) concomitantes. La Muerte Súbita (MS) se define como la muerte inesperada dentro de la hora del comienzo de los síntomas. El 80% de ellas se deben a arritmias rápidas (taquiarritmias) ventriculares: la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV). Los principales factores de riesgo para la MS son: un episodio de MS previo, un episodio previo de TV, un infarto de miocardio previo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, historia familiar de MS y condiciones cardíacas hereditarias. Los tratamientos habituales para las personas de alto riesgo de taquiarritmias apuntan a suprimir las mismas mediante la administración de drogas antiarrítmicas (amiodarona principalmente) o mediante la colocación de un cardiodefibrilador implantable (CDI). REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Con la alta tasa de recurrencia y los pobres resultados de los diferentes anti arrítmicos se abre la opción para el uso del CDI. Trabajos iníciales no aleatorizados demostraron la utilidad y seguridad del CDI. Sin embargo existía la duda si el CDI al eliminar la mortalidad arrítmica simplemente cambiaba a otras formas de muerte en los pacientes con cardiopatías. Por ello fue necesario implementar estudios para demostrar si además de disminuir la mortalidad arrítmica era capaz de disminuir la mortalidad total. En Noviembre de 1997 es publicado el estudio AVID (The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators) (17), en él se evaluaron 1016 pacientes recuperados de FV o TV sostenida, los cuales se aleatorizaban a CDI o tratamiento anti arrítmico, el cual fue fundamentalmente con amiodarona. El resultado primario era cambios en la mortalidad total. El seguimiento a tres años encontró mayor sobrevida en el grupo del CDI (75.4% vs 64.1% p<0.02) con reducción de mortalidad del 21%. Una evaluación posterior de este estudio encontró que el mayor beneficio se aplicaba a pacientes con fracción de eyección menor al 35%. Recientemente un estudio de un subgrupo de esta población encontró que los pacientes que no se beneficiaban del CDI con respecto a amiodarona eran aquellos que tenían un evento aislado de FV sin enfermedad cerebro vascular previa o historia de arritmia, los que tenían revascularización coronaria luego del evento índice y aquellos con función ventricular conservada. Otro estudio que comparó el tratamiento del CDI contra amiodarona fue el CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study). Se evaluaron 659 pacientes con FV recuperada, TV sostenida o antecedente de síncope y TV inducida en el EEF. En el seguimiento a 5 años hubo tendencia a la disminución de la mortalidad total (20%) sin que llegara a tener significancia estadística. Una evaluación por subgrupos encontró que los

2 mayores de 70 años, aquellos con fracción de eyección menor a 35% y los pacientes en clase funcional III o IV eran los que se beneficiaban del tratamiento con CDI. Finalmente fue publicado el estudio CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) en el cual se comparó al CDI contra amiodarona, propafenona o metoprolol en pacientes recuperados de FV o TV sostenida. El brazo de propafenona fue suspendido prematuramente por detectar aumento de mortalidad con este tratamiento anti arrítmico. En el seguimiento (promedio de meses) el CDI disminuyó la mortalidad total en 23% (estadísticamente no significativo) con respecto al tratamiento anti arrítmico. Un metanálisis de los estudios AVID, CIDS y CASH confirmó el beneficio del CDI. Con los datos obtenidos de estos estudios podemos concluir que el CDI tiene indicación en todo paciente recuperado de MCS (Muerte cardiaca súbita) o TV sostenida con mayor impacto en los pacientes con compromiso de la función ventricular sistólica, las de mayor edad y peor clase funcional. Sin embargo es evidente que los mayores alcances en el tratamiento de la MCS están reservados a lograr impedir el desarrollo de la misma por lo que las terapias de prevención primaria son de mayor valor. El estudio SWORD (Survival With Oral D- sotalol) evaluó el D-sotalol en pos infarto con fracción de eyección menor a 40%. Como con los anti arrítmicos clase I el estudio fue suspendido por exceso de mortalidad en el grupo de tratamiento activo. En pacientes pos infarto las únicas drogas que han demostrado disminuir la mortalidad relacionada con arritmias de manera concordante han sido los beta bloqueadores. Finalmente en el pos infarto se ha usado amiodarona con el fin de prevenir el desarrollo de MCS. Los estudios EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) y CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) no lograron demostrar que la amiodarona dada en pacientes pos infarto con depresión de la función ventricular o extrasistolia ventricular frecuente disminuyera la mortalidad total aunque si disminuyó la mortalidad arrítmica. En cardiopatía dilatada no isquémica la amiodarona demostró, en un estudio, disminuir la mortalidad, aunque los pacientes no recibieron el tratamiento óptimo de falla cardiaca y no se incluía el uso de beta bloqueadores, por lo que no es clara la indicación en esta patología. Es evidente que aunque se han detectado grupos de mayor riesgo para MCS los tratamientos efectivos han sido pocos, fundamentalmente beta bloqueadores en pos infarto. Con resultados no óptimos de los anti arrítmicos se ha propuesto el uso de los CDI en profilaxis. El primer estudio que demostró su utilidad fue el MADIT. Los criterios de inclusión eran pos infarto con fracción de eyección menor a 36% y TV no sostenida. Estos pacientes eran llevados a EEF(Estudio electrofisiológico) y si se les inducía arritmias ventriculares sostenidas que no se suprimían con procainamida se les implantaba CDI o seguían tratamiento convencional. Se reclutaron 196 pacientes y se demostró que la terapia con CDI a un seguimiento medio de 27 meses disminuía la mortalidad (15 muertes el grupo CDI y 39 en el grupo de tratamiento convencional p=0.009). Otro estudio que evaluó el CDI en forma profiláctica fue el CABG-PATCH en el se elegían pacientes pos infarto con fracción de eyección menor a 36% y potenciales tardíos positivos. Los pacientes eran llevados a revascularización quirúrgica y aleatoriamente se les implantaba un CDI o no. El seguimiento de 32 meses no demostró beneficio del CDI, lo que implica que la estratificación con potenciales tardíos no detecta el grupo de mayor riesgo (y por ello el CDI no es útil) o la revascularización miocárdica disminuye el sustrato arrítmico. Recientemente el estudio MUSTT fue publicado, en él se evaluaba pacientes pos infarto con fracción de eyección menor a 40% con TV no sostenida y quienes eran llevados a EEF, si se inducían arritmias ventriculares sostenidas se intentaba guiar en el EEF la utilidad de anti arrítmicos o no dar tratamiento. Los resultados mostraron que la terapia guiada por estudio electro fisiológico disminuía la mortalidad a 2 años y que este beneficio era específicamente por la utilización de CDI y que en aquellos en que el EEF predecía utilidad de algún anti arrítmico el resultado era igual que el de pacientes sin tratamiento.

3 En el estudio MADIT II, se incluían pacientes pos infarto con FE menor al 30% y se aleatorizaban a recibir CDI o no, continuando su tratamiento convencional. En el seguimiento promedio de 20 meses se encontró mortalidad total de 14.2% en el grupo CDI vs 19.8% en el grupo de tratamiento convencional. Muy pocos estudios han evaluado la capacidad profiláctica del CDI en pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica, uno de ellos el CAT(The Cardiomyopathy Trial) evaluó 104 pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica, de reciente comienzo (menor a nueve meses) y FE < 30%. Se aleatorizaban a CDI o no y fueron seguidos en promedio por meses. El objetivo era demostrar disminución de la mortalidad total. Sin embargo no se demostró efectividad del CDI. Un estudio más pequeño evaluó nuevamente pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica, FE < 30%, que tenían CDI implantado. Estableció tres grupos, uno con TV no sostenida en el Holter, otro con síncope y finalmente un tercero con historia de FV o TV sostenida. Se evaluaron 101 pacientes con seguimiento de 36 meses, encontrándose una frecuencia semejante de terapias (promedio 35%) en los tres grupos de pacientes, sugiriendo la utilidad de la TV no sostenida detectada en el Holter para prevenir MCS en este grupo de pacientes. Sin embargo lo pequeño del estudio hace difícil decidir cambios en la conducta. Aunque es evidente que el mayor estudio en prevención primaria y secundaria de MCS se ha dirigido a los pacientes con enfermedad coronaria y en menor nivel a aquellos con cardiomiopatía dilatada, es necesario comentar que existen otros grupos de pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares que tienen riesgo de desarrollar MCS y en los cuales el CDI parece tener utilidad. Merece destacarse la cardiomiopatía hipertrófica y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho como entidades con riesgo de MCS y daño miocárdico estructural. Además existen otras entidades donde la alteración es eminentemente "eléctrica", ya que el corazón es estructuralmente sano, e incluyen el síndrome de Brugada, el síndrome de QT largo, la Taquicardia ventricular polimorfa dependiente de pausa y la fibrilación ventricular primaria. En los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica hay mayor riesgo de MCS ocurriendo en el 1% de ellos. Una evaluación del CDI en cardiomiopatía hipertrófica encontró que en los pacientes con FV o TV sostenida el porcentaje de pacientes con descarga adecuada del dispositivo fue del 44% a tres años, y en prevención primaria (pacientes con síncope, historia familiar de MCS, TV no sostenida e hipertrofia septal mayor a 30 mm) la descarga fue del 12% al mismo tiempo de seguimiento. Hemos descrito que la inducción de TV mono morfa sostenida en el EEF en este grupo de pacientes identifica un grupo con alto grado de recurrencia de los eventos. La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una entidad caracterizada por el reemplazo del tejido miocárdico del ventrículo derecho por tejido adiposo o fibroadiposo, la cual es de etiología desconocida y se puede manifestar como taquicardia ventricular sostenida o muerte súbita. En los pacientes de mayor riesgo, como aquellos recuperados de MCS, con TV sostenida sincopal o que no responden al tratamiento farmacológico está indicado el manejo con CDI. El síndrome de Brugada es una entidad caracterizada por cambios electro cardiográficos específicos (morfología de bloqueo de rama derecha y supra desnivel del ST en V1-V2),en un corazón estructuralmente sano y riesgo de desarrollar FV. En los pacientes recuperados de MCS, con antecedente de síncope o con arritmias ventriculares sostenidas en el estudio electro fisiológico está indicado el implante de CDI. El síndrome de QT largo se caracteriza por la presencia de QT prolongado y el riesgo a desarrollar un tipo específico de taquicardia ventricular polimorfa caracterizada por el cambio continuo del eje del QRS y conocida como "torsión de puntas", la cual puede degenerar en FV y muerte. La indicación del CDI es obvia en el paciente recuperado de MCS y se ha sugerido en pacientes con importante antecedente familiar de MCS, síncope pese al tratamiento médico o intolerancia a este tratamiento. Un pequeño porcentaje de MCS (5%) corresponden a TV polimorfa dependiente de pausa o FV idiopática los cuales tienen muy mala respuesta a anti arrítmicos y deben recibir tratamiento con CDI. CONCLUSIONES: De acuerdo a lo anterior el Comité para el Implante de Marcapasos del

4 American College of Cardiology, American Heart Association y North American Society of Pacing and Electrophysiology Establece como indicaciones Clase I para la colocación de cardiodesfibrilador (CDI): 1. Paro cardíaco por FV o TV no asociada a una causa transitoria o reversible. 2. TV sostenida espontánea asociada con cardiopatía estructural. 3. Síncope de origen indeterminado con TV sostenida clínicamente relevante, hemodinámicamente significativa sostenida o FV inducida en el estudio electro fisiológico (EEF) cuando la terapia con fármacos es inefectiva, no tolerada o no sea la preferida. 4. Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) en pacientes con enfermedad coronaria, IM previo, disfunción del VI y FV inducible o taquicardia ventricular sostenida (TVS) en el EEF que no sea suprimible por drogas clase I. 5. TVS espontánea en pacientes sin cardiopatía estructural no candidato a otros tratamientos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Kastor J. Historical study. Michel Mirowski and the automatic implantable defibrillator. Am J Cardiol 1989; 63: Mirowski M, Mower M, Staewen W, Tabatzni B, Mendeloff A. Standby automatic defibrillator. An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126: Mirowski M, Reid P, Mower M. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillatorin human beings. N Eng J Med 1980; 303: Saksena S, Parsonnet V. Implantation of a cardioverter/defibrillator without thoracotomy using a triple elestrode system. JAMA 1988; 259: Winkle R, Mead H, Ruder. Improved low-energy defibrillation efficacy in man with the use of biphasic truncated exponential waveform. Am Heart J 1989; 117: Mora G. Muerte cardíaca Súbita. En Ardila E, Arteaga J, Rueda P. Perspectivas en Medicina Interna XV curso anual 1999 De Unilibros 2000; Gillum RF. Sudden coronary death in the United States : Circulation 1989; 79: Myerburg RJ, Kessler KM, Estes D, Conde CA, Luceri RM, Zaman L, Koslovskis PL, Castellanos A. Long-term survival after prehospital cardiac arrest: analysis of outcome during an 8 year study. Circulation 1984; 70: Wilber DJ, Garan H, Kinkelstein D, Kelly E, Newell J, McGovern B, Ruskin JN. Out-of-hospital cardiac arrest: use of electrophysiological testing in the prediction of long-term outcome. N Eng J Med 1988; 318: Furukawa T, Rozanski JJ, Nogami A, Moroe K, Gosselin AJ, Lister JW. Time-dependt risk of and predictors for cardiac arrest recurrence in survivors of out-of-hospital cardiac arrest with chronic coronary artery disease. Circulation 1989; 80: Mitchell LB, Duff HJ, Manyari DE, Wyse DG. A randomized clinical trial of the noninvasive and invasive approaches to drug therapy of ventricular tachycardia. N Eng J Med 1987; 317: Mason JW, for the Electrophisiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators: A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Eng J Med 1993; 329: The CASCADE Investigators: Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE study). Am J Cardiol 1993; 72: Kuck K, Cappato R, Siebels J, Ruppel R for the CASH Investigators. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The cardiac arrest study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: Powell AC, Fuchs T, Finkelstein DM, Garan H, Cannom DS, McGovern BA, Kelly E, Vlahakes GJ, Torchiana DF, Ruskin J. Influence of implantable cardioverter defibrillators on longterm prognosis of survivors of out of hospital cardiac arrest. Circulation 1993; 88: Newman D, Sauve MJ, Herre J, Langberg JJ, ÑLee MA, Titus C, Franklin J, Scheiman MM, Griffin JC. Survival after implantation of a cardioverter defibrillator. Am J Cardiol 1992; 69: The Antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) investigators. A comparison of antiarrythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997; 337: Domanski MJ, Sakseena S, Epstein AE, Hallstrom AP, Brodsky MA, Kim S, Lancaster S, Schron E. Relative effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. J Am Coll Cardiol : Hallstrom AP, McAnulty JH, Wilkoff BL, Follmann D, Raitt MH, Carlson MD, Gillis AM, Shih HT, Powell JL, Duff H, Halperin BD; Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator (AVID) Trial Investigators. Patients at lower risk of arrhythmia recurrence: a subgroup in whom implantable defibrillators may not offer benefit. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator (AVID) Trial

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