Dispositivos eléctricos. Dónde estamos hoy?

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1 @ Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): Exclusivo online Dispositivos eléctricos. Dónde estamos hoy? Electrical devices. Where are we today? Domingo Luis Pozzer Instituto de Cardiología «Juana F. Cabral», Corrientes. Argentina. INFORMACIÓ N DEL ARTí CULO RESUMEN Recibido el 21 de marzo de 2016 Aceptado después de revisión el 4 de abril de El autor declara no tener conflicto de intereses Palabras clave: Muerte súbita Resincronización ventricular Cardiodesfibrilador implantable La muerte súbita de causa cardiaca representa el 50% de todas las causas de muerte. Los pacientes que han sufrido un episodio de muerte súbita cardíaca, de causa no corregible, son la población de pacientes de alto riesgo de tener un nuevo episodio. Los estudios en prevención secundaria, estudio AVID y otros claramente muestran la superioridad del CDI sobre el tratamiento médico en esta población. Dos grandes estudios, SCD-HeFT y MADIT-II, entre otros, son la base de la evidencia de la superioridad del CDI sobre el tratamiento médico en paciente con baja fracción eyección (prevención primaria); la terapia con CDI en prevención primaria en pacientes con baja FE 30% y antecedente de infarto reduce la mortalidad en un 31% a los 20 meses. Si bien la amiodarona es una droga muy usada en nuestro país, y cuenta con muchos defensores que le atribuyen algún efecto sobre la sobrevida, la mayoría de la evidencia como vimos no corrobora esta sensación. La amiodarona tiene un efecto neutro sobre la sobrevida en pacientes con baja FE e insuficiencia cardiaca. La fracción de eyección es generalmente la base de la estratificación y es usada como el más importante criterio en la prevención primaria para indicar un CDI. Sin embargo, la fracción de eyección sola no es suficiente marcador de riesgo, nueva evidencia sugiere se requiere de información suplementaria. La terapia de resincronización es altamente efectiva y se discute su valor en los distintos grupos, clase funcional, BCRI, cardiopatía isquémica vs no isquémica, duración del QRS, etc. Los principales factores que se asocian a mayor respuesta de la TRC son: la cardiopatía no isquémica, un QRS mayor o igual a 150 ms, la presencia de BCRI, el sexo femenino y el ritmo sinusal. Finalmente asociar un CDI a TRC en prevención primaria en pacientes sin arritmias ventriculares, y con indicación de TRC, debe ser considerado en pacientes CF I II, que en general tienen menos comorbilidad y más chance de padecer muerte súbita, pacientes jóvenes y en la cardiopatía isquémica donde los estudios con CDI mostraron mayor beneficio (estudios en prevención primaria), y son los que menos responden al TRC. Los pacientes clase funcional III del estudio SCD-HeFT no tuvieron beneficio con CDI. Electrical devices. Where are we today? ABSTRACT Keywords: Sudden death Cardiac resynchronization Implantable cardioverter Sudden cardiac death accounts for 50% of all causes of death. Patients who have suffered an episode of sudden cardiac death, with non-correctable cause, are the population of patients at high risk of having another episode. Secondary prevention studies, like AVID study and others clearly show the superiority of ICD over medical treatment in this population. Two large studies, SCD-HeFT and MADIT-II, among others, are the basis of the evidence of the superiority of ICD over medical therapy in patients with low ejection fraction (primary prevention); ICD therapy for primary prevention was demonstrated to reduce all-cause mortality. For patients with LVEF 30% after an MI, use of ICD therapy led to a 31% decrease in mortality over 20 months. While amiodarone is a drug widely used in our country, and has many defenders who attributed some effect on survival, most of the evidence as we have seen does not corroborate this feeling. Amiodarone has a neutral effect on survival in patients with low LVEF and heart failure. LVEF is generally the basis of stratification and is used as the most important criteria in primary prevention to indicate ICD. Although patients with depressed LVEF carry as a group a high SCD risk, new evidence suggests that this does not apply to all patients and new supplementary information Autor para correspondencia: Dr. Domingo Pozzer. Instituto de Cardiología «Juana F. Cabral». Bolívar Corrientes. Argentina. lpozzer@fibertel.com.ar

2 D L Pozzer et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): should be required. Resynchronization therapy is highly effective and its value is discussed in different groups, NYHA class, LBBB, ischemic vs non ischemic cardiomyopathy, QRS duration, etc. The main factors associated with greater response of CRT are non-ischemic cardiomyopathy, QRS duration of 150 ms or greater, LBBB, female gender and sinus rhythm. Finally associate CRT-ICD in primary prevention in patients without ventricular arrhythmias, and indicating CRT, should be considered in functional class I - II patients, whom generally have less comorbidities and more chance of suffering sudden death, young patients, and in IHD where studies showed greater benefit with ICD (primary prevention studies) and are least responsive to CRT. The functional class III patients of the SCD-HeFT study did not show benefit with ICD. La muerte súbita de causa cardiaca representa el 50 % de todas las causas de muerte de origen cardiovascular 1. La muerte súbita en la mayoría de los casos se desencadena por taquicardia o fibrilación ventricular, las que muchas veces se originan a partir de eventos coronarios agudos, concepto que se debe tener presente cuando se evalúa pacientes reanimados de una muerte súbita. La mortalidad total y el riesgo de muerte súbita varían según la clase funcional del paciente. La mortalidad en pacientes clase funcional II es del 5 al 15%, pero el 50 al 80% de las muertes ocurren de manera súbita en este grupo. En pacientes clase funcional III, la mortalidad total es del 20 al 50%, siendo más de la mitad de ellas de manera súbita. Finalmente los pacientes clase funcional IV tienen una mortalidad total del 30 al 70%, pero solamente entre el 5 y el 30% ocurren súbitamente 2. Así el riesgo de muerte súbita es mayor en pacientes con mejor clase funcional, mientras que en pacientes con mayor clase funcional la muerte es generalmente por progresión de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía de base. La taquicardia ventricular que degenera en fibrilación ventricular y luego en asistolia es el mecanismo más comúnmente involucrado en la génesis de arritmias que provocan la muerte 3. Identificar estos pacientes representa el mayor desafío actual, ya que la mayoría de las muertes súbitas ocurren precisamente en poblaciones catalogadas de bajo riesgo, con escasos indicadores clínicos 4. En pacientes post IAM, la presencia de arritmia ventricular y la función ventricular son marcadores de riesgo independientes 5. Sin embargo, el tratamiento con antiarrítmicos no ha logrado reducir la mortalidad en pacientes con arritmias ventriculares en el post IAM 6-8. Cardiodesfibriladores en Prevención Secundaria Los pacientes que han sufrido un episodio de muerte súbita cardíaca, de causa no corregible, son la población de pacientes de alto riesgo de tener un nuevo episodio. La prevención secundaria en este caso intenta evitar la muerte por la repetición de los eventos arrítmicos graves como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sostenida. Los estudios en prevención secundaria han demostrado la superioridad del cardiodesfibrilador (CDI) sobre el tratamiento médico. El más importante fue el estudio AVID, que incluyó pacientes, este estudio comparó el CDI vs drogas antiarrítmicas (predominantemente amiodarona) y demostró una reducción significativa del riesgo relativo del 39% en el grupo CDI al año, del 27% a los 2 años y del 31% los 3 años 9. Otros estudios fueron el CISD y el CASH (10-11). Los tres estudios incluyeron 1963 pacientes, la mayoría de origen isquémico, solamente 292 (14.8%) tenían cardiopatía no isquémica (Tabla 1). TABLA 1. Estudios de prevención secundaria de muerte súbita Estudio AVID (año 1997) CASH (año 2000) CIDS (año 2000) Pacientes Fracción eyección 40% Seguimiento 18 meses 57 meses 36 meses Mortalidad controles 24% 44.4% 29% Mortalidad CDI 15.8% 36.4% 25.3% RR mortalidad 39% 23% 20% RR mortalidad 8.2% 8% 4.3% RR: Riesgo Relativo, RA: Riesgo Absoluto. Modificada de la guía SAC CONAREC publicada en revista argentina 20. Un meta-análisis demostró que la terapia con CDI está asociada con una reducción de la mortalidad arrítmica del 50%, y reducción de la mortalidad total del 28% 12. El estudio más importante fue el AVID y en este estudio el beneficio fue principalmente en pacientes con fracción de eyección entre 20 y 34%. Recomendaciones CDI para la Prevención Secundaria CDI está recomendado en pacientes con FV documentada o TVS no tolerada, en ausencia de: causas reversibles o dentro de las 48 hs de un IAM cuando están recibiendo terapia optima y tienen expectativa de sobrevida mayor al año. Indicación CLASE I, Evidencia A. CDI podría ser considerado en pacientes con TVS recurrente cuando no se encuentren dentro de las 48 hs de un IAM, están recibiendo terapia optima y tienen expectativa de sobrevida mayor al año. Indicación CLASE IIa, Evidencia C. En pacientes con FV-TVS e indicación de CDI, la amiodarona debe ser considerada cuando el CDI no está disponible CLASE IIb Evidencia C. CDI EN PREVENCIÓN PRIMARIA El primer estudio controlado en valorar prevención primaria del CDI vs drogas fue el MADIT-I, en este estudio

3 212 D L Pozzer et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): TABLA 2. Estudios con CDI que investigaron Prevención Primaria Modificada de la guía SAC CONAREC publicada en revista argentina (20). Estudio MADIT (1996) CABG-PATCH (1997) MUSTT (2002) MADIT II (2004) DINAMIT (2004) SCD-HEFT (2005) Pacientes Fracción eyección 35% 35% 40% 30% 35% 35% Seguimiento 27 meses 48 meses 60 meses 24 meses 30 meses 60 meses Mortalidad cdi 16% 27% 24% 16% 17% 29% Mortalidad controles 39% 24% 55% 22% 19% 36% Reducción relativa mortalidad 59% 56% 28% 23% Reducción absoluta mortalidad 23% 31% 6% 7% ingresaron 196 pacientes con IAM previo, TVNS y FE <35%, TVS o FV inducible en el estudio electrofisiológico, no suprimible con procainamida EV, CF I-III, edad: años y >3 semanas desde el último IAM 16. Los pacientes fueron randomizados a amiodarona vs CDI y en el seguimiento de 27 meses el CDI fue superior a amiodarona. Este estudio motivo que se incluyeran pacientes tipo MADIT I como indicación clase 1 de las guías de la ACC/AHA para implante marcapasos y dispositivos publicadas en el año El estudio MUSST con 85 centros, 2202 pacientes, a los que se les realizó un estudio electrofisiológico (EEF) 18. Del total, 767 pacientes tuvieron TV inducibles en el EEF, 704 pacientes fueron randomizados: 351 a terapia guiada por el EEF y 353 a no recibir terapia antiarrítmica. Los pacientes del grupo terapia guiada tuvieron reducción significativa de mortalidad arrítmica y cardíaca. El 58% de este grupo recibió CDI y esta fue la razón de la reducción de mortalidad (Tabla 2). El MADIT II incorporó 1232 pacientes 19. Los criterios de inclusión fueron simplemente edad > 21 años, IAM previo (>1 mes luego del IAM), FE <30%, y >10 EV/hs en el Holter. El estudio se debió terminar prematuramente dado que se constató una significativa reducción de la mortalidad (31%) con el implante del CDI (Figura 1 y Tabla 2). FIGURA 1. Curvas sobrevida del estudio MADIT II (19). Llama la atención la ausencia de beneficio del CDI sobre el tratamiento convencional en los primeros 9 meses del estudio. La mortalidad en el grupo de tratamiento convencional fue del 19.8% vs 14.2 % en el grupo con CDI. La reducción de mortalidad del CDI fue del 12% al 1 año, 28% al 2 año, y 28 % al 3 año. El estudio SCD-HeFT con 2521 pacientes, con FE <35%, clase funcional II-III, la mitad de ellos de origen no isquémico y la otra mitad de origen isquémico 14. En la Figura 2 puede verse la terapia farmacológica en ambos grupos, la mortalidad con amiodarona no fue diferente a la del placebo. En este estudio el uso del CDI se asoció con una reducción del 23% de la mortalidad. La reducción absoluta de la mortalidad fue del 7% luego de 5 años, con una reducción del 60% de la MS con el implante de CDI. Este beneficio fue mayor para clase funcional II, curiosamente los pacientes clase III no tuvieron beneficio. El estudio DEFENITE comparó el CDI vs amiodarona en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica 20. Los criterios de inclusión fueron: FE <35%, EV >10/hora o TVNS. Terapia convencional más beta bloqueantes vs terapia convencional más CDI. 408 pacientes con seguimiento de 2 años. En este estudio se observó una tendencia en la reducción de mortalidad con el CDI (HR 0.65), p=0.08. La reducción de muerte súbita fue significativa HR=0.20, p< Si bien amiodarona es un farmaco muy empleada en nuestro país, y cuenta con muchos defensores que le atribuyen algún efecto sobre la sobrevida, la mayoría de la evidencia no corrobora esta apreciación. Amiodarona tiene efecto neutro sobre la sobrevida en pacientes con baja FE e insuficiencia cardiaca. Los efectos colaterales incluyen anormalidades tiroideas, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, neuropatia, insomnio, y numerosas otras reacciones. Para ver si este benéfico con CDI en pacientes post IAM se puede obtener precozmente luego del infarto, ingresaron pacientes que habían tenido un infarto en los 6 a 40 días previos y baja fracción de eyección (FE <35%) al DINAMIT, un estudio que comparó la terapia con CDI (332 pacientes) con un grupo control sin CDI (342 pacientes) y alteración autonómica: disminución de la variabilidad de la FC o FC promedio elevado en el Holter 21. El punto primario del estudio fue mortalidad total, mientras que muerte arrítmica fue un punto secundario del estudio. No hubo diferencias en el punto primario. Lo mismo ocurrió con el CABG PATCH 22, que incorporó durante 5 años pacientes con FE menor al 36% que eran elegibles para cirugía de revascularización miocárdica. Ingresaron 1055 pacientes, 900 a CDI y 446 al grupo control, y en este estudio no existió diferencias en mortalidad entre CDI y el grupo control (Figura 3).

4 D L Pozzer et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): Los estudios DINAMIT y CABG PATCH ponen de manifiesto las dificultades para establecer la fracción eyección como marcador inequívoco de riesgo, en estos dos estudios los pacientes tenían 35% o menos de fracción de eyección y sin embargo el CDI no fue superior al tratamiento médico. Tambien los autores del MADIT II, el estudio más importante en demostrar la superioridad del CDI al tratamiento médico, realizaron un sub análisis de 445 pacientes asignados al grupo convencional 23. El score de riesgo identificó 5 variables clínicas (Tabla 3). TABLA 3. Análisis multivariado para mortalidad total según factores de riesgo 23. Intervalo Factor Riesgo HR confianza Valor P 95% Clase funcional > Fibrilación auricular QRS >120 ms Edad >70 años BUN (urea nitrogenada) >26 mg dl La mortalidad en el grupo con tratamiento convencional (brazo sin CDI) fue del 8% en pacientes sin factores de riesgo asociados vs 28% en pacientes con 1 variable de riesgo, y del 43% en los pacientes VHR (muy alto riesgo). La terapia con CDI se asoció con un 49% de reducción de riesgo de muerte (p<0.001) entre pacientes con algún factor de riesgo (n=786). El CDI no tuvo ningún beneficio en pacientes sin factores de riesgo asociados a baja fracción de eyección (n=345; HR=0.96; p=0.91) y en los pacientes de muy alto riesgo (VHR) (n=60; HR=1.00; p=0.99) (Figura 4). El MADIT II claramente demuestra que la fracción de eyección sola no es suficiente marcador de riesgo, es el más importante, pero requiere información suplementaria. Esto debe considerarse en la cardiopatía chagásica crónica que tiene mayor mortalidad que la cardiopatía isquémica y no isquémica. Es asi que en esta entidad la misma guía de la Sociedad Europea de Cardiología acepta una FE mayor en la indicación de CDI en prevención primaria 15. Recomendación para Cardiopatía Chagásica 15. El implante de un CDI debe considerarse en pacientes con cardiopatía chagásica y FE del 40% con una expectativa de sobrevida de al menos un año. Recomendación IIa C. Recomendación CDI para Prevención Primaria 15 El implante de un CDI está recomendado para reducir la MS en pacientes sintomáticos por IC en CF II-III, FE menor o igual al 35% luego de 3 meses de terapia óptima, y con expectativa de vida mayor al año. Etiología isquémica: al menos 6 semanas luego del IAM. CLASE I, Evidencia A Etiología no isquémica: CLASE I, Evidencia B Comentario: en base a la evidencia presentada y a las dificultades para cumplir con las guías en prevención primaria en países subdesarrollados solo por el criterio de FE 35%, seria aconsejable adaptar las guía para América Latina, agregando al menos al criterio de FE algún dato clínico adicional como lo sugiere el propio sub análisis del estudio MADIT II, como por ejemplo la presencia de fibrilación auricular, daño renal, trastorno de conducción interventricular, clase funcional o la edad 23. Mientras que para la cardiopatía chagásica se debe utilizar como criterio en prevención primaria una FE 40% 15. DESFRIBRILADOR SUBCUTANEO El CDI subcutáneo utiliza un sistema de electrodos que se implantan en el celular subcutáneo fuera de la cavidad torácica. El sistema consta de tres electrodos. Los primeros registros muestran un aceptable resultado y claramente vienen a quedarse como una alternativa al sistema transvenoso. La guía ESC 2015 recomienda el implante subcutáneo del CDI como un tratamiento alternativo al sistema transvenoso en pacientes con indicación para CDI que no requieren estimulación antibradicardia ni terapia de resincronización. Clase IIa, Evidencia C 15. El sistema subcutáneo puede ser considerado como una útil alternativa cuando el sistema transvenoso no puede ser logrado o después de remover un dispositivo por infección, o en pacientes jóvenes que requieren terapia CDI a largo plazo. Clase IIb C. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA En el estudio EuroHeart Failure survey, el 36% de los pacientes tenían FE 35% y el 41% tenían duración del QRS 120 ms; (34% BCRI) 24. En el registro Italiano (IN-CHF), 1391 pacientes (25%) tenían BCRI 25. Los pacientes con QRS ancho tienen peor pronóstico comparados con pacientes con QRS angosto. Existe amplia evidencia que demuestra que la mortalidad aumenta de forma directamente proporcional a la duración del complejo QRS Los primeros estudios con terapia de resincronización cardiaca (TRC) fueron el PATH-CHF, estudio simple ciego, aleatorizado y cruzado que comparó periodos de estimulación de 4 semanas con semanas sin estimulación, con mejoría clínica franca 27 ; y el estudio MIRACLE con 453 pacientes en clase funcional III-IV, y QRS 130 ms, con franca mejoría del test de caminata de 6 min 28. El estudio MUSTIC de diseño aleatorizado y cruzado, confirmó el efecto beneficioso de este tratamiento 29. Para destacar los estudios MIRACLE y MUSTIC mostraron una disminución de los diámetros del ventrículo izquierdo e incremento de la FE, con importante reduccion en el numero de hospitalizaciones Los primeros datos de reducción de la mortalidad provienen de un metaanálisis de pacientes que concluyó que la TRC disminuye mortalidad y numero de internaciones 31. El COMPANION incluyó pacientes en insuficiencia cardiaca con duración del QRS mayor de 120 ms y FE 35% 32. Este estudio demostró una reducción de la mortalidad con el resincronizador sin CDI (CRT P) HR=0.76 (p<0.059),

5 214 D L Pozzer et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): mientras que con TRC-D (TRC con CDI) la reducción de la mortalidad fue del 36% HR=0.64 (p<0.003). En este estudio la TRC-P y TRC-D reducen el punto combinado de mortalidad y hospitalizaciones, sin embargo, la reducción significativa de mortalidad solo se consigue con TRC-D. El estudio CARE-HF incluyó 813 pacientes con insuficiencia cardíaca CF III o IV, fracción de eyección 35%, diámetro diastólico del VI >55 mm y QRS >120 ms 33. El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa y/o hospitalización por IC. En el grupo con QRS entre ms se solicitó un adicional criterio de disincronía por eco. El 94% se encontraaba en clase funcional III, edad promedio 65 años (59-72), con 27% de mujeres. Cardiopatía isquémica presente en 38% y dilatada en el 46% de los casos. Hubo una reducción del 36% del riesgo de muerte (p<0.002) y en el seguimiento extendido promedio 37 meses, la TRC redujo la muerte súbita 46% (p=0.005) y la mortalidad total 40% (p=0.001). Este fue el primer estudio que demostró de manera categórica que la resincronización cardiaca aún sin CDI, reduce significativamente la mortalidad (p<0.001). (Figura 5). Hitos de este estudio fueron el demostrar, por primera vez, beneficios en sobrevida con la TRC-P, incluyendo mejoría en las determinaciones de BNP, utilizando la disincronía como criterio de inclusión. TRC en CLASE FUNCIONAL III / IV Los estudios CARE-HF y COMPANION, en pacientes en clase funcional III, evaluaron los efectos de la TRC en hospitalizaciones por IC y en mortalidad por cualquier causa. La TRC mejoró los síntomas y redujo la mortalidad 22%, y las hospitalizaciones 35%. En pacientes clase funcional IV existe menos evidencia. Un subestudio del COMPANION mostró una reducción significativa del punto primario combinado de tiempo hasta la muerte por cualquier causa y hospitalización, y solo tendencia para mortalidad por cualquier causa y muerte por IC. Resincronización cardiaca en Clase I II En el MADIT CRT en 4.5 años se incorporaron 1820 pacientes con cardiomiopatía isquémica y no isquémica con FE 30% QRS 130 ms, CF I o II 34. En una relación 3:2 los pacientes fueron randomizados a recibir TRC más un CDI (1089 pacientes), o CDI solo (731 pacientes). El punto final primario del estudio fue mortalidad o evento no fatal por insuficiencia cardíaca. El punto final combinado ocurrió en 372 pacientes: 187 de 1089 pacientes en el grupo TRC más CDI (17.2%) vs 185 de 731 pacientes en el grupo CDI (25.3%). Los eventos combinados incluyeron 36 muertes (3.3%) y 151 eventos de insuficiencia cardiaca (13.9%) en el grupo TRC más CDI, y 18 muertes (2.5%) y 167 eventos de insuficiencia cardiaca (22.8%) en el grupo CDI (p<0.001). (Figura 6). Los estudios REVERSE y MADIT-CRT demostraron reducción del punto combinado de IC y mortalidad, pero no confirmaron beneficio en la reducción de la mortalidad de la TRC sin CDI comparado con TRC mas CDI Esto se explica porque todos los pacientes tenían ya implantado un CDI. En el estudio REVERSE el 80% de los pacientes de ambas ramas tenían un CDI y en el estudio MADIT-CRT el 100% tenían implantado un CDI. Este dato es significativo ya que muestra el rol del CDI en estos pacientes. El estudio RAFT randomizó pacientes con insuficiencia cardiaca CF II o III, con fracción de eyección 30% y duración del QRS 120 mseg o QRS estimulado 200 mseg a CDI solo, o TRC mas CDI 36. El punto final del estudio fue mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardíaca. El estudio incluyó 1798 pacientes. El punto final ocurrió en 297 de 894 pacientes (33.2%) en el grupo TRC mas CDI y en 364 de 904 pacientes (40.3%) en el grupo CDI solo (P<0.001). Fue la combinación de TRC más CDI muy superior al tratamiento con solo CDI (Figura 7). Los estudios que evaluaron el efecto de la TRC asociada a terapia médica óptima, en pacientes con terapia médica óptima sin TRC, incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV. Globalmente demostraron una significativa reducción de mortalidad del 27% (RR 0.73). La TRC-D (TRC con CDI) en 7 estudios en clase funcional I-IV mostró reducción significativa del riesgo relativo del 17% comparada con CDI solo. El estudio RAFT mostró una significativa reducción de la mortalidad del 20%. Excluyendo el RAFT, la reducción de la mortalidad fue no significativa. Esta falta de beneficio sobre la mortalidad de la TRC-D, se debe a que en los estudios como REVERSE, MADIT CRT y RAF, los pacientes del grupo control (sin TRC) tenían implantado un CDI. En Figura 8.las recomedaciones y el nivel de evidencia de las indicaciones de la TRC para pacientes en ritmo sinusal con y sin BCRI. DURACION del QRS Los estudios REVERSE, MADIT CRT, RAFT y Varma y cols demostraron que los pacientes con QRS 150 ms fueron los más beneficiados con la TRC (Figura 9). BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA El mayor beneficio se obtuvo en pacientes con BCRI en el estudio MADIT CRT (Figura 10) 34. (p no ajustada <0.001), sin BCRI (p no ajustada = 0.29). SEXO FEMENINO vs SEXO MASCULINO Varma y cols incluyeron 212 pacientes con FE 19 ± 7.1%; QRS 160 ± 23 ms; 105 Fueron mujeres el 49.5% de los pacientes (37). La TRC incrementó la FE 30 ± 15% (p<0.001) durante el seguimiento de 2 años. Respuesta positiva ocurrió en 150 pacientes (71%). Esta respuesta fue mejor en mujeres 84% (88 de 105) respecto del 58% (62 de 107) en hombres (p<0.001); con incremento de la FE 15 ± 14% vs 7.2 ± 13%, respectivamente (p<0.001). Globalmente, la respuesta fue solo del 58% con un QRS <150 ms, pero esta respuesta fue del 76% cuando el QRS 150 ms (p=0.009). El sexo femenino tuvo mejor respuesta, independientemente de la duración del QRS, así la respuesta para una duracion del QRS <150

6 D L Pozzer et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(4): ms o 150 ms fue 86% vs 83% (p=0.77) y en hombres fue respectivamente 36% vs 69%; p< TRC EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICU- LAR El estudio PAVE fue el más importante en esta poblacion. Comparó TRC vs estimulación en VD en pacientes a los que se le realizó ablación del nódulo AV por fibrilacion auricular (38). Se incluyeron 184 pacientes con FE 0.46 ± 0.16 y en clase funcional II-III, a TRC 103 pacientes vs estimulación en VD a 81 pacientes. El test de la caminata se empleó como punto primario a 6 meses de la ablación. Fueron objetivos secundarios la calidad de vida y los cambios en la FE. Los pacientes con TRC presentaron mejoria significativa del punto primario (31% vs 24%). La FE fue mejor paen el grupo TRC (0.46 ± 0.13) vs (0.41 ± 0.13; p=0.03). Gasparini y cols incluyeron 673 pacientes con un seguimiento de 4 años(39). De ellos, 511 estaban en ritmo sinusal y 162 en FA. Los pacientes en FA tuvieron similar mejoría con TRC comparados con los pacientes en ritmo sinusal cuando se le realizó ablación del nódulo AV. En conclusión, la ablación del nódulo AV permite una completa resincronización, ya que al existir capturas por FA la TRC no es completa y pierde eficacia. (Figura 11). TRC-D vs TRC-P Si el paciente ya tiene indicación de CDI por arritmias ventriculares e indicación de TRC es clara la indicación de TRC D (TRC más CDI). En pacientes en prevención primaria sin arritmias ventriculares con indicación de TRC, se debe pensar en TRC-D en pacientes CF I II, que en general tienen menos comorbilidad y más chance de padecer muerte súbita. También en pacientes jóvenes y en portadores de cardiopatía isquémica los estudios con CDI mostraron mayor beneficio (estudios en prevención primaria) y son los que menos responden al TRC. Los pacientes clase funcional III del estudio SCD-HeFT no tuvieron beneficio con CDI, este grupo se beneficiaría con TRC-P 14. A manera de resumen, los sujetos con cardiopatía no isquémica, QRS 150 ms, presencia de BCRI, sexo femenino y ritmo sinusal son los que se asocian a mayor beneficio con la TRC (Figura 12). Un claro ejemplo de lo que significa la desincronización y la resincronización cardíaca se presenta el caso de una mujer de 63 años en el que la ablación por un síndrome WPW para hisiano se complicó con BAVC, por lo que se implantó marcapasos definitivo DDD, para tiempo después la paciente presentar severa dilatación de cavidades y un cuadro franco de insuficiencia cardiaca con FE 30% (Figura 13). Es por este motivo que se decidió implantar un resincronizador sin CDI (cardiopatía no isquémica, coronarias normales) con la idea de una pronta mejoría con la TRC, lo que así ocurrió. La paciente incrementó su FE al 60%, y en una nueva Rx el indice cardiotoraxico recupero proporciones normales (Figura 14). En la Figura 15 los ECG con QRS ancho por estimulación apical de VD y luego de la TRC. Sirva este ejemplo para entender el valor de una desincronización eléctrica, como es la estimulación apical en VD, y como la TRC puede corregir drasticamente esta grave alteración. BIBLIOGRAFÍA 1. Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM, et al. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F. 2. Uretsky BF, Sheahan RG. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol 1997; 30: Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117 (1): Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345: Volpi A, De Vita C, Franzosi MG, et al. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis. Results of the GISSI-2 data base. 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