ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR PARA LA PREVENCION DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA: ANTES O DESPUES DE CDI?

Transcripción

1 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR PARA LA PREVENCION DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA: ANTES O DESPUES DE CDI?

2 Cómo morimos LO MAS PROBABLE Enfermedad cardíaca 1 de 5 Derrame cerebral 1 de 24 Cáncer 1 de 7 Probabilidad Total de morir, Por cualquier causa 1 de 1 (100%) LO MENOS PROBABLE Descarga de fuegos artificiales 1 de Inundación 1 de Terremoto 1 de Rayo 1 de Pena de muerte 1 de Accidente de véhículo de motor 1 de 84 Picadura de avispón, avispa O abeja 1 de Clima caluroso 1 de Suicidio 1 de 119 Envenenamiento Por alcohol 1 de Caída 1 de 218 Ataque con arma de fuego 1 de 314 Accidente aeroespacial 1 de 5051 Electrocución accidental 1 de 9968 Disparo Accidental de Arma de fuego 1 de 5134 Fuente: Consejo Nacional de Seguridad (EUA), datos del 2003; gráfico de NGM Accidente peatonal 1 de 626 Ahogamiento 1 de 1008 Accidente en motocicleta 1 de 1020 Fuego o humo 1 de 1113 Accidente en bicicleta 1 de 4919

3 Principales estudios desfibrilador para Prevencion de Muerte Cardiaca Subita Trial Year Patients (n) LVEF Additional Study Features Hazard Ratio* 95% CI p MADIT I < 35% NSVT and EP ( ) p=0.009 MADIT II < 30% Prior MI 0.69 ( ) p=0.016 CABG- Patch < 36% +SAECG and CABG 1.07 ( ) p=0.63 DEFINITE < 35% NICM, PVCs or NSVT 0.65 ( ) p=0.08 DINAMIT < 35% 6-40 days post-mi and Impaired HRV 1.08 ( ) p=0.66 SCD-HeFT < 35% Prior MI of NICM 0.77 ( ) p=0.007 MUSTT < 30% NSVT/ EP (+) 0.73 ( ) P = 0,04 COMPANION < 35% Cardiac Failure 0.74 ( ) p=0.01 * Hazard ratios for death from any cause in the ICD group compared with the non-icd group. Includes only ICD and amiodarone patients from CASH. CI Upper Bound CI indicates Confidence Interval, NS = Not statistically significant, NSVT = nonsustained ventricular tachycardia, SAECG = signal-averaged electrocardiogram. Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1 62. Table 5.

4

5 TO IMPLANT OR NOT TO IMPLANT? Estadística Europea de Número de Implantes DAI por Millón/ Habitantes. Implantable cardioverter-defibrillator implantation rates in European countries (source: Eucomed, Reproduced with permission Europace (2009) 11, doi: /europace/eup207

6 Latin America Tachy Implant rates Estadísticas Latinoamericanas de Implantes de DAI por Millón/ Habitantes. 5 # EPs per million of inhabitants # of Tachy implants per million of inhabitants Data

7 FRECUENCIA DE LOS DIFERENTES SUBSTRATOS DE TV`s

8 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: ANTES O DESPUES DE CDI? 1. CDI es eficaz en la prevención primaria y secundaria de la MCS. 2. El uso de CDI se ha incrementado ostensiblemente en la ultima década. 3. Los receptores de CDI reciben uno o mas choques en algún momento después del implante.

9 ABLACION ANTES O DESPUES DE CDI? / IMPORTANCIA DE LAS REPERCUSIONES DE LOS CHOQUES La amenaza de choque: mareo, nerviosismo, palpitaciones, flushing o sincope. Dolor físico y emocional. Temor a los choques (23%); deseo de explante (5%). Tristeza, depresión y ansiedad por choques repetidos. Los choques repetidos llevan a pobre calidad de vida y afección psicológica (paciente y familia)

10 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: ANTES O DESPUES DE CDI? 1. El 18% de los pacientes portadores de CDI (Estudio AVID) debieron recibir o iniciar terapia antiarritmica por choques repetidos. 2. El 2-7% de los pacientes portadores de CDI son refractarios a terapia de desfibrilación. 3. La reducción del numero de choques prolonga la longevidad de los CDI y del paciente.

11 MADIT II: 8 YEAR FOLLOW-UP 60 Hazard Ratios: 8 years: years: years: 0.71 N=1232 Mortality % Non-ICD ICD 10 0 P< Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

12

13 Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival Free of Heart Failure Moss A et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa

14

15

16 TORMENTA ELECTRICA Tres o mas episodios de TV en 24 horas, separados entre si por al menos 5 minutos, y que generan terapia apropiada de choque. Incidencia mayor en prevención secundaria que en la primaria. Muerte cardiaca por tormenta eléctrica es de 27% a 30 meses, 54% a 24 y 38-54% a meses.

17 RESULTADOS DE LA ABLACION CON CATETER EN TORMENTA ELECTRICA

18 RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON TAQUICARDIA VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CLASE I: Paciente con TV monomorfica sostenida sintomática cuando es resistente a fármacos o no son tolerados o finalmente cuando el paciente no desee una terapia con estos a largo plazo. Pacientes con TV por reentrada rama a rama. Paciente con TV monomorfica sostenida y CDI, que ha recibido múltiples choques cuando la TV no es controlada con la reprogramación ni con las drogas antiarritmicas concomitantes. CLASE IIa: Paciente con TV no sostenida sintomática cuando la taquicardia es resistente a medicamentos antiarritmicos o cuando no son tolerados o el paciente no desea una terapia con drogas a largo plazo.

19 RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON TAQUICARDIA VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CLASE III: Pacientes con TV que responde a los medicamentos, al cardiodesfibrilador o a la cirugía, en especial si la terapia ha sido bien tolerada y es preferida por el paciente en lugar de la ablación??????. TV polimórfica, rápida, inestable, que no puede ser adecuadamente localizada por técnicas actuales de mapeo (año 2002).. TV no sostenida asintomática y clínicamente benigna.

20 RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON ARRITMIA VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CLASE IIA: La ablación puede ser una terapia útil en pacientes con bajo riesgo de muerte cardiaca súbita quienes sufren de ectopias ventriculares prematuras, frecuentes, predominantemente monomorficas y sintomáticas, refractaria a fármacos, con intolerancia a estos o para quienes no deseen tomarlos a largo plazo (Nivel de Evidencia C). La ablación puede ser una terapia útil en pacientes con CDI que experimenten TV frecuentemente recurrente o incesante (Nivel de Evidencia B)

21 RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON ARRITMIA VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CLASE IIB: Ablación de potenciales de las fibras de Purkinje puede ser considerado en pacientes con tormenta de arritmias ventriculares consistentemente provocada por ectopias ventriculares prematuras de morfología similar (Nivel de Evidencia C).. Ablación de Ectopias Ventriculares Asintomáticas muy frecuentes puede ser considerada para prevenir o tratar taqui-cardiomiopatia inducida por estas (Nivel de Evidencia C). CLASE III: La ablación no esta indicada en presencia de ectopias ventriculares asintomáticas relativamente infrecuentes (Nivel de Evidencia C).

22

23

24

25 COOLED RF MULTICENTER INVESTIGATION GROUP

26 COOLED RF MULTICENTER INVESTIGATION GROUP La ablación con catéter de TV puede efectivamente reducir el numero de recurrencias. Este es el objetivo mas importante de la ablación. Cooled RF VT ablation: Incluyó solo pacientes con TV estable, cardiomiopatía isquémica, con uno o mas episodios de choque refractarios a 1 o mas medicaciones. Rata de éxito de la ablación de todas las taquicardias mapeables fue de 71% y de 41% cuando se considero la eliminación de todas las taquicardias. La recurrencia de TV sostenida estimada a 1 año fue de 56%.

27

28 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: THE THERMOCOOL TRIAL

29 THERMOCOOL TRIAL Incluyó pacientes con múltiples TV`s, TV no mapeable o TV con intento previo de ablación. Rata de éxito de la ablación de todas las taquicardias inducibles fue de 49% con recurrencia a 6 meses de 47%.

30 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: THE THERMOCOOL TRIAL / RECURRENCIAS Ancianos. Falla cardiaca. Fibrilación auricular. Múltiples Infartos. Mayor numero de TV inducibles. Mayor numero de lesiones de radiofrecuencia. Mayor inducibilidad de TV postablacion.

31

32

33 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ANTES DEL IMPLANTE DE UN CDI: SMASH VT TRIAL Incluyo pacientes con TV inestable, VF o sincope asociado a TV inducible antes de un choque o en portadores de CDI indicados como prevención primaria después del primer choque. Reducción del 73% en el numero de choques a 2 años comparado con aquellos no llevados a ablación. Hubo una tendencia a menor mortalidad en los llevados a ablación.

34 ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ANTES DEL IMPLANTE DE UN CDI: VTACH TRIAL Incluyo pacientes con TV estable hemodinamicamente llevados a ablación antes del implante de un desfibrilador. Hubo prolongación del tiempo al primer choque de 5,9 a 18,6 meses. Se redujo la incidencia de intervenciones del CDI en un 28% y choques en un 43%. Las hospitalizaciones fueron menores. Mayor beneficio de la ablación ocurrió en pacientes con FE mayor al 30%.

35 MORBI-MORTALIDAD EN LA ABLACION DE TV Mortalidad 0-3% cuando se trata de tormenta o TV incesante. Complicaciones mayores están entre 3,6 y 10%. En la ablación profiláctica la incidencia de muerte es de 0% y las complicaciones mayores entre 3,7-4,8%

36 ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI? Un alto porcentaje de los pacientes con CDI tendrán una tormenta eléctrica o TV recurrente que requiere choques. La estrategia de esperar a que tormentas o choques ocurran ha sido explicada en parte por el olvido de la utilidad de la RF y por el hecho de considerar el mapeo de las TV`s dispendioso y peligroso. La comodidad peligrosa de implantar un CDI versus la ablación mas el implante. No disponer previamente de una tecnología que permitiera reconocer el substrato anatómico arritmogenico,.

37 ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI? Los catéteres irrigados, han facilitado junto al mapeo electro anatómico la creación de lesiones mas definidas, precisas y efectivas que en la era del mapeo convencional. La imposibilidad de reconocer con precisión sitios de cicatrices había impedido el tratamiento de arritmias ventriculares rápidas colapsantes no mapeables por el compromiso hemodinamico. Existe evidencia que el mapeo electro anatómico orientado a la ablación del substrato tiene una baja mortalidad. Existe evidencia de que la modificación del substrato arritmogenico mejora el pronostico de los pacientes

38 ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI? Existe la impresión clínica que los pacientes llegan tarde al mapeo y ablación de TV`s después de haber recibido varias descargas, lo que lleva a mayor enfermedad por injuria directa e hipotensión con bajo gasto que deteriora la función renal y hepática. El paciente entre en un circulo vicioso de mayor deterioro, mas incidencia de TV, mayor dilatación.

39 CONCLUSIONES Ablación con catéter debe ser realizada en pacientes con tormenta eléctrica (portadores de CDI) o TV incesante (tengan o no CDI). Ablación con catéter debería realizarse profilácticamente de manera precoz en aquellos pacientes en NYHA II-III, FE < 35%. Ablación con catéter debe realizarse a aquellos portadores de CDI con mala FE que reciben 2 o mas choques