Como reconocer un patrón de enfermedad infiltrativa difusa? Un reto para el radiologo.

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1 Como reconocer un patrón de enfermedad infiltrativa difusa? Un reto para el radiologo. Poster no.: S-1328 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 L. Martinez Encarnacion, A. M. Fernández Plaza, J. Perez Pallarés, L. Serrano Velasco, A. Ramos Alcala, M. A. Gutierrez Fuente ; Cartagena/ES, Cartagena (Murcia)/ES Palabras clave: TC, Tórax DOI: /seram2014/S-1328 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 63

2 Objetivo docente - Ayudar a identificar los diferentes patrones de las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID), para establecer una aproximación diagnóstica adecuada. Revisión del tema Las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID) constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades caracterizadas por afectar a los espacios alveolo-intersticiales y a la vasculatura pulmonar. Se ocasionan por una reacción inflamatoria en la pared alveolar que es desencadenada por diferentes antígenos, y que originan una respuesta en la pared alveolar y posteiriormente en los los alveolos y el intersticio (1) ANATOMIA PULMONAR Para poder reconocer un patón intersticial difuso, el paso inicial es estar familiarizado con la anatomía pulmonar. Los bronquios y las arterias pulmonares discurren y se ramifican juntos, adelgazándose progresivamente conforme se van dirigiendo a la periferia del parénquima pulmonar. El haz broncovascular está rodeado por tejido conectivo, desde su origen en el hilio hasta los bronquiolos respiratorios de la periferia del pulmón. De este modo, el intersticio periférico( intersticio subpleural) rodea la superficie del pulmón por debajo de la pleura visceral, penetra en el pulmón y rodea al lobulillo pulmonar secundario ( intersticio paraseptal). El lobulillo pulmonar secundario (LPS) es la unidad anatómica funcional más pequeña con tejido conectivo identificable con la TACAR. Contine de 3 a 5 bronquiolos. La arteriola y el bronquiolo terminal se encuentran en el centro del lobulillo y las venas y tejido linfático en la periferia. En el interior de los lobulos también existen fibras de tejido conectivo ( intersticio intralobulillar). Figura 1. Página 2 de 63

3 Fig. 1: Recuerdo anatomía pulmonar. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Una vez familiarizados con la anatomia pulmonar, es necesario correlacionarla con los hallazgos que encontramos en las pruebas de imagen. Figura 2. Página 3 de 63

4 Fig. 2: Relación anatomía - hallazgos radiológicos mediante TACAR. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES De este modo, el estroma de tejido conectivo establece una continuidad entre la vía aérea y las estructuras vasculares fornando un fibroesqueleto para los pulmones y la base donde se asienta la enfermedad infiltrativa. PATRONES RADIOLÓGIOCOS BASICOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA: El siguiente aspecto básico es reconocer los PATRONES RADIOLÓGICOS BASICOS en los que se agrupan las enfermedades intersticiales, basándonos en el glosario de terminos de la Sociedad de Fleischner (4) : -Patrón reticular o lineal: Indica infiltración fibrótica, anomalía celular o liquido. Podrá ser liso o irregular. Página 4 de 63

5 -Engrosamiento de septos interlobulillares: Las enfermedades que se caracterizan por este engrosamietno son: edema intersticial pulmonar (lineal), diseminación linfangitica (lineal/ nodular), sarcoma de Kaposi, sarcoidosis. (nodulares). Tabla 1 Table 1: Diagnostico diferencial del engrosamiento septal interlobulillar. Referencias: Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, Engrosamiento de septos intralobulillares: Aumento de la trama reticular que se exitende desde las estructuras peribroncovasclares del centro del lobillo hasta los septos. Esto condiciona un aumento de densidad amorfo. Es característico del patrón de neumonía intersticial usual (NIU), aunque también es visible en el edema pulmonar y en la linfangitis carinomatosa. Tabla 2 Página 5 de 63

6 Table 2: Diagnostico diferencial del engrosamiento intersticial intralobulillar. Referencias: Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, Patrón nodular: Este patrón es característico tanto de la enfermedad del espacio aéreo como de la enfermedad intersticial. Características como el tamaño, localizaicon de los nódulos, su densidad o nitidez de sus bordes, puede hacernos sospechar su origen. Los que afectan al espacio aéreo tendrán localizacion centrolobulillar, suelen estar peor definidos y ser de mayor tamaño. Figura 3 Página 6 de 63

7 Fig. 3: Patrón nodular centrolobulillar. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES En cambio, los nodulos de ditribución perilinfática se presentarán en el intersticio peribroncovascular perihilar, en los septos interlobulillares, en regiones subpleurales y en el inersticio centrolobulillar. Figura 4. Página 7 de 63

8 Fig. 4: Patrón nodular distribución perilinfática. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Serán visibles en enfermedades como sarcoidosis, silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón o carcinomatosis linfangitica. Tabla 3 Página 8 de 63

9 Table 3: Diagnostico diferencial nódulos de distribución perilinfática. Referencias: Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2007 Los nódulos pueden presentar también distribucion aleatoria, en relaicon con las estructuras del lobulillo pulmonar secundario. En el TCMDT veremos nodulos que no respectan la distribucion anatómica habitual. Serán visibles en TBC miliar, infeccion por varicela-zoster, tambien en silicosis, sarcoidosis o Histiocitosis de células de Langerhans. Figura 5 Página 9 de 63

10 Fig. 5: Patrón nodular, miliar, de distribución aleatoria. Paciente de 70 años BCG-itis secundaria a tratamiento de Ca de vejiga con Bacilo Calmette-Guerin. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Aumento de la atenuación pulmonar -Patrón en "vidrio deslutrado": Se trata de un tenue aumento de la densidad pulmonar que no borra las estructuras vasculares adyacentes. Es un signo inespecífico y puede estar causado tanto por ocupación del intersticio, parcial del alveolo o mixta. Figura 6. Página 10 de 63

11 Fig. 6: Patrón en vidrio deslurtado. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Suele estar relacionado con patologia potencialmente reversible. TABLA 4. Página 11 de 63

12 Table 4: Diagnostico diferencial patrón en vidrio deslutrado. Referencias: Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2007 Cuando asocia engrosamietnio septal lineal se denomina patrón en empedrado ("crazy paving"). Asociado a proteinosis alveolar, infección por Pneumocystis Jirovecci, daño alveloar difuso Figura 7. Página 12 de 63

13 Fig. 7: Patrón en empedrado. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES - Consolidacion alveolar: Indica ocupación completa del espacio aéreo y asocia borramiento de los vasos adyacentes ( signo de la silueta) y en algunos casos broncograma aéreo. Puede estar asociado a la NIA (neumonía intersticial aguda), NO ( numonia organizada) o alevolitis alérgica extrínseca. Figura 8 Página 13 de 63

14 Fig. 8: Consolidacion alveolar. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Patrón quístico: Lesiones radiolucidas, redondeadas de paredes finas, (1-3mm) bien definidas, con aire en su interior que pueden presentarse como quistes, areas de panalizacion o broqnuiectaias. Visibles en la NIU, NIL ( neumonía intersticial linfocítica), HCL, Linfagioliomiomatosis... Figura 9. Página 14 de 63

15 Fig. 9: Patrón quístico. Histiocitosis de Células de Langerhans, con presencia de patrón quístico bilateral, apical, en el que se identifican cavidades de paredes de grosor variable, de predominio centrolobulillar, con tendencia a la confluencia y marcada distorsión de la arquitectura. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES TECNICAS DE IMAGEN: Una vez conocidos los diferentes patrones caracteristicos en la EPID, el siguiente paso es reconocerlos, tanto en la RX simple PA y LATERAL como en el estudio de TACAR/ TCMD. La Rx simple es la técnica de imagen inicial que nos permitirá sospechar que estamos ante una EPID. Las preguntas a responder ante un patórn intersticial difuso serían las siguientes: Figura 10 Página 15 de 63

16 1. Se trata de una afectacion difusa. cuál es el patrón dominante? 2. Como se distribuye? Predomina en campos pulmonares superiores o inferiores. 3. Asocia distorsion de la arquitectura del parénquima ( buscar bronquiolectasias por tracción) 4. Asocia pérdida de volumen 5. Qué otros hallazgos encontramos?: Derrame plerural, adenopatias, HTP. Fig. 10: Valoracion de la EPID en Rx simple. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES No obstante, ante un paciente con clinica de EPID aunque la Rx sea normal es necesario continuar el estudio mediante TACAR o TCMDT, ya que permiten valorar detalles mínimos del parenqima pulmonar. Página 16 de 63

17 A su vez, miedante los TCMDT podemos realizar reconstrucciones tanto en MPR, MIP y MiniMIP lo que facilita la valoracion de la distribucion de la enferemedad. (6). Tambien al valorar un estudio de TCMDT/TACAR, deberiamos de considerar varios puntos, al igual que en la Rx simple. Figura 11 Fig. 11: Valoración de la EPID en el TCMDT-TACAR. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES - Cual es el patrón dominante? - Cómo se distribuye? -Respecto al plano AXIAL: central/periférico.homogéneo/ Parcheado. -Respecto al plano LONGITUDINAL: distrbucion craneo-caudal. Figura 12 -Respecto al lobulillo secundario: paraseptal, centrolobulillar, peribronquial Página 17 de 63

18 - Asocia distorsión o pérdida de volumen? -Otros hallazgos asociados: derrame pleural, signos de HTP, adenopatías... Fig. 12: Clasificación de las enfermedades según su tendencia a una localización en particular. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Una vez respondidas estar preguntas, podremos describir un PATRóN RADIOLOGICO que nos oriente al proceso patológico más probable, ya que los diferentes patrones de distribución ayudarán a plantear los posibles diagnósticos diferenciales principales. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS: Dentro del grupo de enfermedades que se presentan como un patrón de enfermedad pulmonar intersticial difusa encontramos diferentes grupos de enfermedades que se presentan a continuación: Página 18 de 63

19 Neumonias intersticiales idiopáticas: -Neumonia intestsitical inespecifica (NII) Figura 13 Fig. 13: Neumonia intersticial no especifica (NII) Mujer de 58 años con disnea crónica. Opacidades en vidrio deslustrado asociadas a reticulación de predominio subpleural que afecta principalmente a campos pulmonares inferiores. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Neumonia intersticial usual (NIU) Figura 14 Página 19 de 63

20 Fig. 14: Varón de 65 años con disnea progresiva a mínimos esfuerzos, sin fiebre y con insuficiencia hipoxémica severa que ha empeorado de forma brusca en las ultimas semanas. En el estudio del día 25/10/2013, se identifica probable patrón de NIU con presencia de reticulación interlobulillar de predominio basal y subpleural, bronquiolectasias por tracción y perdida de volumen. En el estudio del día 18/02/2014, coincidente con el empeoramiento clínico, asocia infiltrado en vidrio deslustrado parcheado, multifocal, que probablemente corresponda con daño alveolar difuso asociado secundario a la exacerbación de la enfermedad. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Neummonia criptogénica organizada (NO) Figura 15 Página 20 de 63

21 Fig. 15: Mujer de 60 años en tratamiento Ca de mama con disnea progresiva. Se identifica consolidaciones bilaterales, que afectan tanto a campos superiores como medios e inferiores, de distribución subpleural y peribroncovascular. Mínimo derrame pleural asociado. Hallazgos compatibles con Neumonia Organizada. En este caso, dado que la etiología del cuadro es conocido, no se trata de una neumonía criptogénica. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Neumonia linficítica (NL) Figura 16 Página 21 de 63

22 Fig. 16: Mujer 45 años, con fiebre, pérdida de peso y tos crónica de un mes de evolución. Presenta consolidaciones posterobasales bilaterales de predominio subpleural. En campos superiores la afectación se manifiesta en vidrio deslustrado con opacidades centrolobulillares. Los resultados histológicos obtenidos mediante criobiopsia fueron de Neumonia intersticial linfoide (NIL). En el estudio de TCMDT no se identifican quistes pulmonares, aunque se trata de una característica típica de esta patología. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Neumonia intersticial aguda (NIA) -Neumonia intersticial descamativa (NID). Figura 17 Página 22 de 63

23 Fig. 17: Mujer 58 años. Fumadora. Tos no productiva y disnea. Probable Neumonía intersticial descamativa (DIP). Infiltrados parcheados en vidrio deslustrado, periféricos de predominio basal, sin signos concluyentes de distorsión del parénquima pulmonar Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Enfermedades realacionadas con el consumo de tabaco -Neumonia intersticial descamativa (NID) -Bronquiolitisis respiratoria relacionada con el consumo del tabaco. Figura 18. Página 23 de 63

24 Fig. 18: Varón 58 años. Fumador. Bronquiolitis en relación con el tabaco. Infiltrado en vidrio deslustrado de predominio apical. Bullas subpleurales. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Colagenopatías -Artritis reumatoide. Figura 19. Página 24 de 63

25 Fig. 19: Neumopatía intersticial secundaria a artritis reumatoide reagudizada debido a una neumonía de evolución tórpida. Engrosamiento interlobulillar e infiltrado en vidrio deslustrado de predominio basal, con derrame pleural asociado. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Enf. Sojgren Figura 20. Página 25 de 63

26 Fig. 20: Bronquiolitis folicular en el contesto de un Sdme de Sjogren en tto con esteroides. Estudio de TCMDT adquirido en inspiración en planos axial y tras reconstrucción MIP coronal y en espiración secuencial. Se identifca infiltrado nodular, centrolobulillar, en vidrio deslustrado de predomino basal bilateral. En estudio de espiración, áreas parcheadas de menor atenuación por atrapamiento aéreo Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Esclerodermia. Figura 21 y 22 Página 26 de 63

27 Fig. 21: Mujer joven con esclerodermia. Se identifica patrón reticular subpleural, que afecta predominantemente a la región posterobasal de ambos LLII. Presenta engrosamiento del intersticio intra e interlobulillar, junto con escasa panalización y bronquiectasias de tracción. Dilatación de tercio distal del esófago. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Página 27 de 63

28 Fig. 22: Neumopatía intersticial secundaria a sdr. CREST (esclerosis sistémica cutánea limitada) Se aprecian bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción asociadas a engrosamiento del intersticio intralobulillar de predominio subplerual con pequeños focos de panalización. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Lupus eritematoso sistémico. Figura 23 Página 28 de 63

29 Fig. 23: Mujer de 46 años con LES, brotes articulares yde neumonitis previa con buena respuesta a esteroides. Se observan opacidades en vidrio deslustrado parcheadas bilaterales, asociadas a engrosamiento del intersticio interolobulillar, de distribución peribroncovascular y subpleural. Escasas áreas de panalización y bronquiectasias de tracción de predominio en campos pulmonares medios y basales. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Dermatomiositis -Enfermedad mixta del tejido conectivo. Enfermedades secundarias a inhalacion de partículas antíegenas -Neumonitis por hipersensibilidad. Figura 24 y ver figura 3. Página 29 de 63

30 Fig. 24: Areas de atrapamiento aéreo en campos pulmonares medio-basales con presencia de opacidades en vidrio deslustrado de distribución parcheada, y predominio peribroncovascular. Hallazgos en relación con neumonitis por hipersensibilidad aguda. El patrón típico de nódulos centrolobulillares mal definidos en vidrio deslustrado se muestra en la figura 3. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Silicosis Figura 25 Página 30 de 63

31 Fig. 25: Se identifican múltiples nódulos en campos pulmonares superiores y medios de distribución aleatoria, algunos de ellos calcificados,en relación con antecedentes de exposición a sílice. Masa apical derecha, cavitada, que condiciona pérdida de volumen de ese hemitórax, con tractos pleuro-parenquinatosos fibróticos asociados, en relación con fibrosis masiva progresiva como evolución de su enferemedad. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES Enfermedades granulomatosas -Sarcoidosis Figura 26 Página 31 de 63

32 Fig. 26: Sarcoidosis. Se aprecian múltiples micronódulos pulmonares de distribución linfangítica, bilaterales, simétrica, parcheados, de predomini operibroncovacular en campos pulmonares superiores y medios. Se asocia a presencia de bandas densas irregulares con bronquiolectias de tracción. En ventana de mediastino, se aprecian numerosos ganglios mediastínicos paratraqueales y preevacuarles e hiliares bilaterales Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena/ES -Patrón miliar de afectacion TBC. Ver figura 5 Enferemedades quisticas -Histiocitosis de celulas de Langerhans. Ver figura 9 -Linfagioleiomatosis Images for this section: Página 32 de 63

33 Fig. 1: Recuerdo anatomía pulmonar. Página 33 de 63

34 Fig. 2: Relación anatomía - hallazgos radiológicos mediante TACAR. Página 34 de 63

35 Table 1: Diagnostico diferencial del engrosamiento septal interlobulillar. Página 35 de 63

36 Table 2: Diagnostico diferencial del engrosamiento intersticial intralobulillar. Página 36 de 63

37 Fig. 3: Patrón nodular centrolobulillar. Página 37 de 63

38 Fig. 4: Patrón nodular distribución perilinfática. Página 38 de 63

39 Table 3: Diagnostico diferencial nódulos de distribución perilinfática. Página 39 de 63

40 Fig. 5: Patrón nodular, miliar, de distribución aleatoria. Paciente de 70 años BCG-itis secundaria a tratamiento de Ca de vejiga con Bacilo Calmette-Guerin. Página 40 de 63

41 Fig. 6: Patrón en vidrio deslurtado. Página 41 de 63

42 Table 4: Diagnostico diferencial patrón en vidrio deslutrado. Página 42 de 63

43 Fig. 7: Patrón en empedrado. Página 43 de 63

44 Fig. 8: Consolidacion alveolar. Página 44 de 63

45 Fig. 9: Patrón quístico. Histiocitosis de Células de Langerhans, con presencia de patrón quístico bilateral, apical, en el que se identifican cavidades de paredes de grosor variable, de predominio centrolobulillar, con tendencia a la confluencia y marcada distorsión de la arquitectura. Página 45 de 63

46 Fig. 10: Valoracion de la EPID en Rx simple. Página 46 de 63

47 Fig. 11: Valoración de la EPID en el TCMDT-TACAR. Página 47 de 63

48 Fig. 12: Clasificación de las enfermedades según su tendencia a una localización en particular. Página 48 de 63

49 Fig. 13: Neumonia intersticial no especifica (NII) Mujer de 58 años con disnea crónica. Opacidades en vidrio deslustrado asociadas a reticulación de predominio subpleural que afecta principalmente a campos pulmonares inferiores. Página 49 de 63

50 Fig. 14: Varón de 65 años con disnea progresiva a mínimos esfuerzos, sin fiebre y con insuficiencia hipoxémica severa que ha empeorado de forma brusca en las ultimas semanas. En el estudio del día 25/10/2013, se identifica probable patrón de NIU con presencia de reticulación interlobulillar de predominio basal y subpleural, bronquiolectasias por tracción y perdida de volumen. En el estudio del día 18/02/2014, coincidente con el empeoramiento clínico, asocia infiltrado en vidrio deslustrado parcheado, multifocal, que probablemente corresponda con daño alveolar difuso asociado secundario a la exacerbación de la enfermedad. Página 50 de 63

51 Fig. 15: Mujer de 60 años en tratamiento Ca de mama con disnea progresiva. Se identifica consolidaciones bilaterales, que afectan tanto a campos superiores como medios e inferiores, de distribución subpleural y peribroncovascular. Mínimo derrame pleural asociado. Hallazgos compatibles con Neumonia Organizada. En este caso, dado que la etiología del cuadro es conocido, no se trata de una neumonía criptogénica. Página 51 de 63

52 Fig. 16: Mujer 45 años, con fiebre, pérdida de peso y tos crónica de un mes de evolución. Presenta consolidaciones posterobasales bilaterales de predominio subpleural. En campos superiores la afectación se manifiesta en vidrio deslustrado con opacidades centrolobulillares. Los resultados histológicos obtenidos mediante criobiopsia fueron de Neumonia intersticial linfoide (NIL). En el estudio de TCMDT no se identifican quistes pulmonares, aunque se trata de una característica típica de esta patología. Página 52 de 63

53 Fig. 17: Mujer 58 años. Fumadora. Tos no productiva y disnea. Probable Neumonía intersticial descamativa (DIP). Infiltrados parcheados en vidrio deslustrado, periféricos de predominio basal, sin signos concluyentes de distorsión del parénquima pulmonar Página 53 de 63

54 Fig. 18: Varón 58 años. Fumador. Bronquiolitis en relación con el tabaco. Infiltrado en vidrio deslustrado de predominio apical. Bullas subpleurales. Página 54 de 63

55 Fig. 19: Neumopatía intersticial secundaria a artritis reumatoide reagudizada debido a una neumonía de evolución tórpida. Engrosamiento interlobulillar e infiltrado en vidrio deslustrado de predominio basal, con derrame pleural asociado. Página 55 de 63

56 Fig. 20: Bronquiolitis folicular en el contesto de un Sdme de Sjogren en tto con esteroides. Estudio de TCMDT adquirido en inspiración en planos axial y tras reconstrucción MIP coronal y en espiración secuencial. Se identifca infiltrado nodular, centrolobulillar, en vidrio deslustrado de predomino basal bilateral. En estudio de espiración, áreas parcheadas de menor atenuación por atrapamiento aéreo Página 56 de 63

57 Fig. 21: Mujer joven con esclerodermia. Se identifica patrón reticular subpleural, que afecta predominantemente a la región posterobasal de ambos LLII. Presenta engrosamiento del intersticio intra e interlobulillar, junto con escasa panalización y bronquiectasias de tracción. Dilatación de tercio distal del esófago. Página 57 de 63

58 Fig. 22: Neumopatía intersticial secundaria a sdr. CREST (esclerosis sistémica cutánea limitada) Se aprecian bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción asociadas a engrosamiento del intersticio intralobulillar de predominio subplerual con pequeños focos de panalización. Página 58 de 63

59 Fig. 23: Mujer de 46 años con LES, brotes articulares yde neumonitis previa con buena respuesta a esteroides. Se observan opacidades en vidrio deslustrado parcheadas bilaterales, asociadas a engrosamiento del intersticio interolobulillar, de distribución peribroncovascular y subpleural. Escasas áreas de panalización y bronquiectasias de tracción de predominio en campos pulmonares medios y basales. Página 59 de 63

60 Fig. 24: Areas de atrapamiento aéreo en campos pulmonares medio-basales con presencia de opacidades en vidrio deslustrado de distribución parcheada, y predominio peribroncovascular. Hallazgos en relación con neumonitis por hipersensibilidad aguda. El patrón típico de nódulos centrolobulillares mal definidos en vidrio deslustrado se muestra en la figura 3. Página 60 de 63

61 Fig. 25: Se identifican múltiples nódulos en campos pulmonares superiores y medios de distribución aleatoria, algunos de ellos calcificados,en relación con antecedentes de exposición a sílice. Masa apical derecha, cavitada, que condiciona pérdida de volumen de ese hemitórax, con tractos pleuro-parenquinatosos fibróticos asociados, en relación con fibrosis masiva progresiva como evolución de su enferemedad. Página 61 de 63

62 Fig. 26: Sarcoidosis. Se aprecian múltiples micronódulos pulmonares de distribución linfangítica, bilaterales, simétrica, parcheados, de predomini operibroncovacular en campos pulmonares superiores y medios. Se asocia a presencia de bandas densas irregulares con bronquiolectias de tracción. En ventana de mediastino, se aprecian numerosos ganglios mediastínicos paratraqueales y preevacuarles e hiliares bilaterales Página 62 de 63

63 Conclusiones Dado que las enfermedades que se manifiestan como una afectacion pulmnar intersticial difusa (EPID) son muchas y muy variadas, en nsecerasio reconcoer los diferentes patrones de forma adecuada, para que junto con la clinica y la histología alcancemos se identifique el diagnostico aduacuado para establecer el tratamiento específico a cada enferemdad en concreto. Bibliografía 1. Giménez PalleiroA, Franquet T. Patrones radiológicos enla enfermedadpulmonar intersticial. SeminFundEsp Reumatol Michael B. Gotway, Gauthman P. Raddy. High-Resolution CT of the Lung: Patterns of Disease and differential Diagnoses. Radiol Clin N Am 43(2005) David M. Hansell, Peter Armstrong, David A. Lynch. Imaging of Diseases of the Chest, 4th ed. 4. Hansell et al.special Review: Glossary of Terms for Thoracic Imaging.Fleischner Society. Radiology:Volume 246: Number 3-March Naidich D.P. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2007 (tablas) 6. Catherine Beigelman-Aubry, MD Catherine Hill. CT and Postprocessing Techniques in the 2005;25: Assessment of Diffuse Lung Disease. RadioGraphics 6. Richard Webb, Nestor L. Muller, David P. Naidich. Alta resolucion en TC de pulmón, 3th ed. Página 63 de 63