Objectius de control glucèmic

Transcripción

1 Objectius de control glucèmic Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona)

2 Objectius en la DM2 Associació Americana de Diabetis (ADA) 2008 Control glucèmic Presió arterial (mmhg) Control lipídic (mg/dl) HbA1c (%) Glucèmia preprandial (mg/dl) Glucèmia postprandial (mg/dl) cldl chdl Triglicèrids <7 (6,5*) <180 <130/80 <100 (<70*) >40 <150

3 Objetivo: HbA1c < 7% DCCT,1993 Tipo 1 Kumamoto,1995 Tipo 2 UKPDS,1998 Tipo 2 HbA 1c (%) HbA 1c (%) HbA 1c (%) Años Años Convencional 9,1% Intensivo 7,2% Convencional 9,4% Intensivo 7,1% Convencional 7,9% Intensivo 7,0% Años

4 Relació entre el control glucèmic i el risc de complicacions microvasculars Risc relatiu Retinopatia Nefropatia Neuropatia A 1c (%) Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:

5 Criteris de control DM2. Recomanacions Guia GedapS 2004 Objectiu Intensificar intervencions HbA 1 c (%) < 7 > 8 Colesterol (mg/dl) < 200 > 230 LDL (mg/dl) < 100 >130 HDL (mg/dl) > 40 < 35 Triglicèrids (mg/dl) < 150 > 200 Pressió arterial < 130/80 > 140/90 Consum de tabac No Sí Guia Gedaps. 4ª edició. 2004

6 Cas 1 Varón de 48 años que consulta por escozor y enrojecimiento del pene desde hace 4 días. Exploración: buen estado general. balanitis Peso: 72 kg, talla: 1,68 m. PA: 148/76 glucemia capilar: 332 mg/dl Leucos Nitritos - Glucosúria +++ Cetonúria - Que debemos hacer?

7 Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl Se decidió no añadir ningún fármaco y esperar a ver el efecto de la dieta (inicialmente únicamente restricción de hidratos de absorción rápida). Autoanálisis de glucemia capilar. Analítica urgente día siguiente. A los 2 días: perfil: 142/ / /162 Analitica: GB: 198 A1c: 7,8% creat: 0,9 A los 3 meses: Pes: 67 kg, A1c: 6.9%, LDL: 110, PA: 142/78 Ha reducido tabaco. No autoanálisis Cuales deberían se los objetivos terapéuticos? <6,5%

8 Caso 2 Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años. HTA desde hace 10 años en tratamiento con enalapril 20mg e hidroclorotiacida 25 mg. DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso reciente. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes) Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 años Camina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrada

9 Caso 2 68 a. Visita actual Peso: 79 kg Talla: 1.65 (IMC:29) Cintura: 112 TA:146/78 Ultimo Perfil: 238/ / /198 HbA1c: 7.6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1.3 mg/dl Lípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198 F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: Normal Valoración: Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controlados Riesgo cardiovascular elevado. Cuales deberían se los objetivos terapéuticos? RC: 33% <7%

10 Caso 3 Varón de 59 años sin hábitos tóxicos Obesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia. Tratamiento: Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 años Metformina 850 3c/d desde hace 7 años Simvastatina 20 mg/d Enalapril 20+hidroclorotiazida c/d Adalat Oros 60 1c/d Alfetim retard 1c/d

11 Caso 3 59 a. Visita actual Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA=126/73 Ultimo Perfil: 204/ /152 90/171 RC: 16% HbA1c: 7.8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116 Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo ECG:N Valoración: Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto). Cuales deberían se los objetivos terapéuticos? <7%

12 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Dieta + ejercicio Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas * O bien objetivo acordado individualmente A1 6,5%* Metformina A1 6,5%* Metformina+Sulfonilurea A1c 7,5%* Añadir glitazona o insulina A1c 7,5%* Insulina+metformina +Sulfonilurea A1c 7,5%* <6,5% <7,5% Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen

13 Com són els nostres diabètics? 2007 Edat: 66,9 anys >65 anys: 60% 6 anys evol. IMC: 30,5 HbA1c: 7,4% PA: 137 / 76 Col no-hdl:144

14 Quins són els objectius de control glicèmic? ADA/EASD/IDF Objectiu general: En alguns pacients: HbA1c < 7% HbA1c < 6,5% Però... No és el mateix una dona de 50 anys que un home de 80.. o una HbA1c del 7% que del 10%. I... No és el mateix el diabètic que es fa vell... que el vell que es fa diabètic...

15 Tractem malalties o persones? Encarniçament terapèutic? vs inèrcia terapèutica? Tenim prous evidències que ho justifiquin? i la resta de malalties? i el compliment? i els efectes adversos? i la qualitat de vida? i la opinió dels pacients? i el cost econòmic?

16 Necessitem uns objectius més realistes? Objectius individualitzats segons el temps d evolució Menys de 3 anys d evolució HbA1c < 6,5 % 5 anys seguents HbA1c < 8 % Obesos Insulinitzats o >10 anys HbA1c < 9 % Winocour P. BMJ 2002 Objectius individualitzats segons l edat d inici de la DM2 A partir dels 75 anys la normoglucèmia mia no comporta beneficis en quant a reducció de complicacions cròniques Vijan S et al. Ann Intern Med 1997 Gaster B et al. Arch Intern Med 1998 Beneficis del control glucèmic estricte a la gent gran En pacients de 60 a 80 anys, l objectiu <7% vs 7,9%, tét un benefici modest i quan coexisteixen comorbiditats no millora l expectativa de vida ni els dies ajustats per qualitat de vida. Huang ES et al. Ann Intern Med 2008

17 Beneficios del control glucémico estricto. RRA (%) ceguera I.renal amputación C.Isquémica Inicio reciente 1,2-1,3 0,1-0,8 0,9-1,6 2,4-2, años 0,3-0,5 0,4-1,1 2,0-3,1 2,1-3,1 Huang ES. Ann Intern Med. 2008;149:11-9.

18 Expectativa Expectativa de vida (días) ajustada por calidad Inicio reciente años Los beneficios del control estricto son modestos y aún menores en los de inicio reciente, especialmente en los de 75 a 79 años, disminuyendo progresivamete con el número de comorbilidades. Huang ES. Ann Intern Med. 2008;149:11-9.

19 En la gent gran sense malaties greus o incapacitants, els beneficis del tractament antihipertensiu, hipolipemiant i l us d aspirina apareixen en 2-3 anys. Objectius a la gent gran Cal ajudar als pacients a prioritzar les opcions terapèutiques en funció de la esperança de vida, la magnitut i el temps necessari per obtenir beneficis i les seves preferències. En la gent gran cal considerar objectius glucèmics estrictes quan la esperança de vida és superior a 8 anys i el risc d hipoglucèmia és baix... i en aquells amb complicacions microvasculars que es poden beneficiar d un tractament intensiu a curt plaç. Durso SC. JAMA 2006; 295:

20 Cas 4 Dona de 75 anys, DM2 fa 10 anys, HTA, Osteoporosi. Vidua, viu sola. Voluntària ONG gent gran. Suscriptora revista Salut. Fa autoanàlisi. Dieta estricta. Camina cada dia 3,2 km. Tractament: Insulina + AAS + atorvastatina + lisinopril + HCZ + Calç + Vit D + alendronat. IMC 25 HbA1c 7,9 LDL 110 PA= 136/84 FU: hemorràgies + Microaneurismes. Monofilament 3/6 Esperança de vida: 17 anys Objectius: HbA1c <7% (retinopatia i neuropatia) Control estricte PA (<130/80) i lipids (LDL<100) Durso SC. JAMA 2006; 295:

21 Cas 5 Dona de 75 anys, DM2 fa 5 anys, HTA, Osteoporosi, Artrosi genoll. Vidua, viu sola, no deterior cognitiu ni alteració humor. Dificultats per acceptar nous tractaments. Tractament: Glibenclamida + AAS + atorvastatina + HCZ + Calç + Vit D IMC 29 HbA1c 8,4 LDL 110 PA: 154/76 (ortost.: 132/72) No Retinopatia ni Nefropatia. Esperança de vida mitjana : 12 anys Objectius: HbA1c <8% Mantenir similar control PA (risc de caigudes) Durso SC. JAMA 2006; 295:

22 Cas 6 Dona de 75 anys, DM2 fa 5 anys, IAM, ICC (III NYHA), demència lleu, depressió, incontinència urinària. Vidua, viu amb el seu fill. Restrenyiment crònic, pèrdua masa muscular, hipotensió ortostàtica. Tractament: Glibenclamida +AAS + atorvastatina + lisinopril + furosemida + Calç+ Vit D. IMC 30 GB 180 HbA1c 10% LDL 130 Cr 1,5 PA148/88 FU i peus normals. MAU 100 Esperança de vida <7anys Objectius No empitjorar qualitat de vida o dependència Introduir minims canvis terapèutics Evitar símptomes hiperglucèmia i hipoglucèmies Control moderat PA (<140/80) Durso SC. JAMA 2006; 295:

23 Evidències dels beneficis del control glucèmic en la prevenció de les complicacions de la DM2 - UKPDS Steno i ACCORD ADVANCE VADT 2008

24 Estudio observacional UKPDS 35 1 punto de reducción de la HbA 1c 1% Muerte por diabetes Infarto de miocardio Complicaciones microvasculares Vasculopatía periférica Reducción Riesgo* 21% 14% 37% 43% *P < 0,0001. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:

25 Beneficis de metformina a l UKPDS pacients amb sobrepes >120% aleatoritzats a: T convencional (objectiu GB<270): 411. T Intensiu (GB <108) : Met (342), SU (542) o Insulina (409) Però es van excloure els majors de 65 anys!!!!! Mortalitat relacionada DM Mortalita total Qualsevol complicació DM Infart de Miocardi AVC Arteriopatia perifèrica Complicacions microvasculars UKPDS 34. Lancet 1998; 352: % P= % P=0.011* 32% P=0.023* 39% P= % P=0.032* 26% P= % P= Reducció del risc (%) * Diferències significatives respecte a Insulina i Sulfonilurees

26 Metformina en el estudio UKPDS En el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con Metformina: 32% cualquier complicación de la diabetes p=0,023 * 42% mortalidad asociada a la diabetes p=0,017 36% mortalidad total p=0,011 * 39% IAM p=0,001 41% AVC p=0,032 * *Diferencias significativas respecto a Insulina y Sulfonilureas UKPDS 34.Lancet 1998; 52: UKPDS 80. Seguimiento post-trial 10 años Confirmados los beneficios (efecto legado ) 21% cualquier complicación de la DM2 p=0,01 30% mortalidad asociada a la diabetes p=0,01 27% mortalidad total p=0,002 33% IAM p=0,005 20% AVC HbA1c final 8% p=0,35 Holman RR, NEJM (pub ahead)

27 Efectivitat del tractament intensiu multifactorial en la DM2: l estudi Steno Complicacions microvasculars 61% Progressió nefropatia OR % Progressió retinopatia OR % Progressió neuropatia autonòmica OR 0.37 Complicacions macrovasculars 53% Events CV combinats OR 0.47 No reducció de mortalitat CV OR 1.00 Però es van excloure els majors de 65 anys!!!!! Benefici demostrat del tractament multifactorial amb objectius de control estrictes en DM2 d alt risc (HTA+MAU) NNT 5 No permet diferenciar el component més beneficiós Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:

28 Eventos cadiovasculares combinados (%) Objetivos 10 estrictos 0 Estudio Steno 2 DM2 + HTA + MAU 53% Eventos Cardiovasculares Combinados Convencional Intensivo TTO. INTENSIVO + IECA o ARA II + AAS + Estatina Años de seguimiento Porcentaje de reducción de episodios de ECV Riesgo relativo Valor p Impacto de cada uno de los FRCV en la 0,39 (0,17-0,87) reducción Nefropatía de eventos cardiovasculares en el STENO-2 (UKPDS Risk Engine) 80 p= Retinopatía Neuropatía Autonómica Neuropatía Periférica N: 160 edad: 55,1 años duración: 7,8 años 60% C. Microvasculares 0,42 (0,21-0,86) 0,37 (0,18-0,79) 1,09 (0,54-2,22) Colesterol HbA1c PAS Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93

29 Steno 2 Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes 13 años a de seguimiento Reducción de la mortalidad total 46% Reducción de la mortalidad CV 57% Reducción de eventos CV 56% Reducción de láser por RD 55% Seguimiento en clínicas de diabetes Mismos Objetivos + IECA o ARA II + AAS + Estatina Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91

30 Steno 2: evolución de los parámetros de control 9 8 Objetivo HbA1c Int <6,5% vs Con <7,5% Final ensayo Final seguimiento 7,9 7,7 Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358: Años de seguimiento

31 Objetivo de HbA 1c en la DM2 Cuanto más baja mejor?? <7% <6%

32 Control glucémico estricto y prevención de complicaciones cardiovasculares Febrero 2008: Malas noticias (Accord) NHLBI The blood-glucose-lowering part of the ACCORD trial in patients with type 2 diabetes at especially high risk of heart disease has been stopped prematurely because of a higher rate of mortality in the patients in the intensive arm vs that in the standard arm

33 ACCORD ,5 años VETERANS ,5 años ADVANCE años Ensayos clínicos de tratamiento intensivo Características basales de los participantes Objetivo TI vs TS <6% vs 7-8% <6% vs 8-9% <6,5% vs usual Edad (años) Años evolución DM ,4 8 ECV previa 35% 40% 32% IMC basal HbA1c basal 8,1% 9,4% 7,5%

34 Tratamiento intensivo de la hiperglucemia: Eventos cardiovasculares y mortalidad ACCORD (<6% vs 7-8%) ; 62 años 35% ECV previa HbA1c: 8,1% 3,5 años VETERANS (<6% vs 8-9%) 1.791; 60 años 40% ECV previa HbA1c: 9,4% 7,5 años ADVANCE (<6,5% vs usual) ; 66 años 32% ECV previa HbA1c TI 6,4 6,9 6,5 HbA1c TS 7,5 8,4 7,3 Eventos CV 0,90 (ns) IAM no fatal 0,76 0,88 (ns) 0,94 (ns) Mortalidad CV 1,35 1,26 (ns) 0,88 (ns) Mortalidad total 1,22 1,07 (ns) 0,93 (ns) HbA1c: 7,5% 5 años

35 Tratamiento intensivo de la hiperglucemia: Hipoglucemia e insulina predictores de mortalidad Insulinizados Peso (kg) Hipoglucemias Severas Predictores mortalidad (HR) Rosiglitazona ACCORD (<6% vs 7-8%) 77% vs 55% +3,5 vs +0,4 16,2% vs 5,1% HR 3,3 Hipos: 3,3 4,8 (TS) 2,8 (TI) Insulina: 1,2 91% vs 58% Muerte CV <1 VETERANS (<6% vs 8-9%) 85% vs 67% NA 20% vs 8,8% HR 2,3 Hipos: 4 5,9 (TS) 1,28 (TI) Insulina: 1,27 ECV previa: 3,12 72% vs 62% Muerte CV 0,50 ADVANCE (<6,5% vs usual) 40% vs 24% -0,1 vs -1 2,7% vs 1,5% HR 1,86 No datos 17 vs 11% No datos IAM <1 IAM 0,70

36 Estudios ACCORD, ADVANCE y VETERANS Resumen principales resultados ACCORD: Aumento significativo mortalidad total (22%) y CV (35%) Reduccion no significativa de ECV (10%) Reducción IAM no fatal 24% Reducción ECV en pacientes sin ECV previa (22%) o con HbA1c<8% (24%) ADVANCE: No reduccion de ECV. No efecto sobre mortalidad total ni CV Reducción ECV en pacientes sin ECV previa (14%) y <65 años (14%) Reducción de incidencia o deterioro de nefropatía 21% No reducción de retinopatía VETERANS AFFAIRS DIABETES TRIAL: Reduccion no significativa de ECV (13%) No aumento mortalidad total (HR 1,06) Aumento mortalidad CV 26% (ns) No reducción de complicaciones microvasculares

37 Primum non noccere Hipócrates Efectes adversos del tractament farmacològic Hipoglucèmies mies, increment de pes, mortalitat Cost i consum de recursos sanitaris Impacte negatiu sobre la qualitat de vida Altres efectes adversos menys coneguts...

38 Risc d Hipoglucèmia a l UKPDS Percentatge de pacients que van patir almenys una hipoglucèmia. n: Seguiment mitjà: 10 anys. Anàlisi per tractament rebut Hipo. greu Alguna hipo. T. Intensiu Insulina 2.5 % 34.0 % Glibenclamida 0.6 % 17.5 % Clorpropamida 0.7 % 12.1 % Metformina 0.0 % 8.3 % T. Convencional 0.7% 7.9 % UKPDS 34. Lancet 1998

39 Coma Hipoglucèmic Factors de Risc associats Hospital de Haifa (Israel). Mitjana Edat 72 a. 102 comes (92 DM2 i 10 DM1, 5 exitus) ) en 7 anys ( ). 92). Glib:52 Glib+Met:10 Ins+Glib:14 Ins+Met:2 Ins:24 Edad > 60 anys 82% Insuficiència renal 67% Disminució de la ingesta 35% Fàrmacs que les potencien 14% Cirrosi Hepàtica 8% Ingesta d Alcohol 4% Ben-Ami H et al. Arch Intern Med 1999; 159: 281-4

40 Frequència d hipoglucèmia greu Estudi poblacional a Escòcia Població total: Dundee (Tayside) DM. Hipoglucèmia greu: la que requereix atenció per part dels serveis d emergència (AP, ambulàncies, urgències i pacients ingressats) Registre d un 1 any: 244 episodis en 160 pacients 69 DM1, 66 DM2 amb insulina i 23 en DM2 amb ADOs tasa 100 p-any DM DM2 insulinitzats 11.8 DM2 tractats amb SU 0.9 DM2 tractats amb metformina o dieta 0.05 Leese GP et al. Diabetes Care 2003; 26:

41 Standards of medical care American Diabetes Association (ADA) <7% Individualitzar segons: Duració de la DM2 Edat/esperança vida Complicacions CV i MV Hipoglucèmies Altres consideracions

42 Conclusions No tenim prous evidències que justifiquin l objectiu d HbA1c <7% en la majoria de pacients diabètics i s ha d individualitzar, especialment en la gent gran. Un objectiu inferior al 7% és dessitjable en pacients joves o amb curta durada de la malaltia sempre i quan es pugui aconseguir sense risc d hipoglucèmies. En pacients amb llarga evolució de la DM2, amb complicacions o hipoglucèmies freqüents, es acceptable un objectiu de HbA1c<8% o inclús de 9% en obesos tratats amb insulina i/o més de 10 anys d evolució (Winocour 2002)