Cirugía metabólica y diabetes

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María Rosario Contreras Macías
hace 5 años
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1 Cirugía metabólica y diabetes Dra. Yudith Preiss C. Médico Msc. Nutrición clínica CCO-Hospital DIPRECA

2 Fuente: Atlas IDF

3 Diabetes: Probablemente una de las mayores epidemias en la historia de la humanidad Fuente: Atlas IDF

4 Encuesta nacional de salud

11 Edmonton Obesity Staging System Stage 2: Stage 3 Stage 4: Sharma AM and Kushner RF. Int J Obes. 2009;33:289-95

12 Comparison of staging system and anthropometric classification scheme for predicting all-cause mortality among people with overweight and obesity. Raj S. Padwal et al. CMAJ 2011;183:E1059-E by Canadian Medical Association

VLDL, LDL Disminución de HDL Esteatosis Hepática

14 Resistencia a Insulina Aumento de Gluconeogénesis Hiperglicemia Aumento de Triglicéridos Aumento de VLDL, LDL Disminución de HDL Esteatosis Hepática Diabetes Mellitus Tipo 2 Eventos Cardiovasculares

15 Qué es la cirugía metabólica?

16 Definición: La cirugía metabólica NO es cirugía para IMC bajos. Cirugía metabólica es cualquier procedimiento sobre el tracto GI cuyo objetivo es el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 o el Síndrome Metabólico por mecanismos diferentes de la baja de peso, independiente del IMC inicial

17 METABOLIC Glycemic/Metabolic control. CV risk reduction Uncontrolled T2DM, WC, insulin resistance surrogate markers, NASH, uncontrolled metabolic parameters, increased CV risks Traditional + DJB, IT, Endoscopic Duodenal sleeve Glycemic, blood pressure, lipid, CV riisk reduction AND weight loss Complex, neureoendocrine, several mechanims involved Adapted from Rubino&Cummings, Nat Rev:Endoc, 2012

18 Cómo es el paciente bariátrico? - Predominantemente mujeres (3:1 4:1) - Baja prevalencia de DM2 (18-33%) - Más jóvenes - 52% lo hace por razones médicas - 16% por mal estado físico - 32% por apariencia física o vergüenza social Pratt GM et al. Surg Endosc. 2009;23(4): Buchwald et al. JAMA. 2004;292(14):

19 Cómo es el paciente metabólico? Predominantemente hombres Mayor edad Mayor prevalencia de condiciones metabólicas, DM2, HTA, DLP La severidad de DM2 es mayor (HbA1c y glicemias altas, uso de insulina) Mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular Rubino F et al. Bariatric, metabolic and diabetes surgery: what s in a name? Ann Surg

20 Posibles Mecanismos Restricción calórica - Baja de peso Efecto incretínico (hormonal) Acidos biliares Microbiota intestinal Sensibilidad a nutrientes por intestino Reprogramación del metabolismo de glucosa intestino Pérdida de grasa ectópica

21 Resultados Los objetivos son diferentes Cirugía Bariátrica PEP >50% Cirugía Metabólica* HbA1c <6% No hipoglicemia Col T <200 mg/dl; LDL <100 mg/dl Triglicéridos <120 mg/dl PA <135/85 mmhg >15% peso perdido *IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery. March 2011:1-42.

22 Resultados de Cirugía Metabólica La cirugía es menos efectiva en: Pacientes usuarios de insulina Con diabetes de larga data Con mal control metabólico

24 Sleeve gastrectomy Gastric bypass ó ó

30 Revisión sistemática y metanálisis: Remisión de DM2 Todos los estudios son significativos Evidencia Tipo 1 Unánime Müller-Stich, B Annals of Surgery, 261(3), Favorece Med Favorece Cirugía Ods Ratio 14.1

31 Sjöström, L et al JAMA 311(22),

32 Mortalidad acumulada Sjöström, L. et al N Engl J Med, 357(8),

33 Resumen de la evidencia Tracto digestivo: contribuye a homeostasis normal de la glucosa Beneficio de la cirugía para tratar y prevenir la DM2 Algunos mecanismos actúan independiente de la baja de peso: Incretinas Metabolismo de ácidos biliares Sensibilidad a nutrientes Metabolismo intestinal de la glucosa Microbiota Thaler JP. Endocrinology. 2009;150: Rubino F. Annu Rev Med 2010;61:

35 P<0,05 P<0,05 Sjöström, L. et al JAMA 307(1),

36 Effect on Long-term Mortality Compared to Non-Operated Controls Study Procedure F/U Mortality Reduction MacDonald,1997 RYGB 9 yrs 88% Flum, 2004 RYGB 4.4yrs 33% Christou, 2004 RYGB 5 yrs 89% Sowemimo, 2007 RYGB 4.4 yrs 50% O brien, 2006 LAGB 12 yrs 73% Adams, 2007 RYGB 8.4 yrs 40% Sjostrom, 2007 VBG/other 14 yrs 31% Perry, 2008 (Medicare) RYGB, VBG, LAGB 2 yrs 48 % age < 65 34% age > 65

37 En resumen La cirugía se relaciona con: Disminución de todas las causas de mortalidad Disminución de eventos CV fatales y no fatales Disminución de mortalidad por cáncer Disminución de complicaciones cardiovasculares

38 26 estudios pacientes 3 técnicas (BPD/DS, GB, SG, AGB) % Baja de peso 54,9% a >5 años Yu, J., et al. Obesity Surgery, Published online 30 oct 2014

39 Remisión de DM2 (21 estudios) BPD/DS: 99.2 % (95 % CI, 97.0 to 99.8) GBP: 74.4 % (95%CI, 66.9 to 80.6) SG: 61.3% (95%CI, 45.9 to 74.8) AGB: 33.0 % (95 % CI, 16.1 to 55.8) * Diferencia en criterios de remisión * No se encontró diferencia significativa por tiempo de seguimiento (p=0,64). Yu, J., et al. Obesity Surgery, Published online 30 oct 2014

40 No remisión o recurrencia Factores de riesgo para no remisión o recurrencia: Tiempo de evolución de DM2 HbA1c preop elevados Dependencia a la insulina Pobre baja de peso Jiménez, A., et al (2012). Annals of Surgery, 256(6), Brethauer SA, et al. Can diabetes be surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2013; 258: Robert M, Ferrand-Gaillard C, Disse E, et al. Predictive factors of type 2 diabetes remission 1 year after bariatric surgery: impact of surgical techniques.obes Surg 2013; 23:

41 Estudio preoperatorio Evaluación por equipo multidisciplinario Diagnóstico del tipo de diabetes Screening de complicaciones de diabetes Reserva secretoria residual de insulina

42 Elección del procedimiento Debe ser evaluado el riesgo/beneficio en cada paciente No existe evidencia para recomendar pero > > >

43 Evidencia de RCT se resume en: RYGB Vs BPD/DS BPD mayor remisión de DM2 pero más compliaciones metabólicas IB RYGB Vs MANGA RYGB mayor remisión de DM2 y control de lípidos IA Similar riesgo de reoperación IA RYGB mejor calidad de vida IB RYGB mayor incidencia de compliaciones postop IA

44 Manga o Bypass? Ventajas Técnicamente más fácil Menos déficit mineral y vitaminas Acceso a papila Menos dumping No hernia interna Ventajas Reversible Mejor control glicémico Menos reflujo Menos leaks No trombosis portal Menos reganancia de peso

45 Manga o Bypass? Desventajas Reganancia de peso exagerada a largo plazo No consigue buen %PEP en IMC >45 Remisión de DM dependiente de baja de peso Desventajas Reganancia moderada (pero existe) Exclusión duodenal no es gratis Hernia interna!!! Dumping!

46 La remisión de diabetes se ve desde el comienzo del postop O sea, esta mejoría es independiente de la baja de peso Jacobsen et al. Obes Surg (2012) 22: Bayham BE, et al. y. Diabetes Technol Ther. 2012;14:30 4. N. B. Jørgensen et al. Am J Physiol Endocrinol Metab :E122-E131,

47 Efecto Incretínico Bayliss WM. Proc R Soc Lond Biol 1902;69: Elrick H. J Clin Invest 1964;24:

48 Incretinas GLP-1: Glucagon-like Peptid Secretada por Células L en ileon Estimula secreción de Insulina por Céls. Beta Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina Induce aumento del número de Céls. Beta Disminuye la secreción de Glucagón Produce saciedad a nivel de hipotálamo Inhibe el vaciamiento gástrico (freno ileal) Aumento en 15 min postprandial Tiempo de vida media 3-5 min (DPP-IV) Schmidt WE. Diabetologia 1985; 28:704-7

49 Incretinas GIP: Gastric Inhibitory Peptid Glucosedependant Insulinotropic Peptid Secretada por Células K en duodeno/yeyuno proximal Estimula secreción de insulina por Céls. Beta Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina Induce aumento del número de Céls. Beta Brown JC. Can J Biochem 1971; 69:867-72

fondo gástrico Induce apetito Leptina: Generada en el

50 Otras hormonas PYY: Producida en ileon Induce saciedad e inhibe motilidad gástrica Ghrelina: Producida por el fondo gástrico Induce apetito Leptina: Generada en el tejido adiposo Inhibe apetito (cerebro) Sensibiliza a la insulina

52 GLP-1 response after bariatric surgery 50, Lean Obese RYGB Lap Band 37,5 MEAL GLP-1 pmol/l 25, 12,5 0, Time point (min) le Roux et al Ann Surg 2006

54 Mecanismos conocidos de RYGB Disminución del apetito Alteración de preferencias de comidas Aumento de termogénesis Señales entre MC4R Y LepR Alteración de ácidos biliares intraluminales Alteración de microbiota Alteración de regulación del ritmo circadiano Efectos metabólicos independientes de baja de peso Hipertrofia del epitelio intestinal Alteración de la reserva adiposa (set point) Alteración de la fisiología metabólica

55 Seguridad Deficiencias nutricionales y micronutrientes con complicaciones como Anemia Desmineralización ósea Hipoproteinemia Depende del tipo de procedimiento Requiere muchas veces suplementación de por vida Mechanick JI. Obesity (Silver Spring) 2013;21(Suppl. 1):S1 S27 Del Villar Madrigal E. Obes Surg 2015;25: 80 84

59 Enfrentamiento en equipo = más opciones y mejores resultados Necesitamos esto en DM2!! + Para mantenerla controlada en el largo plazo

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