b) Mujeres: a los 12 meses han perdido más peso 3. IMC inicial: a mayor IMC inicial se pierde más peso después de 2-62 meses.

Transcripción

1 MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA: Factores que afectan la respuesta a cambios en estilo de vida: 1. Sexo: a) Hombres: mayor pérdida inicial de peso b) Mujeres: a los 12 meses han perdido más peso 2. Edad: edad avanzada, mayor mejoría en PA 3. IMC inicial: a mayor IMC inicial se pierde más peso después de 2-62 meses. 4. Tipo de obesidad: Tipo III tenían menor aumento de HDL-c en comparación con la clase II. EL ESTUDIO FINLANDÉS DE PREVENCIÓN DE LA DIABETES (DPS) Fue realizado con 522 individuos de mediana edad, los sujetos tenían sobrepeso con intolerancia a la glucosa que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control de atención habitual o a un grupo de intervención intensiva en el estilo de vida. El grupo control recibió asesoramiento dietético y ejercicio general al inicio del estudio y tenía exámenes médicos anuales. Los sujetos del grupo de intervención recibieron consejo dietético individualizado adicional de un nutricionista. También se ofrecieron sesiones de entrenamiento de resistencia de tipo circuito y se aconsejó aumentar la actividad física en general. La intervención fue más intensa durante el primer año, seguido de un período de mantenimiento. Los objetivos de la intervención fueron reducir el peso corporal, reducir la grasa saturada de la dieta y aumentar la actividad física y la fibra dietética. El grupo de intervención mostró una mejoría significativamente mayor en cada meta de la intervención. Después de 1 y 3 años, la reducción de peso fueron 4,5 y 3,5 kg en el grupo de intervención y 1,0 y 0,9 kg en el grupo de control, respectivamente. Las medidas de la glucemia y la lipemia mejoraron más en el grupo de intervención. El riesgo de diabetes se redujo en un 58% en el grupo de intervención intensiva en el estilo en comparación con el grupo control. Los efectos fueron reproducibles por el Programa de Prevención de DM (DPP) en el que la intervención de estilo de vida, tuvo una reducción similar del riesgo del 58% y fue superior al tratamiento con metformina. El estudio se terminó antes de tiempo en marzo de 2000 por una organización independiente, ya que la incidencia de la diabetes en el grupo de intervención fue muy significativamente menor que en el control grupo. CONTROL AL 1 Y 3 AÑO: Ejercicio: La cantidad total de tiempo reportado que pasó físicamente activo no cambió, pero la actividad física de moderada a vigorosa aumentó en el grupo de intervención en comparación con el grupo control en los años 1 y 3. Dieta: El E% de hidratos de carbono se incrementó; el E% de grasa, grasa saturada y grasa monoinsaturada también disminuido; la densidad de la fibra aumenta; y el consumo de colesterol disminuyó más en el grupo de intervención en comparación con el grupo control durante el primer año

2 Metabólicos: la reducción de peso fue de 4,5 kg en la intervención grupo y 1,0 kg en el control en 1 año. Algunos recuperan de peso durante los 2 años siguientes. Cambio en estilos de vida vrs metformina La pérdida de peso promedio fue de 0,1, 2,1, y 5,6 kg en el placebo, grupos de metformina, y estilo de vida de la intervención, respectivamente. La metformina y la intervención de estilo de vida fueron igual de eficaces en la restauración de los valores normales de glucosa en ayunas, pero la intervención del estilo de vida fue más eficaz en la restauración de los valores de glucosa postcarga normales. La ventaja de la intervención del estilo de vida más metformina fue mayor en las personas de edad avanzada y los que tienen un índice de masa corporal más bajo que en las personas más jóvenes y los que tienen un índice de masa corporal más alto. Conclusión de esta parte dada por el Dr el día del seminario: Se le debe recomendar a todo paciente el cambio en estilos de vida y si se tuviera una población ideal (educadísima como los finlandeses) eso sería suficiente pero esto no pasa en CR. Un muy pequeño % tendrá algún cambio por lo que se necesita combinar con otras medidas, generalmente farmacológicas. Resultados: El grupo intervención perdió más peso (más a largo plazo), disminuye la incidencia de diabetes (más en hombres), hubo menos progreso de intolerancia a la glucosa a diabetes (se asoció directamente con los cambios en estilo de vida). Con efecto significativo en reducción de perfil lipídico e HTA, pero sin efecto significativo en el HDL-C y glicemia en ayunas. 13 sujetos en el grupo de intervención y 48 sujetos en el grupo control no lograron ninguno delas metas. Hubo mejoría importante de los aspectos de la vida como: el sueño, la conducta alimentaria, resistencia a la fatiga, la movilidad, la actividad, el estado de ánimo, las emociones, la participación y el autocontrol. Dos estudios no identificaron ninguna asociación entre la edad y la pérdida de peso. Conclusiones Este estudio proporciona evidencia de que la diabetes tipo 2 se pueden prevenir mediante cambios en el estilo de vida de ambos hombres y mujeres con alto riesgo de la enfermedad. Una reducción relativamente pequeña del peso (5%) demostró importancia en la prevención de la diabetes. Más de cuatro horas de ejercicio (cual tipo es similarmente beneficioso en la prevención de la diabetes) por semana se asoció con una significativa reducción en el riesgo de diabetes en los sujetos que no perdieron peso. También redujo la magnitud de varios otros factores de riesgos cardiovascular. En obesidad grado II y III, la intervención del estilo de vida es el primer paso para lograr la pérdida de peso y el tratamiento de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, antes de considerar la cirugía bariátrica, aunque esta es más efectiva que las intervenciones de estilo de vida para el tratamiento de la obesidad grave y sus comorbilidades Nutricionista fue el profesional que más participo en la pérdida de peso. CX BARIATRICA:

3 Hay varios tipos de cirugía que son realizadas más comúnmente para tratar el síndrome metabólico. Básicamente todos los procedimientos están enfocados en reducir el contacto entre los alimentos y el intestino: Banda gástrica adjustable, manga gastrica, Roux-en-Y Bypass(no requiere suplementar) Cambios después de 3 años. La cirugía bariátrica da como resultado una pérdida grande y sostenida de pero en personas con obesidad. En general se acepta como la forma más efectiva para inducir la pérdida de peso. Resultados Se siguieron a 1738 pacientes que se sometieron a la técnica Roux-en Y (RYGB) y a 610 pacientes con Banda Gástrica Laparoscópica Ajustable (LAGB). Después de 3 años se pudieron obtener los resultados acerca del peso del 91% de los participantes (23 murieron y 41 se retiraron del estudio). Tanto para la RYGB como para la LAGB presentaron cambios sustanciables en el peso en cada seguimiento que se les dio, por ejemplo a los 3 años un cuarto de los pacientes de RYGB perdieron menos del 25% de su peso base mientras que otro cuarto perdió el 38% de su peso inicial. En general, a los 3 años post-cirugía, el promedio de pérdida de peso fue de 31,5% (variando entre 24,6-38,4%) y 15,9% (7.9%-23.0%) para LABG o 40 kg para RYBG y 20 kg para LAGB y esta pérdida de peso se dio en su mayoría en el primer año post-cirugía. Hubo un grupo de pacientes, aproximadamente un 2%, comenzaron a ganar peso 6 meses después de la cirugía y otro porcentaje (76%) aumentaron de peso después de 2 años de seguimiento, sin embargo el aumento de peso fue pequeño en comparación con la pérdida total de peso. En el caso de LAGB 2/3 (62%) de los pacientes presentaron el mayor promedio de pérdida de peso en los primeros 6 meses para luego disminuir el ritmo de pérdida y estabilizarse después de 2 años. Otro 19% perdieron peso únicamente en los primeros 6 meses y aumentaron de peso en promedio para el año tres post-cirugía. 4% perdieron peso de forma sostenida durante los 3 años y otro 14% perdieron de forma sostenida en los primeros 2 años y tuvieron un aumento ligero entre el año 2 y 3. Comorbilidades. En el caso de diabetes, después de 3 años de la cirugía, el porcentaje de pacientes que experimentaron remisión parcial de la diabetes fue de 67.5% para RYGB y de 28,6% para LAGB, mientras que el porcentaje de pacientes que se les diagnóstico diabetes en ese mismo periodo fue de 0,9% y 3,2% respectivamente. Dislipidemia se encontraba en remisión en 61,9% para los pacientes con RYGB y 27,1% para LAGB a los 3 años; por otro lado se diagnosticaron nuevos casos en 3,2% y 16% respectivamente, los porcentajes de cambio fueron similares en el caso de hiperlipidemia. Los niveles bajos de HDL mejoraron en 85,5% y 67,3% para RYGB y LABG y los triglicéridos en 85,8% y 62,1% respectivamente. La hipertensión mejoró en 38,2% para RYGB y 17,4% para LAGB.

4 Respecto al fallecimiento de los pacientes, fallecieron 16 pacientes que se sometieron a RYGB, de estas en los primeros 30 días post-operatoriosy para LAGB se reportaron 5 muertes, ninguna dentro de los primeros 30 días post-operatorios. Dos pacientes de los RYBF requirieron procedmientos de revisión y otros 2 necesitaron procedimientos para revertir la cirugía inicial. En el caso de LAGB se requirieron 77 cirugías, la mayoría para remover la banda, revisión u otro procedimiento bariátrico. En general en el seguimiento de 3 años, la mayoría de la pérdida de peso se dio en el primer año. En comparación con la pérdida de peso debido a intervenciones en los estilos de vida, la cirugía presentó una pérdida de peso sustancial (31,5% para RYGB y 15,9% para LAGB). De los 2275 pacientes que se registraron para el LABS-2, 1818 (79%) presentaba Síndrome metabólico. Estudio universidad de chile Actualmente la cirugía bariátrica es la única alternativa que ha demostrado una baja de peso y resolución de comorbilidades significativa a largo plazo. En este artículo se presentan los resultados del estudio de los 18 años de experiencia con cirugía bariátrica en la Universidad Católica de Chile. En este se fueron incorporando diferentes técnicas, entre ellas el bypass Gástrico Abierto (BPGA), BPG laparoscópico (BPGL), la banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) y la gastrectomía en manga laparoscópica (GML).. En cuanto a la PEP a un año fue de 91% para BPGL, 82% BPGA, 58% para BGAL y 86% para GML. En el seguimiento que se prolongó por más tiempo (3 años) se dio un pérdida del 85% del PEP la cual aumentó a 92% a los 5 años. Para la BGAL el promedio de PEP se mantuvo entre 56-59% hasta los 5 años con un caída en eñ éxito a 53%. Para GML el seguimiento fue a 3 años pero el resultado fue similar al BPGL con una PEP de 93% a 3 años. Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects. En este estudio se incluyeron 1658 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica y a 1771 pacientes obesos que sirvieron como control. Ninguno de los pacientes presentó diabetes al inicio del estudio. Dentro de los procedimientos que se realizaron 19% se sometieron a la banda gástrica, 69% a banda vertical y 12% se sometieron a un bypass gástrico. Al final del estudio algunos de los pacientes habían sido estudiados hasta por 15 años. Resultados. Durante el período de seguimiento 393 de los pacientes del grupo control desarrollaron diabetes mientras que del grupo de cirugía bariátrica fueron 110, lo que corresponde a una incidencia de 28.4 y 6.8 casos por cada 1000 persona por año respectivamente. En personas en estado pre-diabético la incidencia de diabetes tipo 2 se reduce aproximadamente en 40-45% con cambios de estilos de vida y tratamiento farmacológico. La mayoría de los estudios incluyen pacientes con obesidad moderada sin embargo los pacientes que presentan mayor riesgo son los que tiene obesidad severa. Este estudio contó con 2010 participantes para cirugía y con 2037 pacientes que conformaron el grupo control. El fin de ambos grupos era perder peso, sin

5 embargo el grupo control se les dio tratamiento avanzado como: comportamiento alimenticio, elección de alimentos, energía consumida y actividad física. A ambos se les midieron la glucosa entre los años 1987 y 2009 y los pacientes pre-diabéticos fueron aquellos con glucosa en ayunas entre mg/dl. Los resultados del análisis muestran que, en comparación con el grupo control, la cirugía reduce a largo plazo, la incidencia de diabetes tipo 2 en un 78%. Entre los pacientes con alteración en la glucosa en ayunas la cirugía reduce el riesgo en 87% y esta reducción del riesgo es al menos el doble que presentaron los pacientes que tuvieron intervención en el estilo de vida TX FARMACOLOGICO: Resumen tratamiento de diabetes Cambios en el estilo de vida deberían ser siempre la primera línea de tratamiento. Estudios han mostrado una modesta pérdida de peso: 2-5kg en 1 año. Este nivel de pérdida de peso está asociado con una reducción clínica del riesgo metabólico, pero no resuelve el problema de la obesidad. Aun así, los cambios en el estilo de vida deberían ser aplicados óptimamente y mantenerse permanentemente. Dietas de muy baja energía pueden ser eficaces si se toman correctamente, pero son inevitablemente de corto plazo. Cx bariátrica Perfil de seguridad: la mortalidad después de una banda gástrica es rara (1: ), de 10 a 15 veces menos que RYGB. Es mínimamente invasivo. La banda gástrica es completa y fácilmente reversible. Efectos de la cirugía: 1) Reduce el apetito e induce saciedad 2) Altera el sabor de la comida 3) Reduce la ingesta 4) Desvía los nutrientes del duodeno 5) Malabsorción de nutrientes 6) Aumenta el gasto de energía 7) Efectos de aversión: vómitos y esteatorrea La división biliopancreática es más efectiva que la banda gástrica y el RYGB, pero es más riesgosa. Lo negativo del RYGB es que conlleva un riesgo significativo y mayor que con la banda, no es ajustable y no es reversible. Su eficacia tiende a desaparecer con el tiempo. En los primeros 12 meses después de RYGB, se puede esperar una pérdida del exceso de peso de 60 a 70%. Este efecto se mantuvo durante 12 meses y luego comienza un disminuir levemente para un promedio de 50% del exceso de peso para los que continúan en seguimiento a los 5 años. Se consideran pacientes aptos para cirugía bariátrica a pacientes con un IMC mayor a 40 o un IMC mayor a 35 con comorbilidades como DM, HTA, artritis que comprometa la funcionalidad de la persona, o insuficiencia cardiaca.

6 Las mujeres afroamericanas y asiáticas sufren con un IMC de 32 los mismos niveles de comorbilidades que las caucásicas con un IMC de 35. Por lo tanto crear un criterio de exclusión basado en un IMC de 35, deja por fuera a algún porcentaje de la población que ocupa la cirugía. Además, usar el IMC como un criterio no es seguro, ya que no determina el porcentaje de grasa corporal, el cuál debería ser el verdadero determinante de necesidad de cirugía. La mayoría de los pacientes cambian su dieta por una con menos carne y vegetales fibrosos, porque estos podrían obstruir el su angosto tracto gastrointestinal. Además evitan el alcohol ya que se embriagan con mayor facilidad. Incluso existen reportes de cambios en el gusto y sus preferencias alimenticias. La mayoría de los pacientes alcanzan su pérdida de peso máxima 2 años posterior a la cirugía, y experimenta un aumento de peso de un 5-7% al quinto año, teniendo un nuevo descenso gradual a lo largo de los años siguientes. El porcentaje de fallo en la cirugía bariátrica; definido como una inadecuada pérdida de peso, o la recuperación del peso perdido; cambia según el procedimiento y la intensidad del seguimiento del paciente, siendo de aproximadamente 5-10%, con rangos mayores para la banda gástrica. La mayoría de los pacientes que mueren a raíz de la cirugía, lo hacen una vez que se les da de alta, y no en el internamiento. Aun no hay una explicación para estos rangos de mortalidad, aunque se sospecha de embolias pulmonares y arritmias. Si esas fueran las causas, serían muertes prevenibles con los medicamentos adecuados. Las complicaciones posteriores a la cirugía bariátrica, pueden ser mortales. Complicaciones agudas: ocurren en 5-10% de los casos dependiendo del riesgo del paciente, edad, procedimiento realizado. 1) Hemorragia 2) Obstrucción 3) Fístulas 4) Infecciones 5) Arritmias 6) Embolismo pulmonar 7) Rambdomiolisis Complicaciones a largo plazo: 1) Neuropatías por deficiencias nutricionales 2) Hernias internas 3) Estenosis anastomóticas 4) Desórdenes emocionales 5) Hipoglicemia: puede aparecer hasta 14 años luego de la cirugía Uso de terapia farmacológica en el síndrome metabólico y diabetes. Tanto las guías internacionales como las nacionales establecen el uso de terapia farmacológica para el tratamiento de síndrome metabólico y

7 diabetes, esto porque ha sido demostrado que los cambios en el estilo de vida no llegan a los rangos terapéuticos deseados para estos pacientes. Estas guías establecen el uso de terapia farmacológica de acuerdo a los factores de riesgo asociados. Asimismo, se han establecido, mediante estudios y metaanalisis; la eficiencia de las terapias farmacológicas y se ha demostrado que estas sí llegan a los niveles deseados para el tratamiento de las patologías de fondo. Y el último argumento para estar a favor de la terapia farmacológica es que esta es la que se encuentra bien establecida por medio de guías de manejo; y que en estas guías son específicos los tratamientos y las condiciones bajo las cuales se debe dar este manejo.