Nuevos retos en el manejo del paciente con SAF

Transcripción

1 Nuevos retos en el manejo del paciente con SAF CARLOS ARTEAGA UNIGARRO Internista Reumatólogo Jefe Unidad de Reumatología HUM Méderi Universidad Del Rosario CAYRE Instituto de Reumatología e inmunología Fernando Chalem Febrero 2018

2 SIN CONFLICTOS DE INTERES EN ESTA CHARLA

3 Síndrome Antifosfolípico 5 nuevos caso / Prevalencia 40-50/ Morbilidad obstétrica Anticuerpos Condición autoinmune Trombosis Venosa y arterial Anticoagulante lupico B2GP1 IgG e IgM acl IgG e IgM anti-d1 B2GP1 6% de morbilidad Obstétrica 13% de ACV 11% IAM 9.5% de TVP Nat Rev Dis Primers Jan 25;4:18005 Best Pract Res Clin Rheumatol Feb;30(1): Manifestaciones No criterio Livedo reticularis Trombocitopenia Nefropatia Valvulopatia

4 Caso Clínico No 1 Fecha Consulta junio Hombre de 42 años sin antecedentes médicos de importancia IMC 26 Ingresa a urgencias por dolor en pantorrilla izquierda con edema de pierna Izquierda, posterior viaje 5h de vuelo SAF EcografÍa doppler evidencia trombosis extensa femoral e iliaca izquierda. TAC de Abdomen, evidencia de trombosis cava con recanalización Se inicia busqueda de etiologia. No evidencia Neoplasia AL ratio 2.3 acl IgG 73 (<18) IgM 13 B2GP1 IgG 101 (<20 ) IgM 16

5 Tromboprofilaxis secundaria en SAF AC + sin criterios SAF Con Evento trombótivo A o V Paciente con SAF Primer evento trombótico venoso Pacientes con SAF Primer evento trombotico arterial Duración Guías de evento trombótico pacientes sin SAF SAF Definido + trombosis Indefinido Warfarina INR 2-3 Arthritis Rheum.57, (2007) JAMA295, (2006) Bajo riesgo SAF + 1 primer evento trombótico 3 a 6 meses Warfarina INR > 3 Warfarina INR ASA bajas dosis 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends Autoimmun Rev Jun;13(6):685-96

6 Tromboprofilaxis secundaria en SAF AC + sin criterios SAF Con Evento trombótivo A o V Guías de evento trombótico pacientes sin SAF Paciente con SAF Primer evento trombótico venoso Warfarina INR 2-3 Arthritis Rheum.57, (2007) JAMA295, (2006) Pacientes con SAF Primer evento trombotico arterial Warfarina INR > 3 Warfarina INR ASA bajas dosis 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends Autoimmun Rev Jun;13(6):685-96

7 Alternativas en tromboprofilaxis secundaria y SAF DOACs No estudios en vitro o modelo animal para SAF Estudio RAPS Rivaroxabán Lancet Haematol. 3, e (2016). Evidencia de Ribaroxabán Día a Día ASTRO ASP Estudio abierto prospectivo de no inferioridad en pacientes SAF (+/- LES) primer episodio de TVP sin recurrencia Mayor prevalencia de retrombosis Thromb Haemost Nov;112(5): Am JHematol 2014; 89:1017. Clin Rheumatol 2015; Jul 30. Comparó producción de trombina a 42 días Redujo activación de complemento DOACs no son recomendados usualmente en SAF. Alternativa en trombosis única o contraindicación para cumarínicos o INR pobre control Estudio en curso a 18 meses seguimiento con apixaban Thromb Res 2015; 135: Clin Appl Thromb Hemost Apr;22(3): Curr Opin Rheumatol Jan;28(1):51-9 Seminars in Thrombosis&Hemostasis Vol. 00 No. 00/2016 Nat Rev Dis Primers Jan 25;4:18005

8 Caso Clínico No 1 AGOSTO 2017 Mejoría de edema y dolor Reducción de peso por dieta Anticoagulación con Warfarina INR 2.6 Hidroxicloroquina 200mg día NOVIEMBRE 2017 Retrombosis anticoagulado Ingreso a urgencias dolor en pierna derecha con edema Trombosis venosa profunda aguda femoral derecha y sub aguda INR 2.7

9 Interferencia de AL en la la prueba PT PT usa Factor tisular para desencadenar la coagulación. Los reactivos de tromblastina Factor tisular recombinante factor tisular extraído del cerebro y fuentes placentarias. La Cantidad y tipo fosfolípido influyen en los resultados de las pruebas de PT Presencia de APL en la muestra puede llevar a una sobreestimación del INR. Factor X cromogénico Ann Hematol Aug;94(8): Br J Haematol 98: Clin Chem Lab Med Mar;49(3):447-61

10 Manejo de anticoagulación en SAF refractario Estudio WAPS Terapia anticoagulante oral de alta intensidad vs convencional ( INR >3 vs <3) No aumento en beneficio y si incremento en reacciones adversas de sangrado J Thromb Haemost 3:848 Hidroxicloroquina Inhibe agregación y adhesión plaquetaria Revierte la formación de complejo acl- B2GP1-AL Bloqueo de producción de anticuerpos anti fosfolípido Reduce el bloqueo de AL a Anexina A5 Curr Opin Rheumatol May;26(3): Rheumatology (Oxford). 2005;44;10; Lupus. 1993; 2 Suppl 1:S Blood. 2010; 115;11; J Immunol Res. 2015;2015:951424

11 Manejo de anticoagulación en SAF refractario Heparinas de bajo peso Molecular Ventajas de la HBPM sobre la warfarina Respuesta anticoagulante predecible debido a una buena biodisponibilidad. Depuración independiente de la dosis Afinidad disminuida por la proteína que se une a la heparina. Inmunomodulación Inhibición del sistema del complemento Reduccion de microvesiculacion y reducion de activiacion β-2gp1 Reducción de retrombosis hasta 87% Riesgo de osteoporosis en uso crónico hasta 23% Ann Rheum Dis Sep;70(9): Ann N Y Acad Sci Sep;1173:

12 Manejo de anticoagulación en SAF refractario Fondaparinox No Hay evidencia Reporte de caso J Thromb Haemost Jul;4(7): Pacientes con Trombocitopeni inducida por Heparinas Autoimmun Rev Jun;13(6): Nat Rev Dis Primers Jan 25;4:18005

13 Caso Clínico No 1 Noviembre 2017 Cambio a enoxaparina 80mg/12h Enero 2018 Edema en pierna izquierda con dolor leve y disnea, durante vuelo de 3 horas TEP y Ultrasonografía doppler de pierna izquierda con trombosis aguda y subaguda de femoral?

14 Manejo inmunosupresor en SAF con trombosis recurrente. Inmunoglobulina endovenosa Inhibe Anticuerpos antifosfolipidos Neutraliza activad de AL, previniendo la unión de acl a CL. Modulación activa del complemento Reduccion a la baja de inflamación Bloquea rectores Fcγ en macrofagos Inhibicion de efecto trombogenico de SAF con reducción acl circulante Protocolo 3 días de IGIV 400 mg / kg / día cada mes durante 3 meses Seguidas de IGIV 400 mg / kg / día mensuales durante 9 meses. Autoimmun Rev Mar;15(3): J Immunol Res. 2015;2015: Rheumatology (Oxford) Apr;39(4): Clin Exp Rheumatol Nov-Dec;31(6):877-82

15 Manejo inmunosupresor en SAF con trombosis recurrente. Agentes ante Célula B Linfocito B fundamental en la patogénesis de SAF Bloqueo CTLA4 Belimumab y abatacept No previene el desarrollo de acl pero previene de vasculopatia trombotica y desarrollo de SAF Autoimmunity, vol. 37, no. 6-7, pp ,2004. Rituximab- registro BIOGAS y estudio RITAPS Reduccion titulos Ac antifosfolipidos, reduccion de Eventos tromboticos recurrentes Arthritis Rheum Feb;65(2): Autoimmun Rev Aug;11(10): J Immunol Res. 2015;2015:951424

16 Caso clínico No 2 Mujer 24 años antecedente de SAF por 2 perdida obstétricas. AL ratio 1.7 acl IgG 56 (<18) IgM 42 B2GP1 IgM 73 (<20) IgG 32 Ingresa a urgencias por dolor abdominal hipogastrio que no mejora con analgesicos y fiebre. Leucos N L 1400 Hb 12.3 Hto 37 PLT Creatinina 1.3 bun 32 Uroanalisis: piuria, Bacteriuria, nitritos positivos Urocultivo E Coli patron usual, hemocultivos Negativos. Bilirrubina total 1.5 Directa 0.9 indirecta 0.6 Ecografia abdominal. Lesiones Nodulares Infección Urinaria Cefepipme

17 Caso clínico No 2 4 día. Paciente Persiste con Dolor abdominal, localizado en Hipocondrio derecho. Leucos 4400 N 2930 L 1050 Hb 11.6 Hto 36.2 PLT PTT >200/ 32 PT 34/18 Ecografía: lesiones nodulares difusas en parénquima hepático TAC de abdomen: multiples imágenes hipodensas, en parenquima hepatico, compatibles con infartos isquémicos en el hígado MICROTROMBOSIS CID? PTT? SAF CATASTROFICO?

18 Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

19 SAF CASTASTRÓFICO Infectiones (46.7%) Trauma o Flare lupico (6%) Malignidad (17.6%) Factores Precipitantes Complicaciones obstetricas y ACO (7%) Cirugia (16.8%), Cambios o falla en anticoagulación (10.9% Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

20 CAPS Registry Heparina Es la piedra angular en el tratamiento de SAF Fase aguda anticoagulación endovenosa, Chest.2004;126(3Suppl):265S 86S. Nat Med.2004;10(11): No diferencia en uso de Heparina, HBPM o Warfarina. No uso de DOCs Corticoides Inhibición de citoquinas proinflamatorias sobre todo NF-κB Mediados de SIRS y trombosis mediante Ac fosfoplipidos No guías Recomendado 1g /día por 3 a 5 días Intensive Care Med 1998, 24: Expert Review of Hematology 2017, 10:4, J Autoimmun May-Jun;32(3-4):240-5 Autoimmun Rev. 2014;13(7):

21 Inmunoterapia primera Línea Plasmaféresis Remoción de anticuerpos circulantes de apl, complejos inmunes, citoquinas, TNF-α, productos de complemento Registro de combinación plasmaféresis, esteroides y anticoagulación sobre vida de 77.8% a 9.5 años Algunos reportan mejor rendimiento cuando se usa albumina al4% (57%) J. Intern. Med.2008;264(2): Transfus Apher Sci 2005, 33:11 17 IVIG Disminuir la síntesis de anticuerpos patológicos y aumentando su aclaramiento Supresión de citoquinas, Modulación de actividad Linfocito T, Inhibición de activación de sistema de complemento 0.4g/día/Kg por 5 días Cuando se usa con plasmaféresis debe esperarse al ultimo día. Algunos Reporte de falla renal y eventos tromboembólicos Infusiones rápidas y altas dosis Clin Rev Allergy Immunol.2005;29(3): Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

22 Inmunoterapia segunda línea Ciclofosfamida Recomendada en SAFC y LES pero no con SAF solo Dosis de 0.5-1g/m2 J Rheumatol.2007;34: Rituximab Terapia de Segunda línea ( deterior o pobre respuesta inicial) Logro un sobre vida de 75% a 1.8 meses No hay claridad en dosis Lupus.2008;17(1):50 55 Autoimmun Rev.2013;12(11): Eculizumab Anticuerpo monoclonal Agonista de C5 ( bloquea activación de moléculas proinflamatorias de C5a y el complejo de ataque a membrana Hemoglobinuria paroxística nocturna SHUa Se considera que el complemento sea el causante de activación de SAFC Activación de células endoteliales, expresión de factor tisular monocítico, agregación plaquetaria Evidencia muy limitada Arthritis Rheum.2012;64(8): Hematol.2014; J Clin Invest.2003;112(11): Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

23 Curr Rheumatol Rep (2010) 12:70 76 Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

24 Comentarios de expertos El tratamiento aceptado es la "terapia múltiple", que incluye anticoagulantes, corticoesteroides, plasmaféresis y / o IGIV. Las nuevas modalidades terapéuticas como el rituximab y el eculizumab pueden tener un papel como terapia de segunda y tercera línea en el tratamiento de pacientes CAPS complicados, refractarios / recurrentes. De hecho, aceptamos el concepto de "terapia múltiple", recomendado por la mayoría de los expertos, aunque entendemos que no siempre es suficiente Expert Review of Hematology 2017, 10:4,

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