Sobreanticoagulación por anticoagulantes orales

Transcripción

1 Sobreanticoagulación por anticoagulantes orales Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez Residente tercer año - Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Nacional de Colombia 2do Congreso de residentes de Medicina Interna Bogotá, septiembre de 2017

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3 El problema clínico Sobreanticoagulación

4 Sobreanticoagulación El problema clínico Anticoagulación oral Fibrilación auricular Eventos tromboembólicos Trombofilias Enfermedad tromboembólica Enfermedad cardiovascular Ageno W et al. Chest. 2012; 141: e44s-e88s

5 Anticoagulantes orales Antagonismo de la vitamina K? Sí Warfarina No NOAC Nuevos Directos Xa Apixabán Rivaroxabán Trombina Dabigatrán Harter K et al. West J Emerg Med. 2015; 16: 11-7 Zehnder JL. En: Katzung BG eds. Basic & Clinical Pharmacology, 13e. McGraw-Hill; 2015

6 Sobreanticoagulación Anticoagulación oral Principal complicación: sangrado Sangrado mayor Fatal En un área u órgano crítico Caída de la hemoglobina de 2 g/dl o que requiere transfusión De sitio quirúrgico (require segunda intervención) Christos S et al. West J Emerg Med. 2016; 17: Schulman S et al. J Thromb Haemost. 2005; 3: 692-4

7 Sangrado por Warfarina Sobreanticoagulación

8 Sobreanticoagulación por Warfarina Epidemiología Enfermedad tromboembólica General Fatalidad sangrado mayor: 13.4% Sangrado intracraniano: 1.15% anual Riesgo disminuye a partir de 3 meses Linkins LA et al. Ann Intern Med. 2003; 139: Tran HA et al. Med J Aust. 2013; 198: 198-9

9 Sobreanticoagulación por Warfarina Epidemiología Fibrilación auricular Tasa de sangrado: 3.8% anual Primer mes de uso: 11.8% Sangrado intracraneal: 0.2% a 1.8% Periodo inicial de la warfarina: mayor riesgo de sangrado Gomes T et al. CMAJ. 2013; 185: E121-7 Tran HA et al. Med J Aust. 2013; 198: 198-9

10 Sobreanticoagulación por Warfarina Enfoque del sangrado por warfarina Principales consideraciones: Nivel del INR Ubicación y volumen de sangrado Efecto hemodinámico del sangrado Indicación de uso de la anticoagulación y riesgo de trombosis Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

11 Escenarios Sangrado mayor Sangrado no mayor Sobreanticoagulación sin sangrado Reversor rápido Vitamina K Suspensión de la warfarina Medidas de soporte Rusell DH et al. En UpToDate. 2017; jun 06. Topic 1324 Version 47.0

12 Sobreanticoagulación por Warfarina Enfoque del sangrado por warfarina ABC - Valoración de choque Inestabilidad hemodinámica? Monitorización y medidas generales Control del sitio de sangrado Reversión de la warfarina Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

13 Sobreanticoagulación por Warfarina Enfoque del sangrado por warfarina Toma de paraclínicos Tiempos de coagulación Hemograma Función renal y hepática Caracterización del sangrado Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

14 Sangrado que amenaza la vida Sobreanticoagulación

15 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida 1. Suspender warfarina y otros anticoagulantes (incluyendo profilaxis) 2. Antídoto - vitamina K 3. Agente de reversión rápida 4. Soporte transfusión 5. Control activo del sitio de sangrado Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

16 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida Vitamina K Logro de reversión: 24 a 48 horas 10 mg - infusión intravenosa (20 a 60 minutos) Alta sospecha de etiología por warfarina: iniciar a ciegas Eikelboom J et al. Am J Med. 2016; 129: S33-S40

17 Sobreanticoagulación con warfarina Administración de vitamina K Vía de administración % INR en rango Oral 82% (IC 95% 70-93) Intravenosa 77% (IC 95% 60-95) Subcutánea 31% (IC 95% 7-55) Placebo 20% (IC 95% 0-47%) Dezee KJ et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 391-7

18 Sobreanticoagulación con warfarina Administración de vitamina K Vía de administración % INR en rango Placebo 20% (IC 95% 0-47%) Subcutánea 31% (IC 95% 7-55) NUNCA intramuscular ni subcutánea Intravenosa 77% (IC 95% 60-95) Oral 82% (IC 95% 70-93) Dezee KJ et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 391-7

19 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida Agente de reversión rápida Concentrado de complejo protrombínico Plasma fresco congelado Suplencia inmediata de factores deficitarios Eikelboom J et al. Am J Med. 2016; 129: S33-S40

20 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida Concentrado de complejo protrombínico Mezcla de concentrados de factores dependientes de vitamina K Puede ser de: Cuatro factores (e.g. octaplex) Tres factores (e.g. profilnine) Activado (e.g. FEIBA) Sayhan MB et al. Balkan Med J. 2016; 33:

21 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida Concentrado protrombínico vs Plasma fresco congelado Mortalidad OR = 0.56 (IC 95 %; , p=0.006) Hemostasis OR = 2.00 (IC 95%; ) INR normal OR = (IC 95 %; ) Sobrecarga OR 0.27 (IC ) Sarode R et al. Circulation. 2013; 128: Joseph R et al. Transfusion. 2016; 56: Chai-Adisaksopha C et al. Thromb Haemost. 2016; 116:

22 Sobreanticoagulación por Warfarina Sangrado que amenaza la vida Concentrado protrombínico vs Plasma fresco congelado Tromboembolismo OR 0.91 (IC 95 %; ) Concentrado de complejo protrombínico: más eficaz y más seguro que el plasma fresco controlado Chai-Adisaksopha C et al. Thromb Haemost. 2016; 116:

23 Sangrado no mayor o ausente Sobreanticoagulación

24 Sobreanticoagulación con warfarina Sangrado menor Control local Suspensión de la warfarina revalorar INR entre 12 a 24 horas después INR > 4 Riesgo sangrado grave Considerar vitamina K Oral: 1 a 2 mg; IV: 0.5 a 1 mg Tran HA et al. Med J Aust. 2013; 198: 198-9

25 Sobreanticoagulación con warfarina Sangrado ausente INR > 10 Retiro de la warfarina Administrar 2.5 a 5 mg vía oral de vitamina K Monitorizar INR cuando llegue a rango terapéutico: reiniciar warfarina a menor dosis Ageno W et al. Chest. 2012; 141: e44s-e88s

26 Sobreanticoagulación con warfarina Sangrado ausente INR de 5 a 10 Estrategia 1 Omitir una o dos dosis de warfarina Monitorizar INR Cuando llegue a rango terapéutico, reiniciar warfarina a menor dosis Ageno W et al. Chest. 2012; 141: e44s-e88s

27 Sobreanticoagulación con warfarina Sangrado menor o ausente INR de 5 a 10 Estrategia 2 Omitir una dosis de warfarina Administrar 1 a 2.5 mg de vitamina K Estrategia preferible cuando hay más riesgo de sangrado (e.g. antecedente de sangrado, enfermedad renal crónica) Ageno W et al. Chest. 2012; 141: e44s-e88s

28 Sobreanticoagulación con warfarina Sangrado menor o ausente INR sobre rango terapéutico a 5 Estrategia 1: disminuir dosis de warfarina Estrategia 2: Omitir una dosis de warfarina. Reiniciar a menor dosis cuando INR esté en rango terapéutico * Elevaciones leves no requieren cambios en ladosis Ageno W et al. Chest. 2012; 141: e44s-e88s

29 Sangrado por NOAC Sobreanticoagulación

30 Sobreanticoagulación por NOAC Riesgo de sangrado con los NOAC NOAC vs Warfarina Sangrado fatal: RR 0.53 (IC 95%: ) Mortalidad cardiovascular: RR, 0.88 (IC 95%: ) Mortalidad por cualquier causa: RR 0.91 (IC 95%: ) Menor riesgo de sangrado y muerte que con warfarina Chai-Adisaksopha C et al. J Thromb Haemost. 2015; 13:

31 Sobreanticoagulación por NOAC Riesgo de sangrado con los NOAC Fibrilación auricular Riesgo de sangrado mayor: 2% a 3% Riesgo de ataque cerebrovascular hemorrágico: 0.1% a 0.5% Tromboembolismo venoso Riesgo de sangrado mayor: 1% Ruff CT et al. Lancet. 2014; 383:

32 Sobreanticoagulación por NOAC Consideraciones Problemas Antídoto No está disponible (?) Cuantificación del efecto no está bien establecida Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

33 Sobreanticoagulación por NOAC Consideraciones Problemas Antídoto No está disponible (?) Cuantificación del efecto no está bien establecida Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

34 Sobreanticoagulación por NOAC Enfoque general Clasificar severidad del sangrado Establecer inestabilidad hemodinámica Vida media de los NOAC: Corta Alto riesgo trombótico con la suspensión retirar o no? García DA et al. En UpToDate aug; Topic Version

35 Sobreanticoagulación por NOAC Enfoque general Tiempo de la última dosis Enfermedad renal o hepática Tipo de NOAC Xabán o Dabigatrán? Define el uso o no de diálisis García DA et al. En UpToDate aug; Topic Version

36 Medidas generales Anticoagulación por NAOC Sobreanticoagulación

37 Sobreanticoagulación por NOAC Medidas generales * Tener un protocolo institucional Compresión del sitio de sangrado (si es posible) Acceso venoso por dos vías Establecer el tiempo de la última dosis Carbón activado (si última dosis < 2 horas) Transfusión de glóbulos rojos según criterio médico Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

38 Dabigatrán Sobreanticoagulación

39 Sobreanticoagulación por NOAC Pruebas de coagulación Dabigatrán Prolonga: PT, aptt y tiempo de trombina Inserto: recomienda usar PTT como guía PT: no tiene buena sensibilidad Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

40 Sobreanticoagulación por NOAC Pruebas de coagulación Dabigatrán - Evaluación cuantitativa Tiempo de protrombina diluido Tiempo de coagulación con Ecarina Ensayo cromogénico de Ecarina Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

41 Sobreanticoagulación por NOAC Pruebas de coagulación Dabigatrán Interpretaciones PTT y tiempo de trombina normales: descartan anticoagulación PT normal: no descarta anticoagulación No usar! Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

42 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Idarucizumab Nombre comercial: Praxbind Anticuerpo monoclonal humanizado Afinidad 350 veces mayor por el dabigatrán que la trombina Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

43 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Idarucizumab Evidencia: RE-VERSE AD Cohorte prospectiva (503 pacientes) Porcentaje de reversión: 100% (IC 95%: 100 a 100%) Tiempo medio cesación sangrado: 2.5 horas Menos sangrado perioperatorio Pollack CV Jr et al. N Engl J Med. 2015; 373: Pollack CV Jr et al. N Engl J Med. 2017; 377:

44 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Idarucizumab Evidencia: RE-VERSE AD Eventos trombóticos a 90 días: 6.3% Mortalidad a 90 días: 19% Pollack CV Jr et al. N Engl J Med. 2015; 373: Pollack CV Jr et al. N Engl J Med. 2017; 377:

45 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Idarucizumab Dosis: 5 g Dos infusiones simultáneas de 2.5 g en 5 a 10 minutos Opción 2: Inyección en bolo completo Dhakal P et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23:

46 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Concentrados protrombínicos, plasma fresco congelado Evidencia parcial y contradictoria No es primera línea Usar si no hay más opciones Eerenberg ES et al. Circulation. 2011; 124(14):

47 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Dabigatrán Terapia dialítica Remueve 49% al 57% en las 4 primeras horas Indicada en lesión renal aguda o enfermedad renal crónica con etfg < 30 ml/min/1.73m 2 Claisse G et al. Clin Kidney J. 2015; 8: Chen BC et al. Am J Kidney Dis ;62:

48 Sangrado por dabigatrán Sangrado menor Soporte y observación estricta PTT TT Ecarina Sangrado mayor Compresión mecánica Dos accesos venosos Última toma del dabigatrán Carbón activado (sí < 2 horas) Transfusión Expansores plasmáticos Antídoto Idarucizumab Opciones alternativas Concentrado potrombínico Plasma fresco Factor VIIa Hemodiálisis Ácido tranexámico

49 Apixabán y Rivaroxabán Sobreanticoagulación

50 Sobreanticoagulación por NOAC Pruebas de coagulación Apixabán y Rivaroxabán Afectan: tiempo de coagulación activado y el ensayo anti-factor Xa cromogénico No se han definido rangos Tiempo de protrombina: baja sensibilidad PTT normal no descarta la anticoagulación Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

51 Sobreanticoagulación por NOAC Pruebas de coagulación Apixabán y Rivaroxabán Ensayo cromogénico de anti factor Xa: Cuantitativo adecuada correlación con la concentración Su negatividad descarta anticoagulación por inhibidores del factor Xa Raval AN et al. Circulation. 2017; 135: e604-e633

52 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Apixabán y Rivaroxabán Andexanet alfa Factor Xa humano recombinante modificado Neutraliza los efectos anticoagulantes del inhibidor del factor Xa Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2016; 375:

53 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Apixabán y Rivaroxabán Andexanet alfa Estudio en curso ANNEXA-4 Disminución del anti-factor Xa 89% para apixabán 93% para rivaroxabán Hemostasis a las 12 horas: 79% Eventos trombóticos a 30 días: 18% Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2016; 375:

54 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Apixabán y Rivaroxabán Andexanet alfa Dosis contra apixabán Bolo: 400 mg Infusión: 480 mg en dos horas Dosis contra rivaroxabán Bolo: 400 mg (si tomó > 7 horas) ó 800 mg (si tomó < 7 horas) Infusión (dos horas): 480 mg (si tomó > 7 horas) ó 960 mg (si tomó < 7 horas) Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2016; 375:

55 Sobreanticoagulación por NOAC Reversión Apixabán y Rivaroxabán Terapia dialítica: poco útil por alta unión a proteínas de los inhibidores del factor Xa Plasma fresco y Concentrados protrombínicos: Evidencia escasa Sugiere posible utilidad el concentrado de complejo protrombínico Eerenberg ES et al. Circulation. 2011; 124(14):

56 Sangrado por apixabán y rivaroxabán Sangrado menor Soporte y observación estricta Medición anti factor Xa Sangrado mayor Compresión mecánica Dos accesos venosos Última toma del dabigatrán Carbón activado (sí < 2 horas) Transfusión Expansores plasmáticos Antídoto Andexanet alfa Opciones alternativas Concentrado potrombínico Plasma fresco Factor VIIa Ácido tranexámico

57 Sobreanticoagulación por anticoagulantes orales Mensajes para la casa Anticoagulantes orales: aumentan el riesgo de sangrado (mayor con la warfarina) Warfarina y sangrado mayor: reversión rápida, vitamina K, soporte y control local Con warfarina: complejo protrombínico superior a plasma fresco NOAC: en todos puede usarse carbón activado Hemodiálisis sólo útil para dabigatrán Usar los antídotos o lo que esté disponible

58 Gracias

59 Tratamiento Sobreanticoagulación

60 Sobreanticoagulación Concentrados protrombínicos Concentrado versus plasma fresco []

61 Superwarfarinas Sobreanticoagulación

62 Sobreanticoagulación Superwarfarinas Bromalidiona []

63 Contextos clínicos Sobreanticoagulación

64 Sobreanticoagulación Sangrado intracreano Es una emergencia médica []

65 Sobreanticoagulación Sangrado gastrointestinal Es una emergencia médica []

66 Sobreanticoagulación Hematuria Es una emergencia médica []

67 Sobreanticoagulación Sangrado de origen desconocido []

68 Reinicio de la anticoagulación Sobreanticoagulación

69 Sobreanticoagulación por Warfarina Warfarina Factor de la coagulación Mecanismo de acción Inhibición de la síntesis de factores II, VII, IX y X También inhibe las proteínas C y S Mediante la inhibición de la reducción de la vitamina K Vitamina K Warfarina Zehnder JL. En: Katzung BG, Trevor AJ. eds. Basic & Clinical Pharmacology, 13e New York, NY: McGraw-Hill; 2015

70 Sobreanticoagulación por NOAC Estado de la anticoagulación Resolución completa de la anticoagulación: después de 5 vidas medias Vida media 5 vidas medias Dabigatrán 12 a 17 horas 2.5 a 3.5 días Rivaroxabán 5 a 9 horas 1 a 2 días Apixabán 8 a 15 horas 1.5 a 3 días Scaglione F. Clin Pharmacokinet. 2013; 52: 69-82

71 Sobreanticoagulación por NOAC Eliminación Eliminación Dabigatrán Renal: 80 a 85% Rivaroxabán Apixabán Renal: 35% Deterioro hepático severo: genera bioacumulación Renal: 35% Deterioro hepático severo: genera bioacumulación Scaglione F. Clin Pharmacokinet. 2013; 52: 69-82

72 Tema Referencias [1] [2]

73 Tema Imágenes [Imagen T_01]: Título: ; Fuente: ; Licencia: ; URL:. [Imagen T_02]: Título: ; Fuente: ; Licencia: ; URL:.

74 Tema Siglas y abreviaturas LI: Lorem ipsum

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76 L Sobreanticoagulación

77 Sobreanticoagulación por NOAC L L []