Hemorragia secundaria a anticoagulantes orales.

Transcripción

1 Hemorragia secundaria a anticoagulantes orales. Abordaje y manejo. Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz Medicina Interna y Hematología

2 Clasificación de los anticoagulantes Daniels R. BMJ 2015; 351: h2391

3 Antagonistas de la vitamina K Su efecto anticoagulante aparece al terminarse la vida media de los factores inhibidos: II (2.5 días) VII y PC (6 hrs) IX (1 día) X y PS (1.25 días) Su efecto anticoagulante desaparece en 2 a 3 días El efecto anticoagulante se mide a través del INR Ageno W et al. Chest 2012; 141: e44s-e88s

4 Anticoagulantes orales directos Daniels R. BMJ 2015; 351: h2391

5 Características de los anticoagulantes orales Weitz J et al. Thromb Hemost 2015; 114: 1-14

6 Monitoreo del efecto anticoagulante

7 Monitoreo del efecto anticoagulante Vanden Dealen S et al, Expert ev Cardiovasc Ther 2015; 13:

8 Actuación ante un sangrado asociado a anticoagulantes Medidas generales Suspender todos los antitrombóticos Comprimir el sitio del sangrado y/o procedimientos hemostáticos Lavado gástrico o carbón activado si <2 h de la ingestión Monitoreo de signos vitales Reanimación con líquidos Mantener diuresis adecuada Evitar hipotermia, acidosis e hipocalcemia Medidas de apoyo Monitoreo hemodinámico Valorar UCI Valorar transfusiones PG PFC Plaquetas Hemostáticos de apoyo Desmopresina Antifibrinoliticos Concentrado de complejo protrombínico Factor rviia Medidas especificas Vitamina K (para AVK) Sulfato de protamina (para heparinas) Hemodiálisis (para dabigatran) Idarucizumab (para dabigatran) Andexanet alfa (para anti Xa directos)

9 Carbón activado Inhibidor de la absorción digestiva Se une al fármaco, impidiendo su absorción Útil en las 2 primeras horas posteriores a la ingesta oral del fármaco Dosis única de g Viene en suspensión con 25 o 50 g en 240 ml y en tableta de 250 mg (la tableta no es útil) Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal Efectos secundarios: Vomito, distención abdominal y heces negras Pollack et al. J Emergency Med 2013 Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010, 103;

10 Antifibrinolíticos

11 Antifibrinolíticos Sin experiencia en el sangrado ocasionado por anticoagulantes Probablemente útil: Acido tranexámico 2 g en 20 min y después 100 mg/h Acido aminocaproico: 4-5 g en 1 h y después 1 g/h No se asocian a trombosis (< 1 %) Siegal D, et al. Blood 2014; 123:

12 Reversión de los antagonistas de la vitamina K Yates and Sarode. J Thromb Hemost 2015; 13 (Suppl 1):

13 Vitamina K Oral Hemosin K (tableta 5 mg) Hemosin K (jarabe 1.5 mg/5ml) Parenteral ** (IV, IM o SC) K 50 (50 mg/5 ml) Hemosin K (10 mg/2 ml) Konakion (10 mg/2ml) Mecanismo de acción: Restablece la γ-carboxilación de los factores dependientes de la vitamina K No tiene efecto inmediato y su uso genera resistencia a los AVK por algunos días. Menadiona (Vitamina K3) ** Reacciones alérgicas en un 0.03 % Yates and Sarode. J Thromb Hemost 2015; 13 (Suppl 1):

14 Vitamina K Dosis: 1-5 mg VO (efecto en 18 a 24 hrs) en disminución electiva del INR (sin sangrados, o sangrado mínimo) 5 mg IV (efecto en 6 a 12 hrs) en disminución electiva del INR (sin sangrados o sangrado mínimo) 10 mg IV (efecto en 6 a 12 hrs) en disminución urgente del INR por sangrados Puede repetirse la dosis en 12 o 24 hrs Seftel. CMAJ 2011; 183: 394

15 Plasma fresco congelado Obtenido por donación Conservado a -18 C (1 año) Volumen ml Indicaciones actuales: Paciente con deficiencia de uno o mas factores de la coagulación (con TP o TTP prolongados) que tienen hemorragia activa o van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, cuando no se dispone de concentrados específicos. PTT (plasmaféresis) Transfusión masiva Dosis: ml/kg Incremento de los factores de coagulación al % de actividad

16 Plasma fresco congelado Problemas con su uso Sobrecarga de volumen (1-1.5 L) No es de aplicación inmediata ( 1 h) Reacciones alérgicas (1-5 %) Problemas infecciosos (VIH, VHB, VHC, virus del oeste del Nilo, etc) Hipocalcemia por citrato Lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión

17 Concentrados de complejo protrombínico Tipo de concentrado protrombínico Activado - FEIBA (Baxter) No activado - Confidex (Beriplex o Kcentra, de Behring) - Octapro (Octaplex, de Octapharma) - Prothromplex (Baxter) Indicaciones Tratamiento de la hemofilia A o B con inhibidores (agente by-pass) Reversión aguda de la anticoagulación con antagonistas orales de la vitamina K (junto con vitamina K) Deficiencia de los factores II y X Hemofilia B sin inhibidores Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:

18 Concentrados de complejo protrombínico Factor Vida media aproximada Confidex 500 UI/20 ml Octapro 500 UI/20 ml Prothromplex 600 UI/20 ml II 60 h U/vial U/vial 600 U/vial VII 4 h U/vial U/vial 500 U/vial IX 17 h U/vial 500 U/vial 600 U/vial X 30 h U/vial U/vial 600 U/vial PC 4.7 h U/vial U/vial 400 U/vial PS 49 h U/vial U/vial -- Otros -- Heparina y AT Heparina Heparina y AT Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:

19 Concentrados de complejo protrombínico Característica Inactivación viral Concentrado de complejo protrombínico Solvente-Detergente, cromatografía iónica, pasteurización y nano filtración Plasma fresco congelado Ninguno Grupo ABO No se requiere Debe ser compatible Tiempo de preparación 5 minutos para reconstruir 30 min para descongelar + 10 min para ABO Volumen < 150 ml 1000 ml (4 o 5 U) Tiempo de administración Precauciones 15 min 2 a 4 hrs Puede ocasionar trombosis con el uso prolongado Sobrecarga de volumen Reacciones alérgicas, lesión pulmonar, etc. Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:

20 Pacientes >18 años, en tratamiento AVK, con necesidad de reversión del efecto anticoagulante por sangrado mayor Los pacientes se aleatorizaron 1:1 a Plasma o Beriplex y ambos recibieron vitamina K 5-10 mg IV

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24 EA serios relacionados: - CCP: EVC (1) y TVP (1) - PFC: IAM (2), falla respiratoria (1) y sobrecarga de líquidos (1) Muertes: - CCP: Hemorragia cerebral, ICC, Muerte súbita, sepsis, IRA, Ca páncreas, paro cardiaco, insuficiencia respiratoria, Ca pulmonar e IAM - PFC: Sepsis, Ca pulmonar, sangrado, sepsis y falla hepática

25 Concentrados de complejo protrombinico La dosis depende del peso del paciente, su INR antes del tratamiento y el INR objetivo al que se quiera llevar. INR pre Tx > 6 Dosis UI/kg Dosis máxima Algunos autores que sugieren dosis mas bajas en pacientes con alto riesgo de trombosis: 30 UI/kg sin importar el INR UI sin importar el INR Kinard T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12:

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29 Antídotos específicos Mo Y and Yam F. Pharmacotherapy 2015; 35:

30 Estudio prospectivo, 2 cohortes de pacientes (A, de 51 pacientes con sangrado y B, de 39 pacientes con un evento quirúrgico) usuarios de Dabigatran por FA. Se les administró Idarucizumab en dos infusiones de 2.5 g/50ml con una separación de no mas de 15 minutos, y se vigiló la actividad de Dabigatran a través del ECT o el TTd, el control del sangrado o la actividad hemostática en la cirugía.

31 Idarucizumab 98 y 93 % normalizaron TTd 89 y 88 % normalizaron ECT

32 Idarucizumab Las concentraciones séricas de Dabigatran se reducen después de la infusión.

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34 Hemodiálisis Solo es útil para Dabigatran (por la escaza unión a proteínas) Porcentaje de eliminación: 2 hrs: 62 % 4 hrs: 68 % Pueden requerirse sesiones prolongadas No siempre esta disponible, requiere acceso venoso, anticoagulación y es cara Debe reservarse para sangrados que pongan en peligro la vida Wagner F et al. Circulation 2011; 124: A13303

35 Crowther M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015; 35:

36 Reversión del efecto de los NAO Agente Dosis propuesta Comentario apcc UF/kg Primera opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes, en particular Dabigatran. Tiene riesgo de trombosis. PCC 50 UI/kg Primera opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes, en particular Rivaroxaban y Apixaban rfviia µg/kg Segunda opción sugerida para cualquiera de los nuevos anticoagulantes. Tiene riesgo de trombosis. PFC, Crioprecipitados Ninguna No son útiles, no se recomiendan Lazo-Langner et al. Crit care 2013; 17:

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38 Conclusiones El uso de cualquier anticoagulante tiene riesgo de sangrados. El sangrado usando DOAC ocurre con una frecuencia menor que con los antagonistas de la vitamina K. La mayoría de los sangrados son menores y no requieren mas que medidas locales y la interrupción temporal del anticoagulante. Los sangrados que ponen en peligro la vida requieren procedimientos hemostáticos específicos, medidas de soporte avanzado y agentes hemostáticos no específicos.

39 Conclusiones El antídoto especifico para los nuevos anticoagulantes esta en desarrollo, y pronto estará disponible. Los pacientes con indicación de anticoagulación tienen una condición protrombotica, por lo que revertir el efecto anticoagulante tendrá siempre un riesgo.