Capítulo 5. CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería

Transcripción

1 CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería Capítulo 5 Los anticoagulantes orales de nueva generación para una nueva generación de pacientes anticoagulados. Cómo manejarlos? Cuándo están indicados? Tienen control biológico? Dra. Amparo Santamaría (Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Vall d Hebrón. Barcelona) L.ES.MKT Con la colaboración de

2 Qué son los Anticoagulantes de Nueva Generación (NACO) y qué representan para el paciente anticoagulado? Son fármacos sin acción anti-vitamina-k, como el acenocumarol o la warfarina, por lo que su acción es directa sobre los factores de la coagulación, de tal manera que así inhiben la propagación de la coagulación y, por tanto, del trombo. Su intensidad de acción anticoagulante se ha conseguido mediante ensayos clínicos que han buscado la dosis adecuada y la ingesta diaria o cada 12 horas, para ser «similar» al efecto del acenocumarol en rango terapéutico (es decir, INR: 2-3). Hay varios ensayos clínicos que avalan su eficacia y seguridad, así como estudios pos-autorización, es decir, ya en práctica clínica habitual, que confirman su efectividad. Estamos, por tanto, en la llamada «nueva era de la anticoagulación» (figura 1). Dada su acción directa, los NACO tienen un efecto anticoagulante predecible y, por ello, no es necesaria su monitorización de forma rutinaria, ni otros parámetros habituales de coagulación. Su uso en la actualidad ha permitido mejorar la calidad de vida del paciente anticoagulado y, por ello, estamos sin duda ante un perfil de «paciente anticoagulado de nueva generación». Ante la falta de monitorización, se han establecido diferentes formas de controlar la adherencia al fármaco como la de la Sociedad Europea de Cardiología que Figura 1. Nueva era de la anticoagulación.

3 ha confeccionado una tarjeta para el paciente (ver figura 2). En las unidades de tratamiento anticoagulante se han establecido visitas de seguimiento, material educativo para el paciente en función del fármaco que esté tomando (ver figura 3), etc. Figura 2. Tarjeta del paciente con NACO de la Sociedad Europea de Cardiología. Figura 3. Ejemplo de material de formación del paciente con NACO.

4 ventajas de los NACO Ejercen un efecto inhibidor directo sobre un único factor clave de la cascada de coagulación: la trombina o factor IIa (dabigatrán) o el factor Xa (rivaroxabán y apixabán). Los estudios han demostrado una eficacia superior, o no inferior, y un perfil de seguridad más favorable que los AVK especialmente en la reducción de hemorragia intracraneal (HIC). - Fármacos altamente estables con un perfil farmacocinético predecible, por lo que no requieren un control rutinario/ sistemático de la coagulación: monitorización. - Pocas interacciones farmacológicas y con alimentos (no precisan ajustes constantes de dosis). - Posología: dosis fijas: - Rivaroxabán: 1 comprimido al día (20 mg) dosis única diaria. - Dabigatrán y apixabán: 2 comprimidos al día cada 12 horas; dabigatrán 150 mg, apixabán 5 mg. Mayor comodidad médico/paciente, mayor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), ahorro costes monitorización directos e indirectos relacionados con el ictus, etc. Los NACO se incluyen en todas las guías de práctica clínica (GPC) Internacionales y están recomendados por todas las sociedades europeas, americanas, británicas, de cardiología y neurología; al mismo nivel o como tratamiento preferente sobre los AVK, para la prevención del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).

5 Cómo actúan los Anticoagulantes de Nueva Generación? Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) desarrollados pueden tener como dianas terapéuticas distintos estadios de la cascada de la coagulación. Hay, ahora mismo, dos tipos de fármacos según su mecanismo de acción: los que actúan a nivel de factor Xa (FXa) y los que actúan sobre la trombina. Los inhibidores directos del FXa se unen directamente al centro activo del FXa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán). Por el contrario, dabigatrán etexilato tiene como diana terapéutica la trombina y, por lo tanto, atenúa la generación de fibrina. Por ahora, en España se dispone de tres fármacos aprobados (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán) y el conocimiento de sus mecanismos de acción, interacciones y manejo resulta imprescindible para los médicos y el mundo sanitario en general. X II FT/VIIa VIIIa Va Xa Fibrinógeno IXa Trombina IIa IX Fibrina Rivaroxabán Apixabán Edoxabán Dabigatrán AZD 0837 Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008 Figura 4. Diana de actuación de los anticoagulantes orales de acción directa.

6 Qué características farmacológicas tienen los Anticoagulantes de Nueva generación? Las características más importantes de los NACO se reflejan en la tabla 1. RIVAROXABÁN Diana Rivaroxabán Xa Apixabán Xa Dabigatrán etexilato Trombina Químicamente, el rivaroxabán es un derivado de oxazolidinona, siendo un inhibidor directo del FXa activo por vía oral. Inhibe el FXa libre, el FXa unido a la fibrina y el FXa del complejo protrombinasa. Su biodisponibilidad por vía oral es de un 80%, su concentración máxima se alcanza a las 3 horas y su vida media varía entre 5-9 horas en adultos jóvenes sanos, horas en ancianos, en un régimen dosis, y 7-17 horas en un régimen de dosis Biodisponibilidad Vida media (h) Unión a proteínas Metabolismo/ excreción Estudios en FA y TEV fase III * (15-20 mg tomados con alimentos) 5 9 (jóvenes sanos) (ancianos) única. La eliminación del rivaroxabán se efectúa mediante un mecanismo dual. Un 66% se metaboliza (el 33% se elimina por vía renal y el otro 33% por vía fecal) y el 33% restante se excreta directamente por la vía renal % 33% renal inalterado 60% metabolización ROCKET-FA EINSTEIN-DVT EINSTEIN-PE EINSTEIN-EXT 66% % 60% fecal 25% renal ARISTOTLE AVERROES AMPLIFY AMPLIFY-EXT 6,5% % 80% renal RE-LY RE-LYABLE RE-COVER RE-MEDY RE-SONATE Tabla 1. Comparación farmacocinética entre fármacos y estudios. FA: fibrilación auricular; TEV: tromboembolismo venoso

7 APIXABÁN Apixabán es una pequeña molécula no peptídica, derivada de razaxabán, que inhibe de forma directa el centro activo del FXa. Tiene una biodisponibilidad superior al 50%, su máxima absorción se produce alrededor de las 3 horas y su vida media es de entre 9 y 14 horas. Los alimentos no afectan a la absorción de apixabán. Se metaboliza en el hígado por la vía del citocromo CYP3A4 y por otras vías no dependientes del citocromo P450. Apixabán presenta una vía de excreción dual: un 25% se elimina por vía renal y el resto se elimina por vía fecal. EDOXABÁN Es otro fármaco inhibidor directo del FXa que está pendiente de aprobación para su prescripción en España. Dabigatrán Etexilato Dabigatrán etexilato es un inhibidor directo y reversible de la trombina que se presenta en forma de profármaco activo por vía oral. En el tracto gastrointestinal, y por acción de diferentes esterasas, se transforma en su forma activa, dabigatrán. La bioconversión de dabigatrán etexilato en dabigatrán activo tiene lugar en el tracto gastrointestinal: el producto entra en la vena porta en una combinación del profármaco y fármaco activo, y en el hígado se completa la bioconversión en fármaco activo y, aproximadamente, un 20% del producto se conjuga y se elimina por vía biliar. Bajo el punto de vista farmacocinético, después de su administración oral, dabigatrán etexilato se absorbe rápidamente, de modo que se alcanza una concentración máxima a las 2-4 horas de su administración. La vida media del fármaco es, aproximadamente, de horas después de una administración única y de horas después de múltiples

8 administraciones. La vida media de dabigatrán es independiente de la dosis. Alrededor del 80% del fármaco es eliminado de forma inalterada por vía renal, y el resto se elimina por vía biliar. CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS NACO? En la tabla 2 se especifican las indicaciones médicas aprobadas en Europa. Algunas están pendientes de aprobar para su prescripción médica, como apixabán y dabigatrán en el tratamiento de la trombosis venosa, con independencia del posicionamiento o del reembolso de los fármacos en España o según comunidades autónomas. Esta tabla también sirve de guía para saber cómo manejar o dosificar los NACO en función de la edad, filtrado glomerular o función renal. Tromboprofilaxis en COT (reemplazo de rodilla o cadera) Prevención del ictus en fibrilación auricular no valvular Tratamiento y profilaxis de la ETEV (TVP y/o EP) Fase aguda Fase mantenimiento Rivaroxabán 10 mg/24 h (6-10 h posoperat.) 20 mg/24 h (15 mg si ClCr 15-49) 15 mg/12 h (21 días) Apixabán 2,5 mg/12 h (12-24 h posoperat.) 5 mg/12 h (2,5 mg/12 h si se cumplen dos de los siguientes supuestos: 80 años; <60 kg o creatinina sérica 1.5 mg/dl) 10 mg/12 h (7 dias) Dabigatrán 220 mg/24 h (150 mg/24h si ClCr 30-49; >75 años; uso concomitante verapamilo, amiodarona o quinidina) (1-4 h posoperat.) mg/12 h (110 mg si ClCr 30-49) Heparina / dabigatrán 150 mg/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 150 mg/12 h Tabla 2. COT: Cirugía ortopédica y traumatológica; ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa; TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolia pulmonar; ClCr: Aclaramiento de creatinina.

9 LOS NACO TIENEN CONTROL BIOLÓGICO COMO EL ACENOCUMAROL O LA WARFARINA? Sí, tienen control biológico, pero todavía no se realiza en todos los centros. De hecho, al ser fármacos que no necesitan controles, el uso de dichos parámetros es objeto de controversia. En la figura 5 se pueden ver las dianas de los NACO en comparación con los AVK. En el caso de dabigatrán, se puede medir mediante el tiempo de trombina diluido, que da una idea de la cantidad de fármaco que hay en la sangre del paciente. En el caso de los fármacos cuya diana es el factor Xa, se puede medir mediante la actividad anti-xa, pero no se puede usar la de la heparina, ya que cada fármaco tiene que tener la medición de la actividad anti-xa calibrada, bien para rivaroxabán, bien para apixabán o para edoxabán. Por ello, en la actualidad no se realizan controles biológicos salvo con fines de investigación, hasta que sepamos si es necesario medirlos en algunas situaciones específicas. Cómo manejarlos? Vía Intrínseca Inhibidores indirectos Xa -parinux Al ser fármacos que no necesitan monitorización ni dosificación, el único punto importante a tener en cuenta es cómo manejarnos ante intervenciones quirúrgicas o sangrados. XII AT XI Warfarina, acenocumarol IX VIII X V II Fibrinógeno Coágulo Fibrina VII Vía Extrínseca Factor Tisular Inhibidores directos Xa -xaban Figura 5. Dianas terapéuticas de los anticoagulantes de nueva generación (NACO).

10 Rivaroxabán Apixabán Procedimientos quirúrgicos con riesgo bajo Retirar 24 h antes Retirar 24 h antes de sangrado Procedimientos quirúrgicos con riesgo moderado Retirar 48 h antes Retirar 48 h antes o alto de sangrado Función renal (ClCr) < < < <50 Dabigatrán Retirar 24 h antes Retirar h antes Retirar h antes Retirar 48 h antes Retirar h antes Retirar 96 h (4 días) antes Tabla 3. Manejo preoperatorio de los NACO según ficha técnica. Aproximadamente, el 10% de los pacientes anticoagulados de forma crónica precisan su interrupción por cirugía/procedimiento invasivo. Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en situaciones especiales, como procedimientos invasivos o en situaciones de sangrado, requieren un manejo diferente a los fármacos antivitamina K. Existen guías y documentos basados en opiniones de expertos, pero la realidad es que hay procedimientos que a veces requieren un manejo diferente porque el riesgo hemorrágico es mayor, o no hay directrices comunes de cómo actuar. En las intervenciones quirúrgicas: No existen pautas establecidas de cómo hacer el switching (o cambio) de cara a los procedimientos quirúrgicos, ya que todas se basan en posicionamientos de sociedades u opiniones del experto. Por ello, en la tabla 3 se describe el manejo preoperatorio siguiendo la ficha técnica. Lo importante es valorar estos casos en función del tipo de intervención y del filtrado glomerular, y según cada tipo de fármaco. Por ello, es importante realizar la consulta con el especialista de hematología para establecer la pauta adecuada. En procedimientos no invasivos, como extracciones dentales, no es necesario retirar el tratamiento.

11 Cómo manejarnos ante una intervención odontológica? Se pueden establecer orientaciones comunes a todos los NACO, pero siempre teniendo en cuenta, caso a caso, el riesgo hemorrágico, el riesgo trombótico y la función renal del paciente. También, resulta fundamental la experiencia del profesional que vaya a realizar el procedimiento y la educación al paciente, por parte de enfermería. Extracciones dentarias únicas: Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no ha de suspenderse el tratamiento. Efectuar la extracción fuera del momento de máxima concentración del fármaco, esto es, a partir de las 6-8 horas desde la última toma. Recomendar enjuagues con ácido tranexámico en la zona de la extracción cada 6-8 horas durante horas. El odontólogo puede aplicar en la zona de la extracción una gasa o algodón empapado con ácido tranexámico y procedimientos de hemostasia local. Implantes dentarios, extracciones múltiples, curetajes y otros procedimientos: Si el riesgo de sangrado es moderado, se recomienda que la última dosis sea 12 horas antes del procedimiento y reiniciar a las 12 horas si no hay sangrado. Se aconseja realizar una hemostasia local exhaustiva, sutura si precisa y el uso de antifibrinolíticos locales. La extracción de varias piezas dentarias en una misma sesión incrementa considerablemente el riesgo hemorrágico. En los casos de insuficiencia renal, el tiempo entre la suspensión del fármaco y la intervención debe de ser más prolongado.

12 Manejo ante el sangrado: No existen recomendaciones basadas en ensayos y además existe escasa experiencia, en primer lugar porque parece que hay una disminución de los sangrados importantes con los NACO. Además, al no existir antídotos específicos para neutralizar la acción de estos fármacos, se han dado recomendaciones basadas en expertos (en la actualidad se están llevando a cabo ensayos con antídotos específicos). En la mayoría de los casos, la única maniobra necesaria será suspender el fármaco, establecer la gravedad del sangrado, y actuar en función de la estabilidad clínica del paciente, pensando que son fármacos que se eliminan por vía renal. En sangrados leves, hay que retrasar o suspender temporalmente el fármaco y, si se puede, hacer hemostasia local. En caso de epistaxis o gingivorragias, que suelen ser muy molestas para el paciente, se pueden utilizar los antifibrinolíticos tópicos. En caso de sangrados moderados y graves, es muy importante registrar la hora de la última dosis, sobre todo de cara a la interpretación de las pruebas de ccoagulación, ya que aunque no sirve ni el TTPa ni el TP para su monitorización, sí que se ven alterados por la presencia de los NACO, y aunque no hay correlación con la cantidad de fármaco que hay en la sangre, sí que al menos pueden «orientar» sobre la presencia o no de fármaco. Por ello, se debe solicitar una analítica general, especialmente de función renal, y avisar al hematólogo para valorar las pruebas de coagulación y actitud a tomar de forma multidisciplinar.

13 Intervenciones que no requieren necesariamente la interrupción de la anticoagulación Intervenciones con riesgo de sangrado bajo Intervenciones con alto riesgo de sangrado Intervenciones dentales Oftalmología Extracción de 1 a 3 dientes Cirugía paradontal Incisión de absceso Colocación de implantes Intervención de cataratas o glaucoma Endoscopia sin cirugía Cirugía superficial (p. ej., incisión de abscesos; pequeñas escisiones dermatológicas, etc.) Endoscopia con biopsia Biopsia de próstata o vejiga Estudio electrofisiológico o ablación con catéter por radiofrecuencia en taquicardia supraventricular (incluyendo la ablación del lado izquierdo, a través de una sola punción transeptal) Angiografía Marcapasos o implantación de un DCI (a menos que se trate de una configuración anatómica compleja; p. ej., enfermedad cardíaca congénita) Ablación compleja del lado izquierdo (aislamiento de la vena pulmonar; ablación de TV) Anestesia espinal o epidural; punción lumbar diagnóstica Cirugía torácica Cirugía abdominal Cirugía ortopédica mayor Biopsia hepática Resección transuretral de la próstata Biopsia del riñón En cada paciente, deben tenerse en cuenta factores individuales en relación al sangrado y al riesgo tromboembólico, y todo esto debe ser hablado con el médico que realice la intervención. Tabla 4. Clasificación de las intervenciones quirúrgicas opcionales, según el riesgo de sangrado.

14 Sangrado que no pone en peligro la vida Sangrado potencialmente mortal Inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) Preguntar cuál fue la última toma + régimen de dosificación Estimar la normalización de la hemostasia Función renal normal: h CrCl ml/min: h CrCl ml/min: h CrCl <30ml/min: 48 h Mantener la diuresis Medidas hemostáticas locales Reposición de líquidos (coloides, si es necesario) Sustitución de RBC, si es necesario Sustitución de plaquetas (en caso de trombocitopenia 60x10 9 /L, o trombopatía) Plasma fresco congelado como expansor de plasma (no como agente de reversión) El ácido tranexámico se puede considerar adyuvante La desmopresina se puede considerar en casos especiales (coagulopatía o trombopatía) Considerar la diálisis (evidencia preliminar: -65% después de 4 h) La hemoperfusión con carbón no está recomendada (no hay datos) Todo lo anterior Concentrado de complejo de protrombina (CCP) 25 U/kg (se puede repetir una o dos veces) (no hay evidencia clínica) CCP activado 50 IE/kg; (máx 200 IE/kg/día): no hay datos sólidos que indiquen un beneficio adicional sobre CCP Pueden ser considerados antes que CCP, si están disponibles Factor VII activado (rfviia; 90 µg/kg), no hay datos que indiquen un beneficio adicional + costoso (solo evidencia en animales) Inhibidores de FXa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) Pregunte cuál fue la última toma + régimen de dosificación Normalización de la hemostasia: h Medidas hemostáticas locales Reposición de líquidos (coloides, si es necesario) Sustitución de RBC, si es necesario Sustitución de plaquetas (en caso de trombocitopenia 60x10 9 /L, o trombopatía) Plasma fresco congelado como expansor de plasma (no como agente de reversión) El ácido tranexámico se puede considerar adyuvante La desmopresina se puede considerar en casos especiales (coagulopatía o trombopatía) Todo lo anterior Concentrado de complejo de protrombina (CCP) 25 U/kg (se puede repetir una o dos veces) (no hay evidencia clínica) CCP activado 50 IE/kg; (máx. 200 IE/kg/día): no hay datos sólidos que indiquen un beneficio adicional sobre CCP Pueden ser considerados antes que CCP, si están disponibles Factor VII activado (rfviia; 90 µg/kg), no hay datos que indiquen un beneficio adicional + costoso (solo evidencia en animales) RBC (por sus siglas en inglés): Células rojas de la sangre; CrCl: Aclaramiento de creatinina; CCP: Concentrado de complejo de protrombina Tabla 5. Manejo en caso de sangrado. Guía EHRA. Posibles medidas a tomar en caso de sangrado.

15 Sangrado durante el uso de un NACO Sangrado leve Hemorragia grave moderada Hemorragia potencialmente mortal - Retrasar o interrumpir la siguiente dosis - Reconsiderar la medicación concomitante Medidas de apoyo: - Compresión mecánica - Hemostasia quirúrgica - Reposición de líquidos (coloides, si es necesario) - Sustitución de RBC, si es necesario - Plasma fresco congelado (como expansor de plasma) - Sustitución de plaquetas (si el recuento plaquetario es de 60x10 9 /L) Considerar lo siguiente: - CCP (concentrados de complejos de protombina) 25 U/kg: repetir 1x/2x, si está indicado - Complejo protombínico activado 50 IE/kg: máx 200 IE/kg/día - rfviia (factor VII recombinante activado) 90 µg/kg, no hay datos que indiquen un beneficio adicional) Para dabigatrán: - Mantener una diuresis adecuada - Considerar la hemodiálisis - Hemoperfusión con carbón?: esperar a tener más datos Tabla 6. Manejo del sangrado en pacientes que toman NACO. Posibles medidas terapéuticas en caso de hemorragia leve o grave, en pacientes bajo tratamiento con NACO. Basado en van Ryn y cols. 12

16 Recomendaciones: Las siguientes recomendaciones están basadas en guías de manejo práctico, opiniones y recomendaciones de expertos, no existiendo por el momento evidencia clínica suficiente. Las recomendaciones parten de datos obtenidos de estudios preclínicos y experiencia en voluntarios sanos o casos aislados. 1 Retrasar la siguiente administración de rivaroxabán o interrumpir tratamiento. 2 Seguir procedimiento habitual en función de la gravedad de la hemorragia y localización: realizar tratamiento sintomático adecuado mediante compresión mecánica (ej., epistaxis intensa), intervenciones quirúrgicas, apoyo hemodinámico, reemplazo de fluidos, transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos (concentrado de hematíes o plasma fresco congelado, dependiendo de la anemia o la coagulopatía asociada) o plaquetas. En el caso de hemorragia potencialmente mortal/sangrado severo que no pueda controlarse con las medidas anteriores, debe considerarse la administración de agente procoagulante inespecífico para revertir el efecto anticoagulante: CCP, CCP activado, FVIIa recombinante, FFP (plasma fresco congelado). El agente pro-coagulante común para rivaroxabán en todas las recomendaciones es el CCP (no activado). Sangrado leve Tipo Sangrado moderado-severo: Reducción de Hb>2g/dL. Transfusión de 2U de CH. Hemorragia en su área u órgano crítico. Sangrado severo amenazante para la vida: Hemorragia intracraneal. Reducción de Hb>5g/dL. Transfusión de >4U de CH. Hipotensión que requiere agentes intrópicos. Hemorragia que requiere cirugía de urgencia. Medida Omitir/retrasar dosis Medidas locales: compresión, antifibrinolíticos tópicos Suspender fármaco hasta control Tratamiento sintomático, intervenciones quirúrgicas, apoyo hemodinámico, reemplazo de fluidos, transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos Si no se controla: considerar agente procoagulante inespecífico* Valorar cirugía Medidas de soporte agresivas: intervenciones quirúrgicas, apoyo hemodinámico, reemplazo de fluidos, transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos Administrar agente procoagulante inespecífico* *(NOTA: dependiendo de la fuente consultada existen diferencias en relación a la utilización del CCP activado, FVIIa y el FFP, para revertir el efecto anticoagulante de rivaroxabán. Ver apartado de agentes procoagulantes)

17 Resumen 1. Los anticoagulantes orales de nueva generación NO SON TODOS IGUALES, ya que tienen diferentes dianas terapéuticas y diferentes características farmacológicas. 2. La dosificación es diferente y debe evaluarse teniendo en cuenta la función renal en todos ellos y, en el caso de dabigatrán y apicabán, también la edad y el peso. 3. No necesitan monitorización biológica; por ello, se debe realizar educación al paciente anticoagulado, y seguimiento al menos cada 6-12 meses, para controlar la adherencia y en caso de procedimientos invasivos o aparición de sangrado. 4. Están indicados para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular, para el tratamiento de la trombosis venosa y para la tromboprofilaxis de cirugía de prótesis de cadera y de rodilla. Rivaroxabán también está autorizado para la prevención de episodios aterotrombóticos tras un síndrome coronario agudo.