El apéndice vermiforme: Caracterización con pruebas de imagen del mucocele apendicular.

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1 El apéndice vermiforme: Caracterización con pruebas de imagen del mucocele apendicular. Poster no.: S-0914 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Hernandez Munoz, D. Soliva Martínez, T. Martínez Fernández, M. E. Blanco López, M. Á. Pérez Gil, J. Razquin Murillo; Cuenca/ ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-0914 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente El objetivo de este trabajo es revisar los hallazgos radiológicos con diferentes pruebas de imagen del mucocele apendicular y de sus complicaciones. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El apéndice vermiforme es una estructura tubular que se origina en el ciego, a unos 2 cm caudal a la válvula ileocecal, convergiendo en su base las tenias colónicas. Se ha considerado de forma tradicional como un órgano vestigial sin clara función, hoy en día hay quien considera que el apéndice puede tener una función dentro del sistema inmunitario. El apéndice consta de varias capas en su pared, que de más externa a más interna son: Serosa. Capa muscular. Submucosa. Mucosa. Ecográficamente el apéndice es una estructura tubular, aperistáltica, que se origina en el ciego, finaliza en fondo de saco, compresible, con diferenciación de sus capas (de más a externa a más interna se ven hiperecogénica, hipoecoica, hiperecogénica), con un diámetro inferior a 0, 6 cm y cuya pared tiene un grosor menor a 0,3 cm. ENTIDADES QUE PUEDEN AFECTAR AL APÉNDICE. Son varias las patologías que pueden afectar al apéndice, pero con diferencia, la más frecuente es la apendicitis aguda, siendo una de las causas más frecuentes de dolor abdominal y abdomen agudo en urgencias. La inflamación del apéndice parece ser consecuencia de una obstrucción de su luz de diferentes causas (fecalito, tumor, parásitos ), lo que origina un aumento de la presión intraluminal y acúmulo de secreciones. Esto genera una alteración en su vascularización, Página 2 de 32

3 que lleva a una isquemia de su pared, invasión bacteriana, y si continúa el proceso, a necrosis de la pared con extensión fuera del apéndice de la infección. Clínicamente se caracteriza por nauseas, vómitos, dolor periumbilical con posterior focalización en fosa iliaca derecha y fiebre. Analíticamente se puede observa leucocitosis con neutrofilia. Hasta un % de los casos pueden tener una manifestación atípica, por lo que las pruebas de imagen, sobre todo ecografía y TC, juegan un papel importante en su diagnóstico. El apéndice puede inflamarse también por vecindad, en procesos que afecten a órganos o estructuras adyacentes (como en una enfermedad de Crohn con afectación del ileon terminal y ciego o en el seno de una enfermedad inflamatoria pélvica), siendo en pruebas de imagen los signos similares a los de una apendicitis aguda asociados a los cambios inflamatorios de los órganos vecinos. Además el apéndice se puede afectar por diferentes tipos de tumores, benignos y malignos, identificándose únicamente en el 0,5-1 % de las apendicectomías. Entre los tumores que podemos encontrar tenemos: Tumor carcinoide: Es el más frecuente, pero suele tener menos manifestaciones clínicas que los tumores epiteliales. Es raro que se manifieste en forma de mucocele (ya que suele afectar a la punta del apéndice) o como síndrome carcinoide, diagnosticándose generalmente tras una apendicectomía por sospecha de apendicitis aguda. Tumores epiteliales: Son los siguientes en frecuencia. Se dividen en no mucinosos y mucinosos, perteneciendo a éste último grupo el adenoma mucinoso o cistoadenoma mucinoso, y la variante maligna, adenocarcinoma mucinoso o cistoadenocarcinoma mucinoso, siendo responsables de la mayoría de los mucoceles apendiculares. Otros: A mayor distancia se encuentran el linfoma apendicular, los tumores mesenquimales y otros tumores neuroendocrinos como el paranglioma, éstos últimos más raros. El mucocele apendicular no es una patología en sí, es una forma de presentación de varias entidades. MUCOCELE APENDICULAR: Definición: Página 3 de 32

4 El mucocele apendicular es una rara entidad que corresponde a un término descriptivo macroscópico, que se refiere al apéndice dilatado, de forma difusa o focal, con acúmulo de moco en su luz. En sí mismo no corresponde a un diagnóstico patológico, ya que existen varias causas que lo pueden originar. Anatomía patológica: Tradicionalmente se han descrito cuatro causas de mucocele apendicular. En el estudio microscópico los hallazgos que podemos encontrar son: Quiste de retención: Presenta un epitelio plano, de aspecto atrófico tapizando la luz del apéndice (Fig. 1 on page 12). Hiperplasia mucosa: Proliferación mucosa sin atipias. Aproximadamente corresponde del 5-25 % de los casos. Cistoadenoma mucinoso o neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado: Epitelio con patrón velloso papilar o plano productor de mucina, no invasivo, sin o con escasas atipias. Aproximadamente del % de los casos. Cistoadenocarcinoma mucinoso o neoplasia mucinosa apendicular de alto grado: Se aprecian atipias celulares e invasión de su pared más allá de la muscular de la mucosa. Aproximadamente corresponden del 11 al 20 % de los casos (Fig. 2 on page 12). Epidemiología: Su incidencia es baja, siendo un hallazgo incidental en aproximadamente el 0,2-0,3 % de las apendicectomías. Se ha considerado más frecuente en la mujer que en el hombre en una proporción variable, generalmente de aproximadamente 4:1, aunque hay autores que consideran que la incidencia es bastante similar, incluso discretamente mayor en varones. La edad de diagnóstico suele estar por encima de los 55 años, generalmente pacientes de mediana edad o ancianos. Manifestaciones clínicas: Página 4 de 32

5 La presentación puede variar desde el hallazgo incidental en paciente asintomático estudiado por otra causa, que constituyen el % de los casos, hasta el paciente con abdomen agudo. Entre los signos y síntomas que podemos encontrar están: Dolor tipo cólico en fosa iliaca derecha. Masa abdominal en fosa iliaca derecha dolorosa o no dolorosa. Sangrado digestivo. Obstrucción ureteral derecha. Otras: Clínica secundaria a complicaciones como sobreinfección simulando una apendicitis aguda, a invaginación o a un pseudomixoma peritoneal con aumento del perímetro abdominal. Semiología en pruebas de imagen: De los diferentes estudios que se disponen en Radiología hay pruebas que sólo permiten un diagnóstico de sospecha, como la placa simple de abdomen o el enema opaco. Hay otras que permiten no sólo el diagnóstico de esta entidad, sino que también de sus posibles complicaciones, además de una valoración del resto de la cavidad peritoneal. Éstas son la ecografía, la resonancia magnética y sobre todo, prueba de elección, la TC. En radilogía simple los signos que pueden hacerlo sospechar son un aumento de la densidad en fosa iliaca derecha que puede ejercer cierto efecto de masa sobre las asas intestinales adyacentes, y calcificaciones curvilíneas en la zona de la lesión (se ven en menos del 50 % de los casos). (Fig. 3 on page 13) En el enema opaco, se aprecia en la cara caudal y medial del ciego, un defecto de repleción con efecto de masa extrínseco o submucoso, de borde liso, con ausencia de relleno con contraste de la luz del apéndice. En ecografía se observa una estructura compatible con el apéndice con aumento de su diámetro y aspecto patológico. Las características que puede presentar son: FORMA: Generalmente es de forma alargada y aspecto tubular (se describe a veces en "pata de pollo "), aunque también puede adquirir una morfología más redondeada.(fig. 4 on page 14). Página 5 de 32

6 TAMAÑO: Mayor de 0, 6 cm de diámetro, aunque es variable. Se debería sospechar cuando el apéndice excede el centímetro y medio de diámetro. Generalmente cuando se trata de un proceso benigno, como el quiste de retención, es raro que supere los 2 cm. Cuando los supera, hay que sospechar una probable neoplasia subyacente, siendo mayor el riesgo de rotura cuanto más grandes son. PARED: Suele ser fina. Se describe una capa externa, fina, hipoecoica, que corresponde a la pared intestinal, y un fino anillo interno ecogénico. Se pueden ver imágenes hiperecogénicas, curvilíneas o puntiformes, correspondientes a calcificaciones. Otro hallazgo, aunque extraño, serían proyecciones polipoideas hacia su luz.(fig. 4 on page 14, Fig. 5 on page 15). ECOGENICIDAD: Variable dependiendo de la proporción entre el moco y el agua. Puede ir desde una estructura anecoica, a hipoecoica con ecos de baja intensidad, no móviles, generalmente en la parte declive (permite diferenciarlos de burbujas de gas), a una estructura con contenido ecogénico o en forma de capas de cebolla. (Fig. 6 on page 16). FENÓMENOS POSTERIORES: El moco puede atenuar el haz de ultrasonidos, por lo que el refuerzo acústico posterior es variable, pudiendo aparecer en mayor o menor medida.(fig. 5 on page 15). OTROS HALLAZGOS: En el estudio Doppler no se detecta señal intralesional. Se puede acompañar o no de pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal regional, lo que no tiene por qué traducirse en un pseudomixoma peritoneal localizado. Puede presentarse en forma de sus complicaciones, hallazgos que se tratan en otro apartado. (Fig. 7 on page 17). En la TC los hallazgos pueden ser: FORMA: Estructura tubular o redondeada de aspecto quístico, en la teórica localización del apéndice.(fig. 8 on page 18). PARED: Se pueden ver zonas hiperdensas, curvilíneas o puntiformes, correspondientes a calcificaciones. Puede haber áreas nodulares de realce parietal, en cuyo caso hay que sospechar un posible cistoadenocarcinoma, hallazgo que hay que señalar en el informe radiológico para un adecuado manejo quirúrgico.( Fig. 9 on page 19, Fig. 10 on page 20,Fig. 11 on page 21). REALCE: No suele haber realce significativo de la pared, si aparece o se aprecia una zona nodular, sospechar una zona de cistoadenocarcinoma. Página 6 de 32

7 CONTENIDO: Suele ser hipodenso, con valores de atenuación que varían entre la densidad agua y la de partes blandas, dependiendo del contenido en moco, agua, proteínas OTROS HALLAZGOS: Manifestaciones de sus complicaciones que se tratan en otro apartado. En RM se puede ver como una lesión de aspecto quístico de señal intermedia o hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 (dependerá de la cantidad de agua y proteínas) e hiperintensa en secuencias potenciadas en T2 presentando en éstas últimas un anillo hipointenso en su pared. En esta prueba se valoran peor las calcificaciones murales, pero se logra una mejor valoración del aparato ginecológico femenino, sobre todo de los ovarios, importante en este tipo de entidades (a veces pueden asociarse los mucoceles apendiculares con tumores mucinosos ováricos). Diagnóstico diferencial: Las entidades con las que se debe hacer diagnóstico diferencial son: Apendicitis aguda. Ecográficamente se caracteriza por un apéndice mayor de 0,6 cm de diámetro, con contenido en su interior, no compresible, que puede presentar flujo en su pared en el estudio Doppler. Además se puede acompañar de otros hallazgos: signo de McBurney ecográfico positivo, alteración de la ecogenicidad de la grasa adyacente, líquido libre intraperitoneal y pequeñas adenopatías locorregionales. Cuando progresa, a veces es imposible identificar el apéndice y lo que se encuentra es un flemón o un absceso en fosa iliaca derecha, en forma de colección heterogénea.( Fig. 12 on page 22, Fig. 13 on page 23). En la TC se observa el apéndice aumentado de diámetro, con realce de su pared en estadíos iniciales, pudiéndose asociar a estriación y aumento de la atenuación de la grasa, así como líquido y adenopatías regionales. Si evoluciona, puede llevar a formación de flemones, abscesos, con o sin apéndice reconocible, y a signos de peritonitis con presencia de líquido intraperitoneal y realce del peritoneo. Quiste de duplicación intestinal: Lesión quística que suele presentarse en pacientes jóvenes. Es infrecuente que presenten calcificaciones murales. Su pared tiene aspecto de ser doble, con una capa interna ecogénica en relación con la mucosa, y un halo hipoecoico en relación con la capa muscular. Página 7 de 32

8 Quiste mesentérico: Lesión quística generalmente multilocular raramente con calcificaciones murales. Quiste anexial: Importante papel de la ecografía transvaginal para determinar dependencia de la lesión. La pared suele ser fina y ecogénica, y no se observan los ecos de mucina ni septos. (Fig. 14 on page 24). Hidrosalpinx: Imagen tubular, serpiginosa en fosa iliaca derecha, de aspecto quístico, con o sin contenido en su interior (generalmente cuando se asocia a infección). Imprescindible determinar su dependencia del útero para el diagnóstico. Ecográficamente corresponde a una dilatación de la trompa de Falopio, que puede presentar contenido y aumento de la vascularización de su pared cuando se complica con infección.(fig. 15 on page 24). En la TC se ve como una estructura tubular en la región anexial, en relación con el cuerno uterino con o sin realce de su pared con contraste intravenoso (generalmente cuando está sobreinfectado). (Fig. 16 on page 25). Linfocele: Suelen ser lesiones quísticas de diferente tamaño generalmente con septos en su interior. Linfoma apendicular:el tubo digestivo es el sitio en el que más frecuentemente se asientan los linfomas no Hodking extranodales, aún así, el linfoma del apéndice es una rara entidad, y aún más raro, que se asocie a u mucocele. Clínicamente suele manifestarse en forma de apendicitis aguda. Ecográficamente puede simular al mucocele al presentarse como el apéndice aumentado de tamaño, con forma de salchicha, pero con el aspecto vermiforme preservado, y gran engrosamiento hipoecoico de su pared. En TC el apéndice se ve aumentado de tamaño, podría incluso asociarse a dilataciones aneurismáticas, pero con atenuación de partes blandas. Otros: Absceso, hematoma. Complicaciones del mucocele apendicular: Como complicaciones podemos encontrar: la sobreinfección, la invaginación y el pseudomixoma peritoneal. La sobreinfección puede manifestarse como una apendicitis aguda y descubrirse en la cirugía un mucocele sobreinfectado. Hay que sospecharlo cuando además de Página 8 de 32

9 una analítica y clínica que indiquen infección, en pruebas de imagen se encuentra un mucocele del apéndice con líquido libre intraperitoneal y cambios inflamatorios (aumento de la ecogenicidad o de la atenuación) de la grasa periapendicular. La presencia de burbujas de gas es un dato que lo apoya de manera importante.(fig. 3 on page 13, Fig. 17 on page 26) La invaginación es una rara complicación del mucocele apendicular (incidencia de aproximadamente el 0,01 %) que puede manifestarse como dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, obstrucción y sangrado digestivo. En pruebas de imagen se puede ver: Ecográficamente una imagen en "cup-and-ball" en la que la lesión hipoecoica compatible con un mucocele del apéndice se introduce hacia la luz del asa intestinal (colon) arrastrando con el ella el meso y la grasa mesentérica, que se observa hiperecogénica. En TC se identifica un defecto de repleción en el colon derecho secundaria a una lesión de aspecto quístico dependiente del apéndice. El pseudomixoma peritoneal significa "falso tumor peritoneal". Es una complicación que puede aparecer hasta el 6 % de los mucoceles apendiculares, sobre todo en los tumorales, principalmente, en los cistoadenocarcinomas mucinosos. Es una rara entidad que corresponde según algunos autores a un síndrome y a un término descriptivo más que a una patología en sí mismo. Se caracteriza por acúmulo de mucina o material gelatinoso en la cavidad peritoneal. Las causas más frecuentes suelen ser los mucoceles apendiculares o los tumores de ovario, aunque también se puede asociar a otras neoplasias, como tumores de colon o gástricos. Cuando nos encontramos ante un pseudomixoma peritoneal es importante un análisis exhaustivo del mismo, para determinar si hay solamente moco o por el contrario también hay células epiteliales, lo que puede modificar la actitud y el pronóstico del mismo. Histológicamente se han descrito dos entidades en las que se puede producir afectación peritoneal con producción de mucina: Adenomucinosis peritoneal diseminada. Se observan células epiteliales sin atipias y con escasas mitosis flotando en el moco contenido en la cavidad peritoneal o depositadas en zonas declives, dando lugar a implantes mucinosos no invasivos. Página 9 de 32

10 Carcinomatosis peritoneal mucinosa. Suele darse en tumores de alto grado y da lugar a implantes invasivos, que hace que la exéresis sea prácticamente imposible. La diferencia entre estas dos entidades se traduce además en un pronóstico distinto, de manera que en la adenomucinosis peritoneal diseminada puede haber una supervivencia a los 5 años del 50 %, y en la carcinomatosis peritoneal mucinosa la supervivencia puede llegar a ser del 10 % aproximadamente a los cinco años. En el pseudomixoma peritoneal es de obligada valoración el apéndice y los ovarios en las pruebas de imagen, ya que se han observado mucoceles apendiculares y tumores de ovario sincrónicos o metacrónicos en el mismo paciente. El pseudomixoma peritoneal puede ser focal o difuso. Clínicamente lo más llamativo es el aumento del perímetro abdominal de forma insidiosa (con una supervivencia a los 5 años del 65 %). Radiológicamente se puede caracterizar con: Radiología simple: Los hallazgos son similares a los de la ascitis: medialización de las asas intestinales, borramiento de los planos grasos en las gotieras paracólicas, de la grasa properitoneal, de la línea del psoas y aumento de la densidad abdominal. Ecografía: El líquido peritoneal puede ser anecoico o hipoecoico con ecos (no móviles, lo que ayuda a diferenciarlos de una ascitis con contenido) y septos en su interior, pudiendo a veces aparecer un festoneado de la superficie hepática y del bazo, que puede ayudar a diferenciarlo de una ascitis simple.(fig. 18 on page 27). TC: Es estudio de elección, tanto del mucocele como de sus complicaciones. En el pseudomixoma peritoneal las asas intestinales están medializadas como en otros tipos de ascitis, y el contenido de la cavidad peritoneal puede tener una densidad similar a la del agua o discretamente mayor. Puede presentar finos septos así como implantes con o sin calcificaciones curvilíneas o puntiformes (generalmente calcifican tras el tratamiento, aunque a veces pueden verse antes). Es típico observar en la superficie hepática, esplénica y de las asas intestinales un festoneado por los implantes hipodensos. Es el llamado "scalloping". El omento puede presentar a veces aumento de su densidad (puede ser por fibrosis y no por infiltración del mismo). A diferencia de la carcinomatosis peritoneal, no se ven metástasis hepáticas, adenopatías ni afectación torácica.(fig. 19 on page 28, Fig. 20 on page 29). Página 10 de 32

11 Aproximación al tratamiento: Una vez diagnosticado y valorados el resto de órganos y cavidad peritoneal hay que determinar qué tratamiento es el más adecuado en cada caso. En general los mucoceles apendiculares se resecan, ya que aunque no se ha demostrado, podría darse una transformación de una lesión beningna en maligna, o se podría romper el mucocele. Además, a pesar de no haber claros signos radiológicos que puedan hacer sospechar un tumor subyacente, no se puede excluir aunque no estén presentes. Estos signos serían: Mucocele de gran tamaño. Realces murales en la TC de abdomen con contraste intravenoso. Pseudomixoma peritoneal. El tratamiento quirúrgico y la actitud a seguir en cada caso dependerá de los hallazgos de la lesión y de su histología. La apendicectomía simple suele ser de elección cuando se trata de una lesión pequeña (menor probabilidad de malignidad) y la base del apéndice está libre. A veces cuando la lesión afecta a la base, puede hacerse una pequeña cequectomía. La hemicolectomía derecha suele ser el tratamiento de elección cuando se asocia patología maligna del apéndice, o se precisa quitar el tumor de forma completa, o bien se han encontrado adenopatías patológicas en la cirugía previa. Es muy importante que durante la cirugía el apéndice se maneje con cuidado, intentando evitar su rotura, ya que podría suponer una diseminación a la cavidad peritoneal, lo que puede empeorar su pronóstico. La presencia de una pequeña cantidad de líquido periapendicular no significa necesariamente la presencia de un pseudomixoma peritoneal, y de igual manera, la presencia de un pequeño pseudomixoma peritoneal focal localizado no tiene por qué tener peor pronóstico. Los tratamientos que se pueden llevar a cabo en un pseudomixoma difuso son resección peritoneal o peritonectomía que parece más favorable que realizar una cirugía citorreductora o "debulking" (que según el centro y los casos se pueden acompañar Página 11 de 32

12 de apendicectomía, omentectomía y ooforectomía bilateral). Se puede realizar además quimioterapia intracavitaria hipertérmica asociada a la cirugía citorreductora. También se puede realizar quimioterapia sistémica, que parece preferirse en pacientes con importante afectación peritoneal y tumor de alto grado. Images for this section: Fig. 1: Corte transversal de mucocele apendicular teñido con hematoxilina-eosina (aumento 1.25x). En el estudio se identificó un quiste de retención. Obsérvese en la ampliación de la derecha, el moco rellenando la luz del apéndice (flecha negra) y el epitelio aplanado y atrófico (flecha blanca). (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca). Página 12 de 32

13 Fig. 2: Corte de carcinoma mucinoso de apéndice teñido con hematoxilina-eosina (aumento 1.25X). En la imagen A se observa ampliada la mucosa de la lesión de aspecto no atrófico a diferencia del quiste de retención(flecha roja) y cómo las células neoplásicas invaden la pared apendicular con pérdida de su diferenciación. En la imagen B se observa ampliada una pared invadida por células tumorales y lagos de mucina en el interior de la misma (flecha negra).(servicio de Anatomía Patológica, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca). Página 13 de 32

14 Fig. 3: Radiografía simple de abdomen. Obsérvese un aumento de densidad en fosa iliaca derecha (flecha roja) e imagen aérea superpuesta a la misma de distribución anormal con respecto al resto de aire intestinal, en paciente en el que posteriormente se demostró un mucocele apendicular infectado. Página 14 de 32

15 Fig. 4: Lesión de morfología alargada que finaliza en fondo de saco localizada en fosa iliaca derecha, que presenta contenido ecogénico y refuerzo acústico posterior sugerente de mucocele apendicular. Obsérvese algún pequeño foco ecogénico en su pared que podría corresponder a pequeñas calcificaciones. Página 15 de 32

16 Fig. 5: Mucocele apendicular con contenido ecogénico e hipoecoico, y refuerzo acústico posterior. Obsérvese un fino anillo hiperecogénico interno(flecha blanca) con perifería hipoecoica (flecha roja) en la pared de dicha lesión, correspondiente a la pared intestinal. Página 16 de 32

17 Fig. 6: Obsérvese varios ejemplos de mucoceles apendiculares con diferentes tipos de contenido: hipoecoico (A), ecogénico (B) y en "capas de cebolla" (C). Página 17 de 32

18 Fig. 7: Valoración de una lesión compatible con mucocele del apéndice con estudio Doppler color en la que no se detecta flujo intralesional. Página 18 de 32

19 Fig. 8: Ejemplos de mucoceles apendiculares vistos con TC en cortes axiales (imágenes A y B), así como en reconstrucciones coronal (imagen C) y sagital (imagen D). Se identifican como lesiones hipodensas, bien definidas, tubulares o con morfología en "pata de pollo" (C) que improntan sobre la luz del ciego (imágenes A y C,flechas blancas). Página 19 de 32

20 Fig. 9: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico con contraste. Pequeña calcificación mural de localización superointerna en un mucocele apendicular. Página 20 de 32

21 Fig. 10: Corte axial de TC de abdomen con contraste en paciente diagnosticado de mucocele apendicular. Obsérvese de localización retrocecal, una calcificación curvilínea en la punta del apéndice. Página 21 de 32

22 Fig. 11: Reconstrucción coronal de TC de abdomen y pelvis con contraste. Obsérvese una pequeña calcificación puntiforme en la pared inferior de una lesión de aspecto quístico en fosa iliaca derecha, en la que es difícil precisar los límites. Dicha lesión correspondió finalmente a un cistoadenocarcinoma de apéndice que se había perforado. Página 22 de 32

23 Fig. 12: Estudio ecográfico de fosa iliaca derecha con transductor lineal. Se identitifcó una estructura compatible con el apéndice aumentado de diámetro, con alteración de la ecogenicidad de la grasa, pequeña cantidad de líquido libre y flujo en el estudio Doppler Power en su pared. Estos hallazgos fueron compatibles con apendicitis aguda. Fig. 13: Estudio ecográfico de fosa iliaca derecha. Obsérvese una lesión compatible con el apéndice aumentado de diámetro, con contenido hipoecoico, simulando un mucocele, pérdida de diferenciación en capas y un fecalito en su luz (imagen derecha). Hallazgos compatibles con apendicitis aguda. Página 23 de 32

24 Fig. 14: Ecografía abdominal. Lesión quística en hipogastrio, de pardes finas, lisas, sugerente de quiste anexial. Página 24 de 32

25 Fig. 15: Ecografía abdominal con estudio Doppler color donde se observa una lesión tubular, quística en relación con el útero en la que no se detecta flujo compatible con hidrosalpinx. Página 25 de 32

26 Fig. 16: Imagen axial de TC de abdomen con contraste oral e intravenoso. Obsérvese una lesión hipodensa adyacente al margen lateral derecho del útero en relación con hidrosalpinx. Página 26 de 32

27 Fig. 17: Mucocele apendicular infectado. Imagen A: Ecografía abdominal en la que se identifica en fosa iliaca derecha una lesión tubular, de ecogenicidad heterogénea, con focos hiperecogénicos en su interior (flecha blanca)sugerentes de gas. Imagen B: Corte axial de TC de abdomen donde se confirma el mucocele del apéndice con gas en su luz. Imagen C: Reconstrucción coronal de TC de abdomen donde se puede apreciar el mucocele apendicular con gas en su interior y alteración de la atenuación de la grasa adyacente que sugiere cambios inflamatorios (imagen ampliada, flecha negra). Página 27 de 32

28 Fig. 18: Ecografía abdominal donde se aprecia contenido de ecogenidad heterogénea y septos sugerente de pseudomixoma peritoneal. Página 28 de 32

29 Fig. 19: Cortes axiales de TC de abdomen en paciente con pseudomixoma peritoneal. Imagen A: Se observa medialización de las asas intestinales (flechas blancas) y "scalloping" de la superficie esplénica (flecha negra). Imagen B: "Scalloping" de la superficie hepática (flecha negra). Página 29 de 32

30 Fig. 20: Corte axial de TC de abdomen. Obsérvese la pérdida del borde liso de la superficie hepática, que se aprecia con aspecto festoneado ("scalloping" hepático) en paciente con pseudomixoma peritoneal. Página 30 de 32

31 Conclusiones El mucocele apendicular es una entidad con baja incidencia y causa poco frecuente de dolor abdominal agudo, pero con la que hay que estar familiarizado para realizar un adecuado diagnóstico y posterior manejo. BIBLIOGRAFÍA: Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Diagnóstico por ecografía. 2ª edición. Ed. Marban Siegel MJ. Ecografía pediátrica. Ed. Marban Lee JKT, Sagel SS et al. Body TC con correlación RM. 4ª edición. Ed. Marban Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, Kende AI, Maj. Primary neoplasm of the appendix: Radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics. 2003; 23: Silva AC, Beaty SD, Hara AK, Fletcher JG, Fidler JL, Menias CO, Johnson D. Spectrum of normal and abnormal CT apperances of the ileocecal valve and cecum with endoscopic and surgical correlation. RadioGraphics. 2007;27: Madwed D, Mindelzun R, Jeffrey RB Jr. Mucocele of the appendix: Imaging findings. AJR. 1992; 159: Dachman AH, Lichtenstein JE, Friedman AC. Mucocele of the appendix and pseudomyxoma peritonei. AJR. 1985; 144: Kim SH, Lim Hk, Lee WJ, Lim JH, Byun JY. Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT findings. Abdom Imaging. 1998;23: Sasaki K, Ishida H, Komatsuda T, Suzuki T, Konno K, Ohtaka M et al. Appendiceal mucocele: sonographic findings. Abdom Imaging. 2003;28: Macek D, Jafri SZH, Madrazo BL. Ultrasound Case of the Day. RadioGraphics. 1992;12: Persaud T, Buckley O, Geoghegan T, Mc Court M, Swan N, Torreggiani W. Giant mucinous cystadenoma of the appendix presenting with contralateral ilio-femoral deep venous thrombosis. Eur. Radiol. 2005;15: Persaud T, Swan N, Torreggiani WC. Giant mucinous cystadenoma of the appendix. RadioGaphics. 2007;27: Coulier B, Pestieau S, Hamels J, Lefebvre Y. US and CT diagnosis of complete cecocolic intussusception caused by an appendiceal mucocele. Eur.Radiol. 2002;12: Página 31 de 32

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